基于升清降浊理论探讨升阳化浊汤辨治高尿酸血症

杨柳　熊小花　王莘智

【摘 要】 高尿酸血症作为痛风的早期阶段，总属中医学“浊病”范畴。中医学认为，脾肾不足，内外合邪致清浊反作、湿浊蕴结为基本病因病机；强调治疗上以升清降浊理论为基础，除祛湿降浊外，更要顾护脾肾阳气，适当调达肝气，临床运用升阳化浊汤（苍术、黄芩、薏苡仁、玉米须、栀子、白术、桂枝、柴胡、黑茶）治疗效果显著。基于升清降浊理论探讨升阳化浊汤，以期为高尿酸血症的中医临床治疗与应用提供新思路。

【关键词】 高尿酸血症；升清降浊；升阳化浊汤；正本清源；辨治

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是嘌呤代谢障碍引起的慢性代谢性疾病。HUA不仅是痛风的早期阶段，也是引起高血压、糖尿病、冠心病和慢性肾脏病的独立危险因素［1］。众多研究及观察表明，高尿酸水平会激活免疫系统、引起血流动力学改变，不仅会导致肾组织缺血和缺氧而加速肾功能恶化，还与卒中、急性心梗及心衰的发生密切相关［2］，因此，需要加强对HUA的生活监管并积极配合相应治疗。临床常见HUA患者症状不明显，但血尿酸水平居高不下，难以经饮食及运动降低尿酸，从而为诱发痛风及其他全身类疾病埋下隐患。升阳化浊汤（苍术、黄芩、薏苡仁、玉米须、栀子、白术、桂枝、柴胡、黑茶）为王莘智受升清降浊理论启发所创，临床治疗无症状HUA药效明确。从升清降浊理论探讨HUA的病因病机，有利于从“浊病”出发更好地理解和重视HUA，解析升阳化浊汤的辨证治疗，以期为HUA的中医临床治疗与应用提供新思路。

1 升清降濁理论

1.1 升清降浊理论简述 清，乃清升之阳气；浊，指重浊之阴质。《素问·阴阳应象大论篇》谓：“寒气生浊，热气生清……清阳出上窍，浊阴出下窍。”言及人体轻清无形之阳气走上七窍，而相对重浊有形之气则下至前后二阴，提出正常情况下清阳、浊阴的升降规律乃清升浊降；故清阳上升、浊阴下沉是机体的生理特性，亦是维持人体一切正常生命活动的基础。《温热论》曰：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”指出湿热之邪交蒸、蒙蔽清窍属浊邪致病，不仅将湿热温邪归属于浊邪，亦表明浊邪归阴，浊趋于下的特性。若清浊升降反作、气机升降失常，极易致生腹痛腹泻、痞满嗳气等病症，是为“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀”。

1.2 升清降浊理论与肝脾肾 清浊的升降离不开脏腑的正常运作，尤以脾胃、肝肾为要。脾气升清，胃气降浊，脾胃乃气机运转之枢纽，“四维之病，悉因于中气”，指出影响人之精、神、气、血的四维之病皆起于中气失常，强调脾胃中气乃是维持和保障清浊升降有序、精神气血功能正常的关键。肾主气化，为枢机之源，司气机之升降，肾气可升发蒸腾轻清之精气上至髓海脑窍，亦可下沉助三焦下降之浊液输于膀胱以分清泌浊。而肝主疏泄、主升阳，可协助脾胃气机升降及正常运化创造条件，进而维持气血津液正常运行，《血证论·脏腑病机论》云：“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症在所难免。”一旦肝气郁滞或清阳失升，或肝木亢盛太过克制脾土，同样影响脾胃清浊升降导致中焦不适。

1.3 升清降浊理论与HUA 尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物，长期高尿酸状态下尿酸盐过饱和、尿酸盐晶体沉积而产生痛风，故而HUA是痛风发生的先决条件［3］。STAMP等［4］通过数据追踪分析证实HUA与痛风发生风险间存在尿酸浓度依赖关系。作为痛风的前驱期，HUA多被医家归于中医学“未病”“伏邪”范畴。钱玉中等［5］根据朱良春对痛风“浊瘀痹”［6］的命名特点，结合HUA尿酸浊邪致病的病理基础，提出HUA的新病名“浊瘀病”。吴素素等［7］从王新陆的“血浊理论”中受到启发，尝试从“血浊”论治HUA。

