从虫邪理论辨治Hp相关性胃炎临床研究*

河北中医学院第一附属医院

张春云 崔长通 梁笑妍△ 董新悦 高 晴 王 斌 石 芳 刘启泉 王志坤(石家庄 050011)

提要 刘启泉主任中医师发挥中医象思维的优势，取镜下幽门螺旋杆菌(Hp)之象类比“虫”之态，认为导致Hp相关性胃炎(HPAG)的特定邪气可归属于“虫邪”。并针对虫性喜甘、恶酸、怕苦、惧辛的特性，提出“药性屠虫”的治疗策略，临证倡导“酸甘合用，软虫缓中”“苦寒相合，伏虫去湿”“油补同施，杀虫扶正”，屡有效验。

幽门螺旋杆菌(Hp)相关性胃炎(HPAG)是一种感染性疾病[1]。临床常表现为上腹胃脘部饱胀或疼痛、嗳气、口臭等。研究发现在活动性慢性胃炎中Hp检出率高达98%[2]。HPAG的首要治疗方案是根除Hp，指南推荐使用铋剂四联疗法，这一方案仅局限于杀灭Hp，对其导致的胃黏膜病变尤其是胃黏膜化生性萎缩等缺少有效的干预手段，且当前正面临着抗菌素耐药、不良反应等挑战。此外，相关报道显示40%的HPAG患者在根除Hp后仍然存在消化不良的症状[3]。而中医中药作为治疗HPAG的新路径之一，具有提高Hp根除率、减少不良反应、降低抗菌素使用率、改善胃黏膜病变的作用和优势[4]。

中医并无与HPAG相对应的病名，根据其临床表现可归纳为“胃脘痛”“嘈杂”“胃痞”“嗳气”等范畴。刘启泉主任中医师是首届全国名中医，从事中医临床、教学、科研40年，对HPAG的治疗有着独到见解，运用象思维，通过类比、总结Hp的生物学特征，认为引起HPAG的特定邪气属虫邪，临证提倡在杀灭虫邪的同时破坏“虫”的生存环境，提出“药性屠虫”的治疗策略。

1 “药性屠虫”理论依据

古人所言之虫多视之有形，言之有物。《外台秘要》中记载：“人腹中生虫，大率有九，皆能食人脏腑……六曰胃虫，状如虾蟆，令人呕吐胃逆喜哕。”古代医家已认识到虫居于胃腹而致病，并对其发病机理进一步探讨。《医方集解》载“肠胃之中，无物不容，所以变生诸虫者，缘正气虚衰，或误食生虫之物，或湿热蒸郁而成”。《医学正传·虫证》言：“若虫之类，无所不为……凡此诸虫，依附肠胃之间，若元气尚实，未为大害；稍有虚损，遂能侵蚀，随其虫动而变生诸病也。”由此可见，虫邪致病因于饮食不洁(节)，责之脾胃湿热，本于正气亏虚难以御邪。然古人并未认识到Hp此类肉眼难见之“虫”，既言虫，必备虫性，虫性喜甘、恶酸、怕苦、惧辛。如《伤寒论》中杀蛔名方乌梅丸，用蜜丸包裹大苦、大辛、大酸之药，概因虫喜甘，见饴而出，遇蜜丸而食之，殊不知蜜丸内乃其天敌之药，虫以得屠。甘味药除引虫作用外，还具有缓中补虚之效，以治其本。《医方集解》云：“虫得苦而伏……虫得酸而软……带虫吐出……带虫泻下也。”《本草新编》云：“虫得油即死……若与补药同施，则不能生虫，而反得其大益也。”虫对药味异常敏感，见酸则软，得苦即伏，逢油而死，刘教授据此提出“药性屠虫”治疗HPAG的策略，即用药取性，采取“软—伏—杀”屠虫策略，兼以清湿热、补中脏之法，破环“虫”生存环境同时，建立平衡稳定的防御屏障，以达标本同治之效。

2 从“虫邪”论治HPAG

Hp感染根本原因为正气虚损，“虫邪”易于通过“病从口入”的方式进入脾胃，打破内环境稳态，从而产生相应的症状。因此对于此类虫邪的治疗，除“屠虫”外，同时应恢复脾胃功能，使内环境重归稳态，兼顾标本。扶正祛邪是基本治则。根据其虚、实分治，实则泻之、虚者补之、虚实夹杂者攻补兼施。实者以湿热为主，法以“苦伏虫”“寒清热”；虚者以脾虚为主，治以“油杀虫”“辛补虚”；虚实夹杂者，法以“酸软虫”“甘缓中”。《神农本草经》指出“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气”。气味作为药物的偏性之一，入口则知味，入腹则知性，治疗疾病的过程就是以药味之偏来纠正人体阴阳的盛衰。

