认知行为干预在神经内科住院患者跌倒恐惧中的应用效果

朱大勇

【摘要】  目的  探讨认知行为干预措施对神经内科住院患者跌倒恐惧的应用效果。方法  收集2019年11月- 2022年8月在医院神经内科住院且跌倒评分高危患者48例为研究对象，按照组间基线均衡可比的原则分为观察组（n=24）和对照组（n=24）。对照组给予神经内科住院患者常规护理，观察组在常规护理的基础上予以认知行为干预。比较两组患者干预前后跌倒知识及跌倒恐惧水平情况。结果  两组患者干预前跌倒恐惧水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后两组跌倒恐惧水平均较干预前有所降低，其中观察组干预后跌倒恐惧水平较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。干预前，两组患者跌倒知识水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组跌倒知识水平较干预前明显提升，而对照组有所降低，组间比较观察组跌倒知识水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  基于认知行为理论的护理干预能够改善患者跌倒恐惧程度，同时提高了患者跌倒认知水平。

【关键词】  认知行为；脑卒中；跌倒恐惧

中图分类号  R473.5    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）07--03

跌倒恐惧症[1]是Tideiksaar和Kay于1986年提出，是指个体因恐惧跌倒而惧怕会跌倒的活动，从而自行减少各种活动机会，导致自我行动能力降低，进一步影响康复锻炼依从性，对老年患者生理康复和心理健康造成严重影响。研究显示[2-5]，在老年患者中，有过跌倒史的患者其患病率高达90%，在未跌倒的患者中这一比例为65%。卒中发生后，由于大多数患者存在不同程度运动（平衡力、肌力）及认知功能的下降等，其跌倒恐惧感常处于较高水平。认知行为干预[6]是一种心理治疗干预形式，致力于塑造患者的思维和行动，改变患者扭曲的、误解的认知、调节负性情绪，帮助人们发展和应对机制和自信心，从而实现治疗目标。而跌倒恐惧又是一种重要的负性心理后果。研究发现[7-8]跌倒恐惧与认知行为呈一定相关性，且跌倒恐惧会使患者产生非适应性认知并采取消极的应对方法。基于认知行为理论下的干预方案有利于缓解患者跌倒恐惧的程度。本研究通过对神经内科住院患者进行认知行为干预，观察对患者跌倒恐惧的影响，旨在为临床制定跌倒防范干预措施提供参考。

1  对象与方法

1.1  研究对象

以2019年11月- 2022年8月医院神经内科住院的48例患者为研究对象，按照组间基线资料均衡可比的原则分为观察组（n=24）和对照组（n=24）。纳入标准：病情稳定，无严重的心、脑、肺疾病以及精神疾患。排除标准：①意识不清，智力障碍，语言理解和表达障碍，不能和医务人员交流或服从指导者；②医嘱绝对卧床患者。对照组男性11例，女性13例，平均年龄69.25±10.19岁；观察组男性9例，女性15例，平均年龄64.95±10.98。入院前两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2  护理方法

1.2.1  对照组  采取神经内科常规护理，良好舒适的住院环境，安静整洁；建立良好的护患关系。常规护理宣教。

1.2.2  观察组  在对照组的基础上开展跌倒恐惧的认知行为干预护理，具体内容如下。

（1）成立神经内科认知行为干预团队：本干预团队主要包括：医师（专业主要涉及神经内科、心理医学科、护理学）副高职称以上，各1名，科室副主任护师及心理治疗师各1名，责任护士2名。

（2）认知行为干预方案：认知行为疗法的干预方案主要涵盖认知干预及行为干预。本研究干预模式中以“小组式干预模式”的方法接受培训，每个小组分配2～4名患者。每隔天15：00～15：30在患者示教室授课，未按时参加本次课程者，安排在其他时间予以补课。

