类风湿关节炎并发肌少症护理研究进展

王颜君　周静　马武开　唐芳　张琼予　韩珊

【摘 要】 在我国类风湿关节炎合并肌少症较为常见，肌少症会加重类风湿关节炎患者的负担。通过评估肌肉力量、人体参数测量和肌肉功能，结合简易五项评分问卷、改良版老年肌少症筛查问卷、Ishii评分等问卷评估，早期筛查发现合并肌少症的类风湿关节炎患者，并予以药物干预、营养干预、运动干预等针对性的干预措施，可减轻患者、家庭及医疗系统的负担。综述类风湿关节炎并发肌少症的护理评估、干预措施等方面，旨在提高医护人员对类风湿关节炎并发肌少症的认识，为临床护理评估和干预提供参考。

【关键词】 类风湿关节炎；肌少症；护理评估；研究进展；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、进行性自身免疫性疾病，基本病理改变为滑膜炎和血管翳［1］。目前，全球RA发病率为0.5%～1%；中国大陆发病率为0.42%，总患病人数约500万［1-2］。主要表现为关节疼痛、肿胀、晨僵、功能受限等，随着病情的进展会出现渐进性、不可逆的关节损伤甚至残疾［3］。肌少症（sarcopenia）在1989年由ROSENBERG［4］首先提出，最初被定义为与增龄相关的骨骼肌减少，而现较广泛认可的是2010年欧洲老年肌少症工作组（EWGSOP）定义的一种进行性、全身性肌肉力量和质量丧失为特征的综合征，可导致残疾、生活质量下降甚至死亡等不良结局［5］。肌少症作为RA的常见并发症，可能会导致跌倒、骨折、行动不便等而加重患者的经济负担并影响生活质量［6-8］。因此，对RA患者进行肌少症评估和预防尤为重要，本文就RA引起肌少症的流行病学、影响因素、筛查工具等进行综述。

1 RA与肌少症之间的关系

RA患者因慢性炎症、关节疼痛或畸形及疲乏等原因导致活动量减少，从而引起肌力下降，最后造成肌肉的失用性萎缩。

1.1 RA并发肌少症的患病率及相关危险因素 在我国RA合并肌少症较为常见，患病率约为51.1%，而健康对照组肌少症的发生率约为24.2%，主要危险因素是功能受限、关节损伤及低体质量指数（BMI）［9-10］。LI等［11］研究显示，RA患者合并肌少症的患病率为31%，其中肢体功能限制（Steinbrocker Ⅲ/Ⅳ期）、高C反应蛋白（CRP）和血清类风湿因子（RF）阳性是RA合并肌少症的危险因素。DAO等［12］通过对中老年RA与肌少症的系统性评价和Meta分析得出，30.2%的中老年RA患者合并肌少症。研究显示，RA合并肌少症的危险因素有促炎细胞因子产生增加，主要是肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-1β（IL-1β）、激素变化、氧化损伤、蛋白质合成减少肌细胞、胰岛素抵抗、蛋白质摄入不足和体力活动受限等［13］。但国内外RA合并肌少症患病率存在一定的差异，其原因可能与人种、测量工具及评估标准等不同有关。

1.2 肌少症加重RA患者的负担 疾病负担方面，RA合并肌少症可引起骨质疏松、血脂异常、代谢综合征及免疫抑制等多种疾病［14］。从经济方面来说，合并肌少症的患者对医疗系统而言成本是高昂的。研究显示，入院时有肌少症患者的住院費用是无肌少症患者的5倍［15］。因此，临床医护人员应重视RA患者肌少症的筛查，早期发现合并肌少症的RA患者并予以针对性的干预措施，可减轻患者、医疗系统及家庭的负担。

2 RA并发肌少症的护理评估

2.1 测量评估 目前，根据EWGSOP的评估标准，RA并发肌少症的评估主要有肌肉力量、人体参数测量和肌肉功能3个方面［8］。

2.1.1 肌肉力量 肌肉力量的检测方法包括握力（HGS）、伸膝/屈膝试验及最大呼气流速3种。其中，HGS是目前临床上常用的肌肉力量测量法，其应用较广且简便、无创，低握力是活动能力差的临床标志［4］，根据2018年EWGSOP推荐的HGS诊断临界点为女性 < 16 kg、男性 < 27 kg［16］。但RA患者在疾病进展过程中因手指的疼痛或畸形导致握力受限［17］，增加了使用HGS评估RA患者肌少症的难度。伸膝/屈膝试验则适用于下肢肌力的检测，需要特殊设备和专业人员进行检测，RA患者因疾病导致髋、膝、踝和足关节畸形和破坏，所以该检测方法在临床实践中的使用也受到了一定的限制。最大呼气流速仅适用于没有肺部疾病患者的肌力评估，而约30%的RA患者合并有间质性肺病［18］，因此，该检测方法同样不普遍适用于临床RA患者肌肉力量的评估。

