高尔鑫应用“朱涛如新制龙牡汤”治疗疑难病三则

李茜 董昌武 王奇林 宋敏

朱涛如(1900—1974),安徽省芜湖市名老中医,著有《朱涛如临床治验》,在临证中注重守正创新,创制新制龙牡汤、新制茯苓皮汤、新制白扁豆汤、新制百日咳饮等诸多验方[1]。高尔鑫(1939—2020),师从朱涛如先生,北京中医药大学博士生导师,安徽中医药大学教授,著有《我的中医之路》《医学新悟》《高尔鑫临证疑难医案精粹》等。

朱涛如新制龙牡汤具有益阴潜阳和健脾和营等功效,适用于头晕目眩,脉来弦数而大,证属肾水不足,水不涵木,肝阳上逆者[2]。其方药组成:生牡蛎20 g、花龙骨20 g、大熟地15 g、阿胶10 g、酥龟板15 g、杭白芍10 g、酸枣仁10 g、朱茯神10 g、大麦冬10 g、粉丹皮10 g、炙甘草6 g。常根据辨证,若脾虚加北黄芪10 g、白扁豆20 g、淮山药15 g、莲子肉10 g等。方中以龙骨、牡蛎为君药,长于收敛固涩、潜阳熄风,潜浮阳以涩阴精;配熟地、龟板、阿胶以育阴潜阳;白芍、酸枣仁、丹皮滋阴柔肝和营;合黄芪、山药、白扁豆、莲子肉益气健脾;以炙甘草调和诸药。

1 验案三则

1.1妇女围绝经期心律失常案

患者,女,49岁,以“心慌胸闷气短”为主诉就诊。患者平素精神欠佳,情绪不稳,多虑焦躁,面烘热而自汗出。月经数月一行,潮期迁延数十日,抑或崩漏淋漓不止,三五日间量大如涌,夹黑色瘀块。神疲乏力,动则作喘,大汗淋漓呈欲厥状。心电图指示阵发性心动过速、频发性房性早搏、室性早搏可达18次/分,心率达192次/分,二联律和三联律频现。舌质暗淡,苔薄腻,脉结代疾。西医诊断:围绝经期心脏功能性改变、更年期综合征。经激素代替和对症治疗无效后转至中医治疗。中医诊断:心悸;脏燥。辨证:营卫不和,气虚血少,心络失养,肝郁气滞。治法:调和营卫,养血活血,宁心安神,疏肝解郁。方药以朱涛如新制龙牡汤、甘麦大枣汤、炙甘草汤、柴胡疏肝散、四物汤化裁治之,处方:龙骨15 g、牡蛎30 g、酸枣仁12 g、熟地黄12 g、茯神30 g、阿胶冲服12 g、生地黄12 g、炙甘草10 g、麦冬30 g、大枣15 g、淮小麦30 g、当归15 g、生白芍15 g、赤芍10 g、川芎12 g、柴胡12 g、磁石30 g、郁金15 g、玫瑰花15 g、合欢皮15 g、合欢花15 g、沉香3 g、乌药18 g、远志12 g,7剂,水煎服,日一剂。首服一剂后,患者便感神情稍稳,烘热汗出渐轻,心悸稍退,眠睡安稳。服用7剂后,诸症俱退,仅在偶遇烦心事时短暂出现结代脉,平日不再有惊悸怔忡。心电图不再提示缺血样改变。为巩固疗效,嘱续服60余剂后,患者起居已恢复如常。

按 本案患者被诊断为围绝经期心脏功能性改变、更年期综合征。围绝经期女性雌激素水平紊乱和卵巢功能衰退所导致的植物神经功能紊乱是女性围绝经期快速性心律失常的原因之一[3]。目前针对围绝经期快速性心律失常,西医常采用美托洛尔等药物控制心率,并使用激素代替治疗,但疗效尚不理想。本病患者处于更年期,女子七七,冲任虚衰,天癸竭,气血虚少。营卫不调,表虚卫羸,真阳浮于体表,故出现烘热潮热汗出等症;津血本同源,汗出又加剧津血少,肝失濡养而肝魂不藏,上扰心神则虚烦不安,神魂不宁,故焦躁不安;心之营血亏虚,心络失养,故出现代脉、促脉、疾脉、心悸怔忡等表现。辨治要点:七七之时,气虚血少,营卫不和是造成多种系统症状的根本原因。治疗更年期的肝郁气滞而产生的化燥、化风、化火等诸症,常有疏肝解郁药和行气理气药的加入,而滋阴药容易被忽视,因气药辛香走窜恐更易伤阴,若一味只强调疏肝解郁,恐进一步伤阴,营阴亏虚是更年期心悸怔忡的主因,故使用朱制龙牡汤更强调滋阴,是标本兼治的考虑。以黄精、党参、三七为主的稳心颗粒,以其益气养阴、活血化瘀的功效,常报道用于治疗妇女围绝经期心血管疾病而取效[4];周亚男等[5]以“阴虚血瘀热毒”论治围绝经期心血管疾病,提出治应滋阴活血解毒,与高尔鑫强调相一致,气虚血少是气滞血瘀的前因,肝郁气滞常是其后果,应重视营阴亏虚是致病之本。

