赵子义基于“三焦辨证”论治脊髓损伤经验*

2023-03-17北京中医药大学东直门医院

河北中医药学报 2023年3期

北京中医药大学东直门医院

王小钢贺丰李日达△ 陈伯亚赵子义△△(北京 100010)

提要脊髓损伤是一种因多种创伤因素所致中枢神经系统损伤的疾病。赵子义结合多年临床经验，认为脊髓损伤为瘀血阻滞督脉，影响脏腑机能、营卫气血的正常运行。而三焦别使元气，俱揔五脏六腑营卫气血，临床治疗中要详察脊髓损伤病变全程，细审三焦合病并病。辨证方面要从脏腑定位定性的角度分辨疾病之轻重缓急，论治宜根据三焦病变位置决定选方用药层次，取得了良好疗效。这种独特的辨证思路拓展了临床治疗脊髓损伤的方法。

脊髓损伤是脊柱骨折脱位最严重的并发症，常由多种暴力原因导致脊髓或马尾神经发生不同程度损害，造成其受损平面以下的运动、感觉、反射及括约肌功能障碍，是导致患者截瘫的重要原因。赵子义主任医师是北京市名中医、中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会青年委员，从事中西医结合临床工作数十年，临床经验丰富，喜用“三焦辨证”论治脊髓损伤，获得了良好的临床疗效。笔者有幸师承赵子义主任医师，学有所获，现将赵师学术经验加以整理、总结如下。

1 对脊髓损伤病因病机的认识

脊髓损伤属中医“痿证”“体堕”等疾病范畴[1]。《中医传统康复治疗学》认为“脊髓损伤的病机属本虚标实，本虚为肝肾亏虚，标实是痰瘀阻络，其病位在督脉，督脉阻滞，累及肾、肺、肝、脾，病理性质主要是脉络瘀阻、阳气不足”[2]。临床证型多见肝肾亏虚型与痰瘀阻络型，病机属督脉受损，肾阳不足[3]。

脊髓损伤的病因不外乎内外2种。因于外者，或为外力撞击，或为高处跌仆，或为锐器所伤，导致经络血脉离断[4]。内伤起病者，多继发于脊髓损伤，由外力而致脊髓血脉破损，破损则血溢脉外、血不循经，离经之血化为瘀，最终导致督脉壅塞，血脉不通，日久则肢体废用，皮肉萎缩。赵师认为此病病因病机复杂，主要涉及肾脾心肺肝、胃膀胱大肠小肠等脏腑，督脉、足太阳膀胱经等经络；病理因素方面，以瘀血、寒痰湿等为主。赵师强调此病病机错杂，症状多样，迁延变化，缠绵难愈，而基于三焦辨证的论治体系或可契合脊髓损伤并发症的病因病机，客观阐释此病的自然进程。

2 脊髓损伤与三焦功能失调

赵师将脊髓损伤的病理变化看做是以督脉瘀血阻滞和脏腑气血生化、运行功能受损为主要病机的演变过程。因三焦为元气之别使，广纳诸脏腑机能，俱揔五脏六腑营卫气血，故可以以三焦辨证的视角统筹兼顾脊髓损伤全程的施治。由于疾病进展过程的不同和中西医底层思维逻辑架构的差异，因此并不可机械地将三焦辨证中的传变规律与脊髓损伤的动态变化过程直接联系起来，赵师认为治疗的关键是以中医理论为指导，结合现代医学对脊髓损伤机制、治疗等方面的成果，对复杂疾病构建一个行之有效的理论模型，三焦辨证分而论之。