（3）干预措施：①入院当日对患者进行认知评估，探索思想与不良适应反应，识别风险行为，邀请患者加入干预群组。②在第1节课程中，根据患者目前疾病诊断和护理现状等使用视频、宣传画册等多途径向患者讲解疾病健康宣教知识，用药知识、跌倒预防措施等，介绍住院环境以及跌倒风险因素等，纠正患者认知偏差；③在第2节课程中，培训者帮助患者理解自身思想和行为之间的联系。让他们进行冥想、深呼吸、放松及制定出1个认知分散计划。同时指导患者倾诉、听音乐等措施，缓解患者孤独感；④在第3节课程中，主要为行为干预。增强平衡能力，引导患者主动下床活动，主动参与康复锻炼，向患者讲解康复锻炼的意义，介绍康复锻炼计划，识别潜在风险，并做好安全计划，循序渐进为患者设定小阶段锻炼目标，例如在没有外力的帮助下患者能自行站立，指导其保持膝盖屈曲角度30度，无明显抖动，以提高下肢肌肉力量，纠正平衡缺陷。⑤角色扮演，本培训中的角色扮演主要专注于案例演示，相关认知行为技能的实践，在扮演中选取现实生活中常见的摔倒案例，通过案例中的扮演和后续的分析，使患者更好地吸收及利用本次课程中学习到的知识。⑥增强患者信心，责任护士每日对患者学习到的跌倒防范措施、知識以及患者情绪和康复锻炼的目标进行测评，帮助回顾和推进患者小阶段目标，制定有规律的锻炼计划。向其它患者分享害怕摔倒的态度和经历，分享应用认知重组技能的经验。做好两组患者观察指标的监测。

1.3  观察指标

（1）跌倒恐惧评分：使用王蕾[9]汉化修订版跌倒恐惧量表（fear of falling questionnaire-reversed，FFQ-R）。该量表Cronbach'sα系数为0.747，采用1～4 级评分法，共25个条目，其中条目8 、9 、11、13反向计分，最终分数越高，跌倒恐惧感越深。

（2）跌倒知识：选用李宏坤[10]在住院患者跌倒知信行研究中的跌倒知识问卷进行调查，此量表Cronbach'sα总系数及各维度系数均为0.720以上，知识维度条目共14条，采用1～ 5级评分法，最终分数越高，说明患者对于跌倒相关知识的认识越透彻。

1.4  数据处理方法

采用Epidate 3.1进行数据录入，SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，对于符合正态分布的计量资料采用“均数±标准差”表示，两组间均数对比采用t检验，多组间均数比较则采用方差分析。计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者干预前后跌倒恐惧水平比较

干预前，两组患者跌倒恐惧水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者干预后，跌倒水平均较干预前有所降低，其中观察组干预后跌倒恐惧水平较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2  两组患者干预前后跌倒知识水平比较

干预前，两组患者跌倒知识水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组跌倒知识水平较干预前明显提升，而对照组则有所降低，组间比较观察组患者跌倒知识水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

3.1  认知行为干预对神经内科住院患者跌倒恐惧水平的影响

跌倒的发生是一个复杂的问题，涉及到身体、心理、行为和环境等之间的相互作用，跌倒恐惧感具有一定的复杂性，且时常呈动态变化的趋势[11]。有研究表明[12-13]跌倒恐惧会导致患者生活质量下降、負性情绪的产生、自我效能降低，患者日常生活下降。因此临床医护人员在跌倒预防计划中应以患者为中心，早期识别存在跌倒恐惧的老年人，并通过多学科团队实施预防性护理干预。国外学者[14]对中风后患者的研究证据支持认知行为干预措施，能够增强患者主观平衡信心，提高康复效果，能够减少恐惧回避行为，降低跌倒风险。本研究以神经内科住院患者为研究对象，神经内科住院患者老年人和老年中风患者居多，老年人认知能力和生理身体机能下降，导致患者害怕跌倒而不敢活动，进一步影响了患者生理、心理康复进展。因此本研究基于认知行为理论实施跌倒恐惧护理干预，促进患者快速康复。结果发现，基于认知行为的干预，患者跌倒恐惧水平下降。崔金燕等[15]对老年髋部骨折患者跌倒恐惧的研究中发现认知行为干预方法具有良好的效果，可显著提高其生活质量水平。