1.2难治性重度失眠案

患者,女,64岁。以“反复发作性失眠,近月余彻夜不眠”为主诉就诊。平素常有失眠,头痛眩晕,不思饮食,精神恍惚。因反复失眠,在当地医院使用地西泮镇静治疗数年,近年加重彻夜难眠,转至北京数家医院,经镇静及抗抑郁、抗焦虑,以致于精神状况昏然不能自理,遂转至中医治疗,前期使用健脾养血,宁心安神等诸方无效,转至高尔鑫处治疗。患者育有11个子女,形神消瘦,神疲乏力,焦躁不安,面容憔悴,神情恍惚,脉虚数而无力,舌瘦质红苔少,舌下络脉充盈不足,呈细瘦状。西医诊断:重度失眠。中医诊断:不寐。辨证为心肝血虚,肝肾不足,致水火不济,营卫不和。治法:清心肝之虚火,滋阴填精以调和营卫,佐以镇静安神之重剂。方药以朱涛如新制龙牡汤、甘麦大枣汤、天王补心丹、六味地黄丸、磁朱丸加减化裁以治之,处方:龙骨18 g、牡蛎30 g、生地黄15 g、生白芍15 g、阿胶12 g、龟板12 g、熟地黄15 g、炒酸枣仁18 g、朱茯神30 g、苦参30 g、远志12 g、珍珠母30 g、磁石30 g、五味子10 g、合欢花15 g、丹参30 g、地龙18 g、徐长卿15 g、琥珀粉吞服2 g,煎两次混合后取500 mL,嘱在入睡前1小时服一次,在次日10点服第2次,共7剂。患者首次服药当天便酣然入睡,次日8时方醒,快然表示通体舒畅。嘱继服完7剂。为巩固疗效,考虑便捷度,改用天王补心丹每日2次,每次10 g,继服一月余,随访未复发。

按 近年流行病学调查显示,镇静催眠类药物存在着剂量较大,多种联合使用等乱象[6];难治性失眠常伴随镇静安眠类药物的滥用,且因镇静安眠类药物存在依赖性,长期服用致使患者精神昏昏然甚至不能自理,严重影响生活质量。本病病案特点:患者生育11个子女,中年时劳顿磋磨,而今年岁渐长,气血耗伤,肾精不充,女子更以肝为先天,肝肾同源,肝血不充致肝魂不稳,虚火妄动,上扰心神,心阳浮越,故有动辄汗出心烦心悸等一系列症状。

本病辨治要点:前医治疗不寐时,常常倚重调和心脾,佐以宁心安神,却收效不佳。本案辨证之重在平心肝之虚火,滋肝肾之阴,调和营卫,辅以镇静安神之重剂,使阴阳交泰则安眠。中医治疗不寐常以“阳不入阴,营卫失和,脏腑失衡”为总体病机[7],有数据挖掘分析现代名家治疗中老年不寐的证型以肝肾阴虚、心肾不交、心脾两虚为主[8],与高尔鑫强调相印证,在治疗不寐顽症,尤其是老年人的难治性失眠,除调心脾之法外,不可忽视肝肾不足,水火不济,营卫不和的病理特征。