2.1 脊髓损伤与上焦脊髓损伤患者常卧病在床，长期卧床可致气机不畅，肺气失于宣降，气逆于上可现咳喘痰嗽，发生坠积性肺炎。因营卫之气假心肺而输于体表，患者气失化生则推动无力，肺气虚损不能宣发营卫之气于体表以御邪，故体虚易感，常并发肺部感染。急性脊髓损伤患者早期常并发低钠血症，多伴有头晕嗜睡、认知功能减退等精神异常表现[5]，亦因气血不上荣于头面所致。另外部分脊髓损伤患者还兼见压疮，因肺主皮毛，心主血脉，心肺功能失常则营卫气血精微不能输布于肌表，加之患者长期卧床，活动受限，故常在骨隆突处容易形成压疮[6]。赵师认为上焦者心肺也，与大小肠相表里，脊髓损伤与心肺的关系主要涉及营卫之气和心神肺气异常所致的各种病证，症状虽然纷繁复杂，但总的病机可视为因清阳之气不升于心肺，而致营卫乏源、失荣于肌表，痰浊内生、侮心欺肺。病属正虚邪恋，本虚标实，治宜通调心肺、补虚泻实，方用补中益气汤合三子养亲汤加减。赵师强调临床上要妙用补中益气汤，东垣制此方原为消阴火扶元气，不能简单的将其列为补益脾胃之辈，其组方思想是通过从三焦升提命门之火达营卫，故此方内外兼顾，表里俱调，和畅三焦，正好切中脊髓损伤的病因病机。用药心法在于对正邪趋势的把握和气血表里的区分。关于补中益气汤，赵师曾讲只一味黄芪就蕴含补中益气汤制方妙意，因其性升扬可托邪外出，补气而促血新生。笔者日常跟诊发现赵师对黄芪的用量独具一格，对于痰阻气机、咳逆喘嗽等邪盛病患，常以6～15 g不等，因少用可扶正祛邪，多则敛邪闭肺；而日久病深，虚象显露者，则可重用至260 g，赵师云重用黄芪可补肺气、益皮毛，摄元气，间接亦可促进气、血、津液、精、神等人体基本物质的再生。补中益气汤贵在“补其中”，故重用黄芪为君药，人参、白术、炙甘草辅以健脾益气，为臣药。另外就是关于气分、血分用药的使用，脊髓损伤后督脉壅塞，血脉不通，损于心肺则脉道壅塞，气乱胸膺，清浊相干以致津液凝滞，故赵师看重当归、陈皮配伍三子养亲汤的使用。甘温之当归伍以苦温之陈皮，一则理气消滞，以助脾胃之生化，二则散心胸间滞气，助诸甘辛为用，但二药势单力薄，故加用三子：白芥子辛温利气，除寒痰冷涎，破胸膈支满逆气；紫苏子开郁下气，定喘消痰；莱菔子消食健胃、降气化痰，诸药合用可使痰消气顺，上焦得宜。当脊髓损伤后出现压疮或各种皮肤类疾患，赵师此时注重风药的使用，以补中益气汤中升麻、柴胡为代表，另加荆芥、防风、柴胡等药，取其“风升生”之意，借其味薄气轻、发散上升之力，升举清阳、宣发肺气、濡润肌肤。

2.2 脊髓损伤与中焦颈脊髓损伤后，因自主神经失衡会使肌体肠道功能紊乱，造成消化功能障碍，部分患者可表现为疲倦乏力、恶心纳差、呕逆等[7]。此为中焦脾胃受损，胆气横逆，克伐中土所致。脊髓损伤后肌肉会发生萎缩并出现肌力减退，肌纤维会发生体积或数量的减少，可能是去神经支配萎缩或失用性萎缩[8]。中医认为脊髓损伤后气血瘀滞，久则由实转虚，损害后天之本，脾气亏虚运化失常，精微不能达及四末，失于荣养而至肌萎缩。人体排浊多以汗液及二便为主，而脊髓损伤患者损伤平面以下的肌力减退、活动量减少使得肠道蠕动减慢而引起便秘[9]。赵师认为脾胃同居中土，阴阳燥湿相济，水谷纳运相得，气机升降有序，津液生化得源，则大肠方司其传导变化之职，反之而至便秘。虽然便秘的诊治涉及诸多脏腑，与脾之运化、胃之腐熟、肾阴阳的温煦濡涵、肺之宣肃、肝之疏泄、魄门之正常开合启闭均密切相关，但斡旋脾胃这一阴阳升降之枢纽，则中气轮转，清浊复位，便秘自安[10]。赵师临床上特别注重阳明中土的培护，盖存一分胃气，即有一分生机。治疗脊髓损伤不论前中后期，时刻关注脾胃运化能力及二便情况，常用八珍汤加减。该方出自元代《瑞竹堂经验方》，因其皆乃补气补血药中珍贵之品，故名八珍。此方可益气补血，主治气血两虚所致各类疾患。赵师认为此病深入脊骨，难以短时取效，且寻常药物药效浅平。惟八珍汤以人参、熟地黄共为君药，一益气一补血。气充则精血生化有源，气足则精血能封藏密固；血足则气有所根。赵师习惯用林下参或野山参，认为好药起沉疴，野山参或者林下参属药中极品，具有养心安神、补虚固脱、大补元精、开心益智、益寿延年之功效，而寻常人参不堪大用。用药方法是嚼服1～3 g，1日 1次。另外用熟地黄“补血气、滋肾水、益真阴”。余药为佐使，一同发挥扶正抑邪、健脾生血、扶养中州之效。