2.1 酸令虫软，甘以缓中 现代人嗜食肥甘滋腻之品，有助长虫邪之势，此甘，非甘美之甘，乃肥甘之疾。《灵枢·五味论》云：“甘走肉，多食之，令人悗心。”甘入于胃，其性壅滞，不能跃于上焦，而与谷留于胃中，令人气消，气消则胃缓，胃缓则虫动，虫动则令人悗心，久则甘从湿化，致生诸虫。脾胃为后天之本，气血生化之源，在味为甘，虫性喜甘，多定植于脾，游弋于胃，碍于对精微物质的运化，则正气愈虚，此乃虫邪为患，中焦运转失常，稳态失衡，疾患成矣。

酸味药具有“收敛”与“通泄”的双重性质，正因为酸味药具有通泄之功，故无敛邪之弊。《医方集解》云：“虫得酸而软。”酸能软虫，如蜗牛弃甲；甘能缓中，防虫邪反弹。甘味药有补虚、和中、缓急之用。成无己在《注解伤寒论》中明确提出“酸甘化阴”配伍理论。然酸甘化阴只是仲景配伍法则中的一种基本定义，并不局限于单纯补法，亦可补而泻实，以图祛邪而不伤正。刘教授常用五味子、诃子、甘草、甘松、木香等。五味子味酸、温，主养五脏，生阴中肌，凡酸味皆敛，而五味酸之极则敛之极。故可软虫。有研究[5]发现五味子对Hp多重耐药株有较好的抑菌作用。诃子味苦酸，主冷气心腹胀满，开胃消食，其味酸可软虫，又兼具厚肠胃，消肥甘之效。甘草纯甘，甘美之品，能补脾之阴、胃之阳，《长沙药解》载“甘草备冲和之正味，禀醇厚之良资……培植中州，养育四旁”。甘松味甘、温，主醒脾健胃，《医学衷中参西录》曰：“盖为其气香，故善兴奋心脏，使不至于麻痹，而其馨香透窍之力，亦自能开痹通瘀也。为其味酸，故能保安神经，使不至于妄行，而酸化软坚之力，又自能化多年之癥结，使尽消融也。”木香之理气以香气归脾，且木香茎五，枝五，叶五，节五，皆合脾土之数，故能理脾也。甘松味甘而香烈，故主理脾之气。以上药味酸甘合用，除令虫软之外，还具有培脾、养胃、厚肠之功，软虫缓中，既针对虫邪，又注重培护脾胃内环境，可谓标本兼顾。

2.2 苦以伏虫，寒以清热 《灵枢·痈疽》云：“大热不止，热胜则肉腐。”加之湿邪重浊黏腻，湿热胶结蕴于胃肠，容易滋生虫邪。《医碥》云：“虫由湿热郁蒸以生……凡可以致湿热者，皆能生虫。”更有医家提出“人身之虫，皆湿热所生。”[6]《医述》所言：“湿热生虫，譬之沟渠污浊积久不流，则诸虫生于其中。”而脾胃又为湿热所损，无力驱邪外出，致使脾胃湿热之人更容易感染虫邪，且易反复感染难以根除。

苦药“能泻、能燥、能坚”，具有“泄火、降气、燥湿和坚阴”等作用。《医方集解》云：“虫得苦而伏。”譬如猫可伏鼠。有学者[7]研究发现，苦寒药主要起抑制作用，如抗菌消炎、抗病毒、抗肿瘤、解热、利尿等。刘教授常用厚朴、黄连、白花蛇舌草、丹参等。厚朴味苦，去湿结而和胃气，《神农本草经读》曰：“三虫本湿所化，厚朴能消散而泻之，则三虫可去也。”黄连味苦、寒，主清热燥湿、泻火解毒，黄连至苦而反至寒，既可伏虫又可燥湿清热，谈丽华研究表明[8]黄连对急、慢性炎症反应均有明显的抑制作用。白花蛇舌草味苦、甘、寒，主清热利湿，李曼等研究显示[9]白花蛇舌草提取物具有良好的抗Hp效果。丹参味苦、微寒，丹参者，参中之亦补亦泻之品也，破宿血、补新血、生肌长肉，贾静等研究表明[10]，丹参酮ⅡA对炎症反应有较强的抑制作用。湿热内环境下的虫邪难以根除，临床上刘教授常将白花蛇舌草、黄连配伍使用，清热除湿效果较为理想，同时二药对于清除虫邪亦有较强的作用，苦寒相合，达伏虫去湿清热之效。

2.3 油能杀虫，得补则益 《素问·刺法论》言：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”虫邪入体，若正气充足本不致病，过食肥甘无疑加重了虫邪的破坏力，而酿生的湿热环境又为虫邪提供了适宜的生存繁衍条件，虫邪愈猖，正气愈弱，恶性循环，正气无力制虫，疾病成矣。《本草新编》云：“虫得油即死……若与补药同施，则不能生虫，而反得其大益也。”所指之油系药物中油脂，子类药与果实药大多含有丰富油脂。林佳娣等研究者[11]指出附子中含有的脂类生物碱具有提高免疫力、镇痛消炎等作用。

