腹腔镜宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的研究进展

姚婷婷，张婷，王晶，叶宁珍，赵绍杰*

宫颈机能不全(cervical insufficiency，CI)目前没有统一的标准，其主要特征是孕37周之前，在无见红、宫缩等产兆的状态下出现宫颈长度的缩短、宫颈口的扩张，导致羊膜囊突出、胎膜早破、流产或早产等不良结局[1]。CI在孕妇中的发病率为0.1%～2%[2]，近年来，CI的发病率有升高的趋势[3]。CI可引起约15%的妊娠16～28周的孕妇反复流产、引起8%～9%的孕妇早产[2]。

CI的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗的疗效目前尚未得到证实[4]，不推荐单独应用，一般作为手术的辅助治疗[5]。手术治疗指宫颈环扎术，经证实可显著延长妊娠期并改善产科结局[6-8]。宫颈环扎术包括经阴道宫颈环扎术(transvaginal cervical cerclage,TVC)及经腹部环扎术两种类型，经腹部环扎术又分为开腹环扎术(open transabdominal cerclage,TAC)及腹腔镜下宫颈环扎术(laparoscopic cervical cerclage,LAC)。TVC由于操作简便、疗效显著常作为临床首选术式，而经腹部环扎术则一直作为TVC的替代术式，用于TVC失败或无法施行TVC的患者[2]。近年来，随着微创手术技术的精进、经腹部宫颈环扎术术式的改良，LAC的简便性及安全性提高[9]，其疗效较TVC显示出更大优势[10]。对于有早产、流产高风险的CI患者，LAC有望成为首选治疗方案。本文拟从LAC治疗CI的适应证、手术时机、手术术式及疗效方面综述如下。

1 LAC的适应证

LAC适用于临床诊断为CI并符合以下任一条件者：

1.1 由于解剖局限而无法施行TVC者

CI的特征是宫颈缩短、宫口扩张，宫颈环扎术的目的是通过环扎获得更长的闭合宫颈段。TVC在阴道宫颈交界位置或稍高位进行环扎，但其必要条件是阴道内有一定长度的宫颈段，对于宫颈切除术后或自身宫颈短的患者，其阴道内宫颈长度短，TVC难以施行，则选择LAC作为治疗方法。

1.2 既往TVC失败者

多项随机对照试验发现，对于既往经TVC治疗失败的患者，LAC在降低流产率、<32周早产率以及延长孕周等改善产科结局方面的疗效显著优于再次行TVC[9,11-13]。因此，有TVC失败史的患者进一步治疗时宜选择LAC。

1.3 强烈要求行LAC者

CI患者通常经历了2次及以上的早产、流产，再次妊娠意愿强烈，胎儿极其珍贵。鉴于LAC目前显示出的良好疗效，若患者强烈要求初始治疗选择LAC，结合患者自身情况(年龄、异常妊娠次数、生育力、心理状态等)，亦可考虑LAC作为其初治方案[14]。

2 LAC的手术时机

2.1 孕前

孕前手术一般在月经干净后3～5 d进行，此时宫颈口宽大松弛，便于放置举宫器，提供清晰术野，利于手术操作，并且无损伤胎儿、诱发流产的可能，手术安全性较高[15]。2011年一项系统回顾纳入6项LAC治疗CI的研究，孕前行LAC的患者术后妊娠率达到73.8%～74.9%[16]。2016年Huang X等[17]报告孕前LAC的患者妊娠率为82%。2021年Demirel C等[18]报道CI患者LAC前后的自然妊娠率分别为96.4%和89.3%，差异无统计学意义(P=0.299)，上述结果表明，孕前施行LAC对受孕不产生负面影响，同时，术中腹腔探查可以尽早发现并处理可能影响妊娠的盆腔腹膜病变。

2.2 孕期

受孕困难的患者通常选择自然妊娠或辅助生殖妊娠后手术，以避免术后出现不孕的情况。孕期LAC的具体时间目前尚无明确标准，文献报道多在早孕期(<14周)宫颈尚未出现颈管缩短、宫口扩张的变化之前进行，2014年ACOG指南推荐在妊娠10～14周进行[2]。早孕期子宫尚未明显增大，盆腹腔操作空间大，视野好，有利于避免术中对邻近重要脏器、血管的损伤，但需注意术中尽量减少不必要的子宫刺激，以降低流产的风险。Chung H等[19]报道了299例接受孕期(平均孕周12.5周)LAC的患者，Ades A等[20]进行了19例孕期LAC(平均孕周8.3周)，均未发生手术相关的术中或术后并发症及胎儿损失，显示了早孕期LAC的安全性。

2020年Dimitrios Zygouris团队[21]首次报道了妊娠中期紧急LAC的病例，5例患者均在妊娠中期出现宫颈缩短及宫口扩张，由于既往有宫颈切除史无法施行TVC，从而进行紧急LAC。5例患者手术时平均孕周为14.4周(14.2～16周)，均未出现围手术期及术后并发症，最终胎儿全部足月产并存活，平均出生体重亦处于正常水平。随着妊娠孕周的增加，子宫增大变软，子宫血管增生，LAC手术的难度及风险均增加，但这项案例展示了成功手术及良好的妊娠结局，为妊娠中期出现CI临床表现的患者提供了更多可能性。