王莘智受升清降浊理论影响，认为HUA及痛风总属“浊邪致病”范畴，其病理基础是机体血尿酸水平升高，中医学本质为体内湿浊郁阻，临床亦需要重视。无症状HUA患者大多饮食不节，自伤脾胃，脾胃清阳不升、运化功能下降，致湿浊困阻，水谷精微难以化生气血，日久损及肝肾，气机升降失司，升清降浊功能失常，浊邪入血，遍及全身脏腑关节，湿浊郁而化热，最先发为痛风。卞华等［8］认为，HUA多因脾胃不足、肝肾升降失调致尿酸浊邪内生，化痰生湿、流注骨节经络而成痛风，强调清浊升降失常是痛风及HUA的核心病机。故HUA的中医治疗意在通过升清降浊理论培补脾肾、条达肝气，恢复清阳上行、浊阴下趋的走向，在正本培元、顾护阳气的基础上，祛湿泄浊，减少或及时阻止其发生、发展。

2 升清降浊理论多元的临床应用

多位医家从脾、肝、肾等脏腑出发解读升清降浊理论，总体认为升清降浊是人体气机升降运动的核心，能够对HUA、痛风以外的多种全身代谢性疾病辨证论治。

王菲等［9］发现，升清降浊丸能影响免疫性肝损伤小鼠Th1/Th2亚群平衡，对免疫性肝损伤起保护作用。孙鑫等［10］在临床研究中采用升清降浊法灵活运用泻心汤类方治疗糖尿病，降糖及改善并发症效果显著。黎志彬等［11］研究发现，升清降浊胶囊可能通过调控Toll样受体/核转录因子-κB信号转导通路降低5/6肾切除大鼠血液循环中的肠源性毒素脂多糖、硫酸吲哚酚水平，进而促进肠道屏障修复。侯凌波等［12］亦发现，升清降浊胶囊能改善慢性肾衰竭患者的临床症状及肾功能指标，提高生活质量。这些研究与探索是我们从中医多维角度领悟升清降浊机制、观察疾病演化、丰富诊疗思路的裨助。

3 HUA的病因病机

HUA的发病基础为本身偏颇体质，基本病因是脾肾不足，内外合邪，基本病机为清浊反作、湿浊蕴结。病位主在脾肾，其次在肝，其中脾肾不足为本，湿、浊、痰、瘀、热互结为标，总属虚实夹杂之证。

3.1 偏颇体质是发病基础 “人之始生，以母为基，以父为楯”，遗传因素及环境影响对原发性HUA和痛风起重要作用，西医学目前已发现数十种影响HUA生成及排泄的基因［13］。中医体质是人体在先天遗传基础和后天多重影响下所形成的固有特质及个性特征［14］，不同体质使人对致病因素的易感性和疾病转归的倾向性各异。李显红等［15］对

677例原发性HUA患者中医体质分布特征进行观察，发现53.8%的HUA患者以气虚质为主，兼夹痰湿质、阳虚质及阴虚质，提出气虚质、阳虚质、痰湿质和湿热质是HUA常见的中医偏颇体质类型。由此可见，气虚体质是HUA重要的发病基础，这与升清降浊理论重视顾护脾胃清气、补益肾气的原理不谋而合。

3.2 脾肾不足、内外合邪是基本病因 《张氏医通》云：“肥人肢节病，多是风湿与痰饮流注经络而痛……壮年人性燥亲嗜膏粱厚味。”临床亦发现，HUA患者大多丰肌大腹，嗜食膏粱厚味，此乃饮食不节为先。若饥饱失常、饮食偏嗜久之则损伤脾肾阳气，人体正气不足，先天禀赋不耐，在外为受风寒湿热之邪侵袭，以湿邪困厄机体为主；在内则是阳气亏虚，脾之升清运化、肾之化气泄浊异常，引起气机升降失调，清浊升降失常，水液代谢紊乱，导致内外湿浊合而为病。