中伤脾胃，正虚不能胜邪是Hp根除失败根本原因。治应油补同施，油能杀虫，好似蛾入蛛网。“补”非指燥热补元之药，乃辛、甘缓中之品，方能补而不滞。药用薏苡仁、杏仁、太子参、桂枝等。薏苡仁味甘、微寒，归脾、胃、肺经，主利水渗湿，补己土之精，下三虫。杏仁味苦、甘、温，治发痒虫疽。太子参味甘、微苦，补五脏之虚，助五脏之阳，所谓甘温除大热也。桂枝味辛、甘、温，主补中益气，正和《素问》辛甘发散之意。薏苡仁、杏仁含有油脂可杀虫，太子参、桂枝则补中缓虚。刘教授认为薏苡仁、杏仁除杀虫作用外，还具利湿通下之功，给虫邪以排出路径，太子参、桂枝则成为薏苡仁、杏仁杀虫的绝佳助手，油补共施，杀虫补虚，标本兼顾，则顽疾可愈。

3 典型验案

患者陈某，女性，56岁，2021年4月27日初诊。主诉：间断胃胀2年。患者2年前无明显诱因出现间断性胃脘胀满，于2019年8月1日于当地某三甲医院查胃镜显示：慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉(已钳除)。碳14呼气试验：阳性(561)。予标准四联杀菌疗法，服药14 d，症状未见明显改变，停药1个月后复查Hp阳性(158)，未予重视。后又因胃胀难忍于2020年4月3日就诊于某三甲医院，电子胃镜显示：慢性萎缩性胃炎；胃潴留。碳14呼气试验：阳性(1 120)，予四联杀菌治疗：左氧氟沙星(0.5 g，2次/d，饭后30 min)；奥硝唑分散片(0.5 g，2次/d，饭后30 min)；雷贝拉唑肠溶片(20 mg，2次/d，早晚空腹)；胶体果胶铋(200 mg，3次/d，三餐前服)，服药14 d，症状稍有改善，停药1个月复查Hp阳性(447)。刻诊：胃胀，纳呆，焦虑，嗳气，早饱，食欲不振，偶有反酸，口苦，口黏，口腔异味，双腿乏力，寐一般，大便黏腻，舌黯红、苔白腻，脉细弦滑。中医诊断：胃痞(脾虚湿热型)；西医诊断：慢性萎缩性胃炎。治法：清热除湿、健脾杀虫。处方：黄连6 g，半夏9 g，太子参15 g，甘草10 g，桂枝6 g，苦杏仁10 g，薏苡仁15 g，白蔻仁10 g，厚朴、通草、白花蛇舌草各15 g，丹参12 g，五味子15 g，诃子10 g，木香6 g，甘松6 g，7剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。2021年5月4日二诊：胃胀好转，食欲大增，口腔异味减轻，口苦，双腿乏力，偶有虚汗，纳可，寐安，大便1 d 1次，成形。舌黯、苔白腻，脉细弦滑。上方黄连加至9 g，加黄精15 g，14剂，每日1剂，煎服法同前。2021年5月18日三诊：进食后偶有胃胀，纳可，寐安，大便调，舌淡、苔薄白，脉稍弦。上方通草减至10 g，加莪术9 g，14剂，每日1剂，煎服法同前。2021年6月3日四诊：无具体不适，纳可，寐安，大便调，舌淡红、苔薄白腻，脉滑。原方继服14剂。药尽停药，不适随诊，停药后1个月后复查Hp阴性(0)，嘱患者半年后复查胃镜、Hp。6个月后电话随访，症状未再复发，胃镜示：慢性非萎缩性胃炎；Hp阴性。

按：患者中老年女性，感染Hp，长期胃胀，疗效不佳，未予重视，慢性非萎缩性胃炎进展为慢性萎缩性胃炎，Hp数次根除失败，脾胃功能虚弱，给虫邪营造了相对安逸的生存环境，因此根除Hp效果不甚理想，此时应标本兼顾，患者脾胃虚弱既久，生理功能减弱，脾喜燥恶湿，酿生湿热，正气亏虚与湿热环境给“虫邪”营造了有利的生存环境，故在治疗时治标护本，在药性伏虫策略上，清热祛湿、培护正气，虫邪得伏，湿热得去，正气得复。方中包含古之名方黄连汤与三仁汤，《伤寒论》曰：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”用以杀虫清热疗效显著；三仁汤乃《温病条辨》中清热利湿名方，三仁内含丰富油脂，用以杀虫除湿，二方合用，既改善胃内微环境，保持微环境稳态，又可屠虫，达到标本兼治之效。患者二诊时表现出气阴两虚之征，仍有口苦，乃虚实夹杂表现，故清热法不变，加以清补气阴之黄精。三诊时患者湿热之象已不明显，可相对减轻清热利湿之效力，患者仍有胃胀，稍佐以破气较快之莪术。四诊时，患者诸症消失。继续巩固治疗14 d，半年后回访未复发，疗效满意。