3 LAC的手术术式

3.1 传统LAC

常规腹腔镜置镜及放置操作器械，打开子宫膀胱反折腹膜，暴露子宫周围血管(两侧子宫动脉)，于两侧子宫峡部水平，子宫动脉内侧的宫颈筋膜内近浅肌层处，由前向后进针穿入环扎带(环扎带一般使用不可吸收线22号)，至同侧骶韧带附着缘稍外上方出针，双侧环扎带收紧于子宫峡部后方打结，以6～6.5号宫颈扩张器能通过宫颈但有阻力的程度为宜[22]。环扎结束后应进行宫腔镜检查，查看宫颈内口边缘是否有环扎带暴露，以防止环扎带穿透宫腔，增加宫腔异物导致感染、子宫肌层切割的风险。最后缝合子宫膀胱腹膜反折。非妊娠期患者，术中可以使用举宫器辅助调整子宫角度，帮助确认进出针的位点及方向，取出举宫器后打结固定。妊娠期患者子宫增大变软，血管充血，术中应注意防止手术器械对子宫的损伤。

3.2 LAC“新术式”——“经阴道拆除式”LAC

传统LAC环扎线在盆腔内打结，患者在妊娠晚期适时进行剖宫产分娩。为了避免剖宫产的手术损伤及并发症等风险，2016年埃及Shaltout MF等[23]提出一种“新术式”：使用弯针从盆腔两侧分别向两侧阴道穹隆穿刺，将环扎线牵引到阴道后穹窿处打结，该术式只需在妊娠晚期阴道内拆除环扎线，产妇即可经阴道自然分娩。该团队报道的15例接受“新术式”的患者中有12例经阴道拆除了环扎线并完成分娩，2例因臀先露剖宫产终止妊娠，1例因胎儿异常行人工流产。

2017年高蕾等[24]改进了该新术式并首次于国内施行：由阴道后穹窿一侧向盆腔内进针，于宫颈侧缘与子宫膀胱返折腹膜交界处出针，将环扎带于宫颈内口水平从宫颈前方绕过，于阴道后穹窿另一侧置入气腹针，再经气腹针套管鞘引出环扎带，最后在阴道内打结固定。据报道，接受该术式的13例患者已有4例经阴道成功分娩。

2022年何雪梅等[25]对埃及Shaltout MF等[23]的新术式进行了改良，报道了14例“改良腹腔镜下宫颈环扎术”：不打开膀胱腹膜反折，直接将环扎带从宫颈内口水平、子宫动脉内侧穿刺至阴道后穹窿打结，其足月产率为85.72%(12/14)，剖宫产率为7.69%(1/13)。

目前传统LAC的手术术式逐渐标准化，有利于保障其安全性及有效性，便于在全国推广。而上述三种LAC的新术式避免了传统LAC必须经剖宫产分娩的弊端，表现出的疗效也较乐观，但受限于临床样本量不足，手术安全性、有效性仍需进一步观察研究。尽管如此，这些尝试为LAC的改良提供了一些新思路。手术示意图详见下页表1。

表1 LAC的手术术式示意图

4 LAC的手术疗效

Huang X等[17]报道了孕前LAC术后的55例妊娠结局，其活产率为96.4%，平均分娩孕周为(37.5±1.8)周。Saridogan E等[26]进行的一项前瞻性研究结果显示，孕前LAC术后的妊娠活产率为92%(33/36)，34周后分娩率为83%(30/36)，足月产率为75%(27/36)。王洪萍等[12]报道了孕前LAC术后的妊娠活产率为96.67%，足月产率为80%。两项回顾性研究显示，孕期LAC术后的新生儿存活率为85.9%～97.3%[14,19]。Ades A等[20]报道，孕期LAC术后的平均分娩孕周为37.1周，34周后分娩率为84%。2018年Moawad GN等[27]进行了一项系统回顾，纳入了15项研究(包括孕前及孕期LAC)，结果显示新生儿总生存率为89.9%。当排除妊娠早期流产的情况，新生儿存活率达96.5%。上述研究新生儿存活率均高于85%，>34周分娩率为83%～84%，表明了孕前及孕期LAC在提高新生儿存活率、延长分娩孕周方面的良好疗效。另有研究比较了孕前及孕期LAC治疗CI的疗效及并发症，其足月产率、活产率、分娩孕周等产科结局均无显著差异，术后也均未出现并发症[28]。

2019年Ades A等[29]观察了LAC术后环扎线留在原位的多次妊娠结局，第一次妊娠的新生儿存活率为100%(22/22)，>34周分娩率为86%(19/22)。第二次妊娠的新生儿存活率为95%(21/22)，>34周分娩率为86%(19/22)。第三次妊娠的新生儿存活率为100%(3/3)，>34周分娩率为100%(3/3)。该研究表明宫颈环扎线留在原位后，LAC与高新生儿存活率相关，因此对于有多次妊娠需求的患者，环扎线留在原位可持续发挥其疗效。

5 小结

综上所述，宫颈环扎手术是当前治疗CI最有效的手段，尤其LAC的疗效显著。虽然LAC既往常应用于TVC失败的患者，但在选择治疗方案时需考虑个体化。尤其有多次流产或早产史、年龄>35岁、心理负担重、辅助生殖妊娠等患者，其生育力有所下降、胎儿珍贵，为获得更好的效果，对这部分患者可适当放宽LAC的应用指征。此外，目前国内外大部分机构施行的LAC 为传统LAC术式，该术式需要经剖宫产分娩，为了避免剖宫产的手术损伤及并发症等风险，仍需在现有新术式基础上进一步研究探索。