2.1.2 人体参数测量 骨骼肌质量的测量可使用双能X线吸收仪（DXA）、生物电阻抗分析（BIA）、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及超声检查。其中，CT和MRI是目前测量肌肉质量最准确的方法，被称为估计肌肉质量的金标准［16］，但两者的检测成本相对较高，同时侵入性也大。DXA可全面检测肌肉质量、脂肪质量和骨骼质量，可重复操作性高，还具有监测药理学、营养、物理治疗等干预后身体成分变化的潜能。不足的是若脂肪组织被浸润在肌肉中时，DXA很难将其辨别出来，从而可能会造成肥胖患者的肌肉质量被过高评估［19］。BIA是一种相对廉价并能替代DXA的检测方法，可用于快速测量瘦体重，缺点是不能直接评估肌肉和骨骼部分［20］。而最近一项前瞻性队列研究发现，使用B超测量大腿前部肌肉厚度（MT）可筛查肌少症，其敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为52.6%、95.4%、76.9%和87.3%，说明使用超声测量MT有助于筛查RA患者的肌少症［21］。超声检测具有廉价、快速、便捷且无辐射暴露等优点，未来可进行大样本的研究。

2.1.3 肌肉功能 对于肌肉功能的评估可采用简易机体功能评价法（SPPB）、日常生活技能（PADL）、爬楼试验（SCPT）、站起试验（CRT）及身体活动能力试验。其中，SPPB在临床应用最广泛，通过6 min步行试验、步速评估法以及站立步行试验3个部分进行检测。步速评估作为SPPB的一部分，不仅是一种快速、安全、可靠性高的肌少症检测方法，还可作为临床实践和研究中的独立参数［16］，EWGSOP和AWGS均推荐当步速 < 0.8 m·s-1时，则可诊断为肌肉功能下降［16-22］。但部分RA患者因疾病原因使下肢关节受影响，因此有必要使用一些不受疾病所致关节畸形或关节破坏影响的评估工具和测试方法。

综上可知，对于RA并发肌少症患者的测量主要是通过仪器设备或机体活动完成，在检测时应结合患者自身状况以及医院的条件等选择合适的测量方法。

2.2 问卷评估

2.2.1 简易五项评分问卷（SARC-F） 该问卷2013年由MALMSTROM等［23］研制，包括力量（S）、辅助行走（A）、坐位站起（R）、爬楼梯（C）、跌倒（F）5个条目，每个条目计0～2分，5个条目总的分数范围是0～10分。评分0～3分时，表示目前无肌少症存在；评分≥4分，则认为有肌少症存在，评分越高病情越严重。该问卷2018年由我国学者王晓英［24］进行汉化并通过验证得出中文版SARC-F问卷，具有良好的信效度。国内其他学者将该问卷用于社区老年人群和住院老年患者，也证实了其用于肌少癥的筛检价值［25-27］。但该问卷中除跌倒史外，其余4个问题的回答均存在一定的主观性，其结果可能会受老年人对生活的态度及心理因素的影响［28］。

2.2.2 改良版老年肌少症筛查问卷（SARC-CalF） 该问卷编制于2016年，SILVA等［29］在SARC-F的基础上增加了小腿围（CC），问卷中CC的临界值为男性34 cm、女性33 cm，若男性CC > 34 cm记0分，≤34 cm记10分；同理若女性CC > 33 cm记0分，≤33 cm记10分。总分0～20分，评分≥11分时有肌少症的危险，< 11分则为正常。研究发现，与SARC-F相比，SARC-CalF具有更高的灵敏性，而特异性相似［30］。

2.2.3 Ishii评分 该评分工具于2014年由ISHII等［31］编制，评估内容包括年龄、HGS和CC共3个条目，通过以上3个变量推导出性别特异的肌少症概率计算公式为：男性分数 = 0.62×（年龄-64）-4.64×（CC-42）-3.09×（HGS-50）；女性分数 = 0.80×（年龄-64）-3.28×（CC-42）-5.09×（HGS-34）。根据公式得分推断肌少症患病率情况，研究推荐男性≥105分、女性≥120分作为肌少症诊断截点［31］，得分与患病率呈正比。LOCQUET等［32］通过对比5种肌少症筛查工具后，得出Ishii评分的灵敏度可高达100%，阴性预测值为99.1%，AUC为0.914，认为Ishii评分具有较高的准确性和敏感度。我国学者李敏［33］研究发现，男性以105分为截点时约登指数达最高水平，灵敏度为0.882，特异性为0.734，AUC为0.917；女性以120分为截点时约登指数达最高水平，灵敏度为0.823，特异性为0.710，AUC为0.859。说明使用Ishii评分筛检社区老年人肌少症值得推广，今后的研究可扩大样本容量及地区。