3.2  认知行为干预对神经内科住院患者跌倒知识水平的影响

本研究结果显示，通过对神经内科住院患者进行认知行为干预，观察组患者对于跌倒知识水平的认知显著高于干预前。究其原因，首先患者入院初期，研究小组成员对患者的认知水平进行了全面的评估，同时在第1节课程中根据患者的具体情况，使用视频，宣传画册等多途径向患者讲解疾病健康宣教知识，用药知识、跌倒预防措施等，上述措施的有力实施是住院患者跌倒知识水平提高的直接因素。其次，本干预项目中经验的分享和角色扮演也是患者知识来源的重要途径之一，通过案例中的角色扮演和患者之间对于摔倒态度和经历分享的方式，给患者之间提供了交流的平台，他们可以相互之间讨论自己的健康问题。再次，医务人员对于其干预成果给予阶段性的反馈，使患者形成良性循环，从而达到一个积极的效果。此为本研究中研究对象跌倒知识水平提高的间接因素。

综上所述，随着本研究中认知行为干预方案的有效实施，提高了神经内科住院患者对于跌倒风险因素和跌倒相关知识的进一步了解，同时也降低了患者对于跌倒的恐惧感。本研究由于条件限制，自身研究能力有限，仅在患者住院期间开展干预，未对患者进行纵向随访干预，其远期效果仍有待继续研究讨论。

4  参考文献

[1] 跌倒恐惧症[J].中国护理管理，2018，18（4）：525.

[2] 伍小群，冉碧勤，陈香，等，老年住院患者跌倒恐惧相关因素分析[J].医学食疗与健康，2020，16（18）：17-19.

[3] 廖莉，黄爱平，汤爱玲，等.中风病人跌倒恐惧水平及其相关影响因素的调查分析[J].全科护理，2022，20（22）： 3148-3150.

[4] 胡佳惠，王艳华，王美鑫，等.长春市社区老年脑卒中病人跌倒恐惧现状及影响因素分析[J].护理研究，2022， 36（5）：840-844.

[5] Friedman SM，Munoz B，West SK，et al. Falls and fear of falling：Which come first？ A longitudinal prediction model suggests strategies for primary and secondary prevention[J].J Am Geriatr Soc，2002，50：1329-1335.

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[7] 赵宏霞，王衍富，吕学瑞，等.老年2型糖尿病住院患者衰弱、认知功能与跌倒恐惧的相关性[J].中华老年多器官疾病杂志，2022，21（2）：125-129.

[8] 宋倩.基于认知行为理论的居家老年高血压跌倒恐惧因素分析及干预研究[D].镇江：江苏大学，2021.

[9] 王蕾，王颖，鲁志卉，等.修订版跌倒恐惧问卷的汉化及信效度研究[J].护理研究，2022，36（7）：1134-1138.

[10] 李宏坤.康复医学科住院患者跌倒知信行调查问卷信效度研究[D].济南：山东大学，2019.

[11] 曹杏玲，吴金球，孙丽萍，等.老年跌倒骨折患者跌倒恐惧体验的纵向质性研究[J].护理学杂志，2022，37（15）：80-83.

[12] 孙鸿雁，邓宁.首发脑卒中患者跌倒恐惧状况与生活质量的相关性研究[J].护理学杂志，2017，32（15）：76-78.

[13] 袁叶敏，周成超，李洁，等.跌倒恐惧在农村老年人日常生活活动能力与衰弱间中介效应[J].中国公共卫生，2022，38（6）：762-765.

[14] Liu TW，Ng GYF，Ng SSM.Effectiveness of a combination of cognitive behavioral therapy and task-oriented balance training in reducing the fear of falling in patients with chronic stroke：Study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials， 2018，19（1）：168.

[15] 崔金燕，吴丽娟，孟佶茹，等.认知行为干预在老年髋部骨折病人跌倒恐惧中的应用效果[J].骨科，2021，12（2）： 165-169.

[2022-12-12收稿]