1.3眼睑瞤动之小儿多动症案

患儿,男,4岁,以“醒时不间断眼睑瞤动一年余”为主诉就诊。经脑电图、血钙镁锌等辅助检查,西医诊断:小儿多动症。血锌低,经补充钙、锌、维生素以及镇静安定剂等治疗效果不佳,转至中医治疗。患儿不时用手揉搓眼睛,身材矮小,体瘦,精神亢奋,颜面眼睑及肢体不停顿骚动,多有言语,不能集中注意力,坐立难安,无法入学幼儿园。脉疾而滑数,舌体瘦,舌质红而少苔,舌中舌根浊腻而干。中医诊断:儿童多动症。辨证为营阴未充,脉络失养,虚火妄动。治法:滋阴养络,安神定志,涤痰息风。取朱涛如新制龙牡汤、镇肝熄风汤、三甲复脉汤之方义加减化裁以治之,处方:龙骨8 g、牡蛎8 g、酸枣仁5 g、麦冬6 g、远志6 g、茯神8 g、龟板6 g、磁石8 g、黄连4 g、胆南星2 g、清半夏4 g、全蝎2 g、地龙8 g、僵蚕5 g、蝉蜕4 g、甘草4 g,共5剂,日一剂,浓煎两次,混合两次药汁取400 mL,早晚分服。患儿服药后眼睑瞤动和躁动不安等症状明显减退,坐立时间延长,脉象趋和,舌体现红润,嘱再服5剂。服药一周后,诸症皆退,无其它不适,且随访至患儿10岁时,未曾复发。

按 本病案患儿诊断为小儿多动症,即注意缺陷多动障碍,是儿童时期常见的神经发育障碍性疾病,主要表现为无法集中注意力,过度活动,躁动不安,甚至可能引导自伤和伤人行为[9]。目前对于该病治疗效果难明,易于复发,严重影响患儿成长发育。病案特点:患儿因喂养不当,身材矮小瘦弱,脾不健运则易生浊痰,又正值稚阴稚阳未充之时,营阴不足则易生风化火,致风痰阻络,神志不安,故表现为无法集中注意力,眼睑瞤动,肢体动作不断。中医治疗小儿多动症,注重滋养营阴,呵护稚阴稚阳。运用辨证论治推敲病因病机,应责之肝脾肾三脏,该病是风痰阻络化火而成,故择龙牡,磁石平镇稚阳;以龟板、酸枣仁、麦冬滋养营阴;以半夏、胆南星、地龙、僵蚕、蝉蜕祛风痰;以黄连、茯神、远志清心安神。如此痰清风熄,阴充而阳守,神安脉平。临床应用小儿黄龙颗粒进行随机双盲试验方式治疗小儿多动症取得良效[10]。此外还有使用静宁颗粒治疗气阴两虚型小儿多动症收效的临床报道,其治疗用意均与朱制龙牡汤相通,均以滋阴潜阳、安神定志为主要功效[11]。

2 与经典名方的异同

2.1与柴胡加龙骨牡蛎汤

与柴胡加龙骨牡蛎汤相比,朱制龙牡汤同样具有镇惊安神的功效,在情志类疾病中多有运用。二者最大的不同是有形之邪与无形之邪的区别,两方虽均报道可用于治疗小儿多动症[12],但不像柴胡加龙骨牡蛎汤是以痰热腑实所致的邪热扰心,朱制龙牡汤是阴虚火旺所致的虚火扰心,故不再以大黄泻热通腑,而是更偏于滋阴潜阳,平抑肝阳,通过补益心脾来达到宁心安神之效。朱制龙牡汤更适用于如因阴亏不敛所致的男性梦遗滑精,或是妇女阴精不足肝阳浮越的更年期综合征,阴虚肝阳上亢水不涵木所致情绪性高血压眩晕等阴虚型重情志因素的疾病。

2.2与枝加龙骨牡蛎汤

与桂枝加龙骨牡蛎汤相比,桂枝加龙牡汤和朱制龙牡汤均属于收敛固涩,镇静安神的方剂。但桂枝加龙牡汤更适用于阳气虚伴有精神亢奋的体弱人群,而朱制龙牡汤则更适用于阴虚阳亢所致的心神不宁。两方虽均报道可用于治疗围绝经期心律失常[13]、梦遗滑精、高血压不寐等病,若以阴阳来划分,二者最大不同是桂枝加龙牡汤偏于温阳,而新制龙牡汤偏于滋阴,可谓是同病异治,证不同则方不同。

3 体悟与小结

此三例疑难病案,均历经多次求医,或因前医对其病机有所忽视而错失良效。高尔鑫先生在应对不同疑难病案中重视审症求因,治病求本,针对不同病患经历,通过深入了解其基本情况,分析可能致病因素,并首先解决病患急切需求,充分体现中医治病以人为本位的特点。不论是小儿稚阴未充所致多动症、妇女更年血少所致心律失常、老年肝肾不足所致顽固性失眠,其核心治点均是以朱制龙牡汤存阴液以制虚火,在此基础上加以辨病对症治疗,便可收桴鼓之效。