2.2.4 迷你肌少症风险评估问卷（MSRA） 该问卷2017年由意大利学者ROSSI等［34］提出，有完整版迷你型肌少症风险评估问卷（MSRA-7）和短版迷你型肌少症风险评估问卷（MSRA-5）2个版本。MSRA-7由年龄、住院情况、身体活动水平、每日膳食数、每日乳制品消费量、蛋白质消费量及体质量减轻7个条目编制问卷，通过验证得出MSRA-7的敏感性为80.4%，特异性为50.1%；而在MSRA-7基础上剔除每日乳制品、蛋白质消费量2个条目后得到MSRA-5，经验证MSRA-5的灵敏性为80.4%，特异性为60.4%。因此，MSRA-7、MSRA-5均可预测肌少症，MSRA-7总分0～40分，≤30分提示被试者患有肌少症，MSRA-5总分0～60分，≤45分提示被试者有患肌少症风险［30］。国内学者YANG等［35］在征得原作者同意后于2018年对该问卷进行汉化，形成中文版MSRA（C-MSRA），并在中国社区老年人群中对MSRA-7、MSRA-5进行验证，结果显示，C-MSRA-5更简单且具有更高的特异性和整体诊断的准确性，因此，C-MSRA-5更适合作为中国社区居民肌少症的筛查工具。

3 干预措施

3.1 药物干预 甲氨蝶呤作为治疗RA的基石药物，因可改善胰岛素抵抗，从而间接影响能量代谢来改善肌少症［36］。而RA炎性细胞因子如TNF-α、IL-6等对肌肉有分解代谢作用，使用直接阻断TNF-α、IL-6等生物类改善病情抗风湿药能够抑制炎性细胞因子引起的蛋白分解代谢，抑制骨破坏，改善肌肉质量［37］。此外，存在于骨骼肌细胞中的维生素D对肌肉质量、肌力等具有重要的调节作用［38］，而维生素D的活性代谢产物1，25（OH）2D3不仅能抑制几种IL和TNF的合成，还能降低促炎表面分子的表达［39-40］。因此，RA患者可从摄入适当的维生素D中获益。

3.2 营养干预 适当摄入膳食蛋白质对于维持肌肉质量或防止肌肉质量损失至关重要。研究表明，每日摄入15～25 g优质蛋白不仅能延缓肌少症的发生，同时还能提高肌肉力量和功能［41-42］。还有研究显示，连续补充维生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白口服营养剂3个月，可改善合并少肌症老年患者的肌肉质量和下肢功能［43］。也有研究发现，益生菌可降低促炎细胞因子IL-6，有助于缓解症状，增加日常活动，提高RA患者的日常活动能力［44］。

3.3 运动干预 运动训练作为治疗RA的重要组成部分，有氧运动已被证明可以改善RA患者的心血管疾病和生活质量，同时还可以减少因RA导致的残疾和疼痛［45-46］。SIQUEIRA等［47］对RA患者进行16周的水中有氧训练，结果显示，干预组疾病活动度明显下降，肢体疼痛减轻，运动功能得到改善。YENTUR等［48］研究发现，通过8周的有氧运动结合普拉提锻炼，RA患者的运动能力增强，生活质量得到提高。WEN等［49］通过Meta分析发现，抗阻运动可以显著降低RA患者的DAS28评分、红细胞沉降率，缩短15 m步行时间，但还需通过大样本、多中心的随机试验来证实。

4 小 结

综上所述，肌少症是RA患者常见的并发症，其发病机制复杂，不良后果严重，给患者和社会带来了沉重的负担，但在治疗过程中因更多地关注RA患者的临床症状而被忽略。因此，医护人员应提高对RA合并肌少症的认识，同时选择快速且合适的评估工具对患者进行评估，做到早发现、早干预，减少肌少症给RA患者带来的负担。但目前我国学者对RA合并肌少症的研究还处于起始阶段，今后可开展多中心、大样本、高质量的随机试验以明确两者之间的关系，探索出RA患者肌少症筛查的最佳工具、营养干预及运动干预等措施。

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收稿日期：2022-09-03；修回日期：2022-10-14