3.3 清浊反作、湿浊蕴结是基本病机 机体正常气化及水液代谢失常，清阳不升，湿浊不降，清浊代谢失常，则浊邪遍生，湿浊蕴结，郁阻气血，发为本病。清浊反作，湿浊蕴结，长期可致尿酸浊邪侵入人之血、络，若留滞于筋骨关节，不通则痛，发为痛风之痹；阴津亏损、燥热偏盛，是为消渴；湿浊、痰瘀阻滞血脉，并发中风或胸痹；湿浊瘀聚日久成毒，酿生浊毒，积聚于肾则为关格。西医学研究亦发现，尿酸与Na+形成的尿酸钠结晶，可沉积于关节、软组织、软骨及肾等处，引起关节炎、尿路结石及肾脏疾病［16］。

4 升阳化浊汤辨治HUA

升陽化浊汤是王莘智以升清降浊理论为法，结合HUA之脾肾不足为本，湿、浊、痰、瘀、热互结为标的临床特点化裁而成。

4.1 顾护阳气、祛湿降浊——临床运用升阳化浊汤

4.1.1 正本清源 《杂病会心录》曰：“脾元健运，则散精于肺，而肌腠坚固，外湿无由而入；肾气充实，则阴阳调和而升降有度，内湿何由而生。”强调调理脏腑以升清阳，阻绝湿浊化生之源。方中苍术擅燥湿健脾、祛湿化浊，能胜四时不正之气，偏治湿浊内蕴之实证；白术乃“补气健脾第一要药”，益气健脾，燥湿利水，擅疗中焦不足之虚证；两者并用可内外共调。佐以小剂量桂枝助阳化气，既可温扶脾阳助运化水湿，又可温补肾阳助膀胱气化泻浊。方中加入升散之柴胡以助升举清阳，“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生”，配伍时利用柴胡升发、向外之特性，取其升阳除湿、疏肝引经之用，实现纠正机体阳气偏衰，恢复脏腑功能协调的目的。

4.1.2 祛湿通利 《温病条辨》言：“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之。”HUA之尿酸浊邪经三焦、血脉游溢全身，归属肾经小便代谢，可清三焦、利小便，因势利导以降浊。方中黄芩擅清中焦湿热；配伍辛温之法半夏，既可防止苦寒凉遏太过，又可化除脏腑痰湿；栀子归属三焦，苦燥利湿以下焦为主，清热凉血；薏苡仁淡渗甘补，健脾补中，利水渗湿，其性凉可清热解毒；配合玉米须加强利水渗湿通利，促进尿酸浊邪排泄。

4.1.3 治之以兰 《素问·调经论篇》云：“治之以兰，除陈气也。”兰指芳香化浊、辛香祛湿之物；陈气指郁积陈腐之气，如久困于脾的湿气。《本草正义》亦载：“芳香能助中州清气。”表明芳香化浊类药物可健脾和胃，舒畅气机，宣化湿浊。本方除芳香化湿之苍术外，加入陈香之黑茶为重要特点。黑茶属发酵类茶，在减肥降脂、胰岛素抵抗等方面功效突出［17］，其特有的黄色金花为冠突散囊菌，助脾和胃以生清；制后色黑入肾，利尿行水以降浊［18］。本方取黑茶芳香化湿以泻浊、健脾消食以升清之特殊功用，甘淡之性尚可调和诸药。赵冉［19］通过建立HUA小鼠模型研究发现，黑茶一方面可通过抑制HUA小鼠肝脏腺苷脱氨酶、黄嘌呤氧化酶活性抑制尿酸生成，另一方面能下调肾脏尿酸重吸收蛋白mURAT1、mGLUT9的蛋白质与mRNA的表达水平，促进尿酸排泄，提出干预氨基酸代谢可能是黑茶抗HUA的主要机制［20］。

4.2 未病先防、既病防变——积极干预并重视HUA 中医学强调“正气存内，邪不可干”，《黄帝内经》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”提出养生防病的治疗大法为未病先防，既病防变，HUA及痛风亦如是。浊之为病，大多具有起病隐匿、病程较长、疗效不佳、反复发作等特点［21］。原发性HUA作为典型的清浊反作、湿浊蕴结之“浊病”，在进展至痛风发作前的临床症状多不明显，同样需要引起高度重视。可在防治痛风及肾脏疾病中巧妙运用中医“治未病”思想，除积极干预饮食及生活习惯之外，以“升清降浊”为基本法则，运用中医药辨证治疗顽固性血尿酸升高者，要及时调理脾肾，恢复和激发人体正常气机升降，降浊化湿泻热，降低血尿酸水平，改善内环境，标本论治［22］。