2.3 脊髓损伤与下焦下焦指肝肾、膀胱而言。神经源性膀胱是脊髓损伤的严重并发症之一，多见于圆锥损伤或马尾神经受损。此类患者由于逼尿肌、尿道括约肌功能障碍，多出现尿潴留、尿失禁、尿路感染等情况，严重者会导致肾功能衰竭甚至死亡[11]。《素问·灵兰秘典论》载：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣……三焦者，决渎之官，水道出焉。”赵师认为膀胱、三焦气化功能正常发挥则水道通调，且肾与膀胱相表里，肾气固摄作用对膀胱亦有约束作用，肾气不调则膀胱固摄功能减退，也可导致小便失调的发生。脊髓损伤患者常伴有性功能障碍[12]，因督脉贯脊属肾，肾中阳气为先天之元阳，督脉为“阳脉之总纲”，而肾中元阳要布散于肌体各处，须借助督脉的蓄积渗灌作用，以达到敷布命门之火，温煦肢体宗筋的目的[13]。脊髓损伤后，督脉血瘀脉断，督脉损伤而致肾阳不足，精寒液冷，肾主生殖之用减退，故可致性功能障碍。

另外根据临床观察，脊髓损伤后或多或少伴随下焦症状，随着病情的进展，下焦症状逐渐明显，更加凸显出其“虚”的本质，盖“久病伤肾”“始上焦，终下焦”。如脊髓损伤后骨质疏松症，因肾为水火之脏，主骨生髓，为元阴元阳之根，若督伤则阳弱，肾阳不足，阴阳互根，阳损及阴，则肾阴亦不足，精髓不充，封藏失职，久则骨质疏松[14]。赵师强调下焦病症应活用地黄类方剂，如六味地黄丸、杞菊地黄丸、金匮肾气丸、济生肾气丸，甚至包括后世张景岳创制的左、右归丸，左、右归饮。临床上通过合理配伍，可以治疗以肝肾虚损为主证的多种疾患。例如脊髓损伤后神经源性膀胱，肝肾亏损于内，三焦膀胱气化失常于外，故可在金匮肾气丸的基础上增加牛膝、车前子二药，车前子通利小便，牛膝引药下行，另据《本经》记载，可逐血气伤，十药合用，共奏温肾化气、利水消肿之功。

2.4 脊髓损伤与三焦合病并病赵师认为要详细辨析疾病发展阶段之差异，熟悉脊髓损伤不同时期所见不同的临床表现。如脊髓损伤后会出现肺部感染、低钠血症、泌尿系统感染等并发症，此时可将其归结为上焦、下焦合病或并病[15]。此为心肺肾膀胱合病，水湿、痰热、瘀血等各种病理产物阻滞三焦气化，而使肌体元气不运、水火失调、气机不畅，影响上下二焦生理功用的正常发挥。调治上下二焦为治疗此类病证之关键，具体可审证求因，予益气活血、清利湿热、调畅气机、活血化瘀、疏通督脉等治法，通补兼施，以通代补。概而论之，脊髓损伤主要是以脊髓原发性和继发性损害，影响全身多个器官、系统为主，病机推演虽错综复杂，症状变化万千，但是总以三焦脏腑功能受损为根本。临床治疗上要遵循仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的思想，细审三焦合病并病之差异，上中下三焦病症之主次，辨明标本，随证治之。