5 病案举例

患者，男，29岁，2021年12月10日就诊。以发现血尿酸异常升高4年余为主诉。患者4年前体检发现血尿酸水平异常升高，无关节症状及其他特殊不适，未予特殊处理。此后每年体检均提示血尿酸异常升高，最高达562 μmol·L^-1。患者遂于2020年12月开始戒烟戒酒，配合低嘌呤饮食。2021年11月26日体检提示：血尿酸548 μmol·L^-1，血压157/91 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），甘油三酯偏高，尿常规、肝功能正常。

患者身高172 cm，体质量约83 kg，刻下症见：嗳气纳差，肢体乏力，间有咳嗽咳痰，痰量少，黄白相间，形体肥胖，活动后气短明显，嗜睡，精神不振，饮食不慎易大便稀溏或便秘，无关节肿痛，活动自利。舌红，苔白中微黄腻，脉沉滑。西医诊断：①高尿酸血症；②高血压病1级，中危。中医诊断：湿浊病（脾胃气虚、痰湿蕴结证）。治宜益气健脾、祛湿化痰，方用升阳化浊汤：苍术15 g、白术15 g、薏苡仁20 g、玉米须20 g、法半夏10 g、柴胡10 g、栀子6 g、黄芩6 g、桂枝6 g、黑茶6 g。10剂，每日1剂，水煎，分3次温服。嘱患者继续配合低嘌呤饮食，适当进行饭后慢走运动，每日可另予黑茶泡水喝。

2021年12月23日二诊，患者食欲稍振，嗳气减少，活动后气短减轻，精神一般，大便成形，无明显咳嗽，但喉间有痰，嗜睡，舌脉同前。患者自觉全身沉重、乏力感减轻，空腹查血尿酸502 μmol·L^-1，效不更方，续以原方12剂，改隔日1剂，煎服法同前。嘱患者节假日注意饮食，规律作息，适当增加慢跑或骑单车活动，每日可另予适量黑茶、陈皮、玉米须泡水喝。

2022年1月17日三诊，患者食欲尚可，自觉控制食量，无明显嗳气、气短，精神尚可，乏力、嗜睡改善，偶有咳痰，小便稍频，大便正常。舌淡红，苔白，脉沉。患者症状及舌脉象均较前好转，可知其脾胃阳气渐复，升清降浊功能复常，湿浊之尿酸随小便排泄，气机日益调达，故原方去黄芩、栀子、桂枝，改薏苡仁、玉米须为15 g，加泽泻、陈皮、补骨脂各10 g。继服12剂，隔日1剂。嘱患者严格低嘌呤饮食，规律作息，适当增加游泳等有氧活动，多饮水。

2022年2月10日四诊，患者食纳尚可，无嗳气、咳痰，无明显气短，精神佳，全身乏力及嗜睡较前明显改善，小便稍频，大便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉。查血尿酸446 μmol·L-1，甘油三酯及血压情况较前改善。改上方为小粒丸剂，每次8～10粒（约6 g），每日2次。坚持有氧运动及低嘌呤饮食。随访2个月，患者血尿酸水平控制在390～420 μmol·L^-1，血脂、血压逐渐恢复正常。嘱继续服用，每隔2个月复诊。

6 小 结

古往今来，众多医家对升清降浊的理论内涵、机制法则及临床应用等方面继承创新，不倦探索，提出了众多真知灼见，对现代复合型疾病的治疗大有裨益。HUA是临床上常见的影响全身多系统的代谢性疾病，仅靠西医单纯的药物治疗极易复发，而中医药治疗干预效果显著。根据升清降浊理论用升阳化浊汤辨治HUA，进一步详细阐述了升清降浊理论的部分适应范围，乃理论与临床结合的应有之义。

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收稿日期：2022-11-18；修回日期：2022-12-25