另外赵师强调三焦别使原气，总领五脏六腑。故从三焦论治，一方面有利于从脏腑定位定性的角度分辨疾病之轻重缓急，兼顾脏腑之特性。如脾肺气虚而致痰饮上泛形成坠积性肺炎者，可予苓甘五味姜辛汤温肺化饮；脾肾虚者，可用参芪地黄汤健脾补肾；肾虚夹血瘀、水湿者，可参补肾活血利湿之法；气虚血瘀者，可用补阳还五汤类方剂[16]。其次，三焦辨证不仅反映了脊髓损伤疾病发展过程中病变的浅深轻重和整体态势，更为临床立法处方提供了依据。正如吴鞠通所言“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”，即是吴氏三焦论治的总原则。赵师认为治疗脊髓损伤，也要根据三焦病变位置决定用药层次。如上文选用济生肾气丸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，因肾与膀胱相表里，膀胱病变属下焦，用药宜重沉，故取金匮肾气丸三补三泻以去邪水而不伤肾，肉桂、附子温阳利气行水，车前子牛膝利尿消肿。方证相得故可取效。

3 典型病案

刘某，男，67岁，于2022年2月15日主因四肢麻木乏力半年余，就诊于我院骨科门诊。患者2021年5月因车祸导致头颈部受伤，具体受伤姿势不详，四肢瘫软，二便失禁，急诊于全身麻醉下行颈椎后路椎板切除，侧块螺钉固定术。术后予以激素降阶梯疗法、神经营养等药物治疗。出院后双上肢无法抬举，双下肢运动障碍，诊断：西医：颈脊髓损伤(ASIA C级)，颈椎术后；中医：体堕。于北京某康复机构行康复治疗2月余，双下肢运动功能有所改善。后遗留双下肢运动不便、麻木乏力，虎口萎缩，抓握无力等现象。刻下症：四肢活动不便，感觉减弱，双手握持无力，双下肢麻木，小腿后侧胀疼；纳谷不馨，不易入睡，小便不畅，淋沥涩痛，便秘；舌质淡、苔白腻，脉像左寸沉、左关滑，沉取细涩，右寸弦滑大、右关滑，沉取濡弱，双尺沉细弱、右尺浮取滑大。查体：双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力3级，双侧髂腰肌、股四头肌、股二头肌、胫骨前肌、小腿三头肌、趾屈伸肌肌力3级，双下肢肌张力2级，双侧babinski征(+)。处方：茯苓15 g，茯神30 g，炙甘草10 g，白芍15 g，赤芍30 g，牡丹皮10 g，制何首乌40 g，橘红15 g，杏仁、法半夏各10 g，黄芪100 g，五指毛桃50 g，丹参15 g，金钱白花蛇5 g，全蝎、蜈蚣各6 g。14剂，1剂/d ，水煎服，早晚温服。2022年3月4日二诊：双下肢微有力，虎口、食指远端指节处有针刺串行感。余症状不变。舌同前，右关中取滑数，沉取有力。效不更方，前方加琥珀3 g冲服。另予14剂，煎服方法同前。2022年3月20三诊：自诉可拄拐步行原来的3倍距离，小腿憋胀感消失。可简单夹持递送物品。食欲不佳，小便较前爽利，大便臭、黑。处方：茯苓15 g，白术30 g，炙甘草10 g，白芍15 g，当归、牡丹皮各10 g，制何首乌30 g，橘红15 g，杏仁、姜半夏各10 g，生姜20 g，黄芪120 g，五指毛桃50 g，丹参、路路通各15 g，生麦芽30 g。14剂，煎服方法同前。另，每次煎好的汤药送服健步虎潜丸9 g。后门诊随访诉可脱拐行走约20 m，胯部感觉困重，左手关节能正常活动，但握持仍无力，右手可用勺简单吃饭。嘱患者积极进行上下肢的功能锻炼，平日可服健步虎潜丸。

按：脾主四肢，加之外伤致督脉受损，气滞血瘀，经脉瘀阻，形成手足不通不荣之证。主症本虚标实，兼症错综复杂，胃不受纳则食谷不香，痰扰心神致阴阳不交、入睡困难，膀胱气机不利则小便不畅，大肠传导失司则便秘。倘若单从主症入手可使虚实易位，患者兼症加重，若主次并调则有本末倒置之疑。此时，可用三焦辨证宏观审慎把握此病整体态势、各主症兼症远近急缓、用药层次法度。结合中气左升右降，一气周流的特点，可用下气汤握中央而驭四旁，复升降而交水火。如此主次兼顾，升降得宜，诸脏兼调。另患者脾气虚弱，故用大剂量黄芪和五指毛桃益气健脾，虫类药搜风通络，后用琥珀开太阳之府以驱邪，健步虎潜丸舒筋止痛、活血补气。圆机活法则用药契宜，三焦调畅，督瘀乃散。