腹腔镜技术在中期妊娠卵巢良性肿瘤蒂扭转的应用

杨鸿，李俊强，马多娜，潘峰，许鑫玥，蔡春华*

妊娠期卵巢肿瘤发病率为0.04%～1.23%，多数为良性肿瘤，恶性肿瘤少见[1]。因中期妊娠子宫增大、超出盆腔，卵巢肿瘤随之进入腹腔，活动空间变大，易发生蒂扭转，发生率为1%～12%[2]。卵巢肿瘤蒂扭转是妇产科急腹症，一经诊断即需手术治疗，手术路径主要包括经腹与经腹腔镜[2-3]。该病在非妊娠期及妊娠早期以经腹腔镜路径为主，但中期妊娠子宫体积增大超出盆腔，手术视野暴露困难，在保证手术安全的同时，何种手术路径能够减少术后并发症及不良妊娠结局，目前尚无相关指南推荐[4]。本文通过回顾分析127例中期妊娠良性卵巢肿瘤蒂扭转临床资料，探讨经腹腔镜路径的临床应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

搜集西南交通大学附属医院、四川锦欣妇女儿童医院及西南医科大学附属医院2016年1月至2021年12月收治的127例中期妊娠卵巢良性肿瘤蒂扭转行手术治疗患者的临床资料。纳入标准：① 术中确诊为卵巢肿瘤蒂扭转；② 孕周为14～27+6周；③ 术后病理检查结果为良性。排除标准：① 术后病理检查结果为恶性；② 存在严重的心肺功能异常；③ 临床资料收集不全。符合标准并通过电话回访妊娠结局的患者共127例，均为单胎妊娠。以手术路径分组：开腹组62例，年龄20～36岁，孕周16+3～25+3周；腹腔镜组65例，年龄21～35岁，孕周为14+1～24+5周。本研究经医院伦理委员会审查批准。

1.2 手术方法与术后处理

气管插管全身麻醉下完成手术。开腹组采用平卧位，腹部正中切口，逐层进腹，暴露扭转的卵巢肿瘤，观察肿瘤大小、蒂扭转周数、卵巢颜色等，若缺血坏死严重者，行附件切除术，余行扭转复位+肿瘤剥除术，选用 4-0可吸收线缝合成形卵巢，以保留卵巢，检查无出血后，关腹术毕。腹腔镜组取头低脚高平卧位，根据子宫底位置选取脐与剑突之间正中线上置入穿刺器，建立气腹(进气压力维持在10～12 mmHg)，经此穿刺孔置入腹腔镜镜头，在腹腔镜引导下分别于蒂扭转侧髂前上棘2 cm及水平向头侧约9 cm处置入0.5 cm及1 cm穿刺器，观察肿瘤大小、蒂扭转周数、卵巢颜色等，手术操作同开腹组，选用2-0可吸收线缝合成形卵巢，检查无出血后，关毕穿刺孔，术毕。两组术后48 h内给予保胎药物预防流产及抗生素预防感染，若48 h后仍有宫缩，则适当延长使用时间，直至无宫缩表现。

1.3 观察指标及疗效评价标准

① 术中指标：肿瘤大小、蒂扭转周数、保留卵巢比例、出血量、手术时间；② 术后指标：术后通气时间，术后出现宫缩、发热、阴道流血的不良反应发生率，切口愈合不良的发生情况，行肿瘤剥除术后是否有血栓栓塞与感染情况发生；③ 住院情况：平均住院日、住院费用；④ 妊娠结局：流产、早产、胎儿畸形、出生体重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、孕周、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表1。

表1 两组一般资料比较例(%)]

2.2 两组术中指标比较

两组肿瘤大小、蒂扭转周数及保留卵巢比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组的手术时间及术中出血量低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见下页表2。

表2 两组术中指标比较例(%)]

2.3 两组术后指标比较

腹腔镜组术后通气时间、切口愈合不良发生率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后出现宫缩、发热、阴道流血的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组行蒂扭转复位及肿瘤剥除术，保留卵巢的患者，术后均未发生栓塞及感染，详见下页表3。

表3 两组术后指标比较例(%)]

2.4 两组住院时间及费用比较

腹腔镜组平均住院日低于开腹组，住院费用高于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 两组住院时间及费用比较

2.5 两组妊娠结局比较

两组患者术后未出现畸形胎儿；在术后使用保胎药物过程中，两组均有保胎失败发生流产的病例，而无早产病例发生，早产病例均发生在蒂扭转治愈后；两组流产率、早产率及出生体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表5。

表5 两组妊娠结局比较例(%)]

3 讨论

由于妊娠期高激素水平的影响，孕前较小的卵巢肿瘤可迅速增大，在中期妊娠随增大的子宫进入活动空间更大的腹腔，并且妊娠期盆腔韧带松弛，卵巢肿瘤易发生蒂扭转，若诊治不及时，可导致卵巢缺血坏死、破裂出血、感染、流产等，严重危及母儿安全[5-7]。卵巢肿瘤蒂扭转一经诊断即需急诊手术，此类患者多为育龄期女性，应尽可能保留卵巢生殖及内分泌功能，即使肉眼观察卵巢已缺血黑变，复位后卵巢功能仍有可能恢复，因此，非孕期手术方式建议保留扭转卵巢，行扭转复位及卵巢肿瘤剥除术[8-10]。目前研究证实非孕期行蒂扭转复位并不会增加栓塞及感染概率[10-11]。由于妊娠期盆腔脏器充血，血运丰富，卵巢血管增粗，理论上妊娠期卵巢肿瘤蒂扭转发生卵巢梗死及行复位保留卵巢发生栓塞及感染概率较非孕期低[12-13]。本研究两组患者行复位保留卵巢比例分别为53.23%、52.31%，差异无统计学意义，术后均无栓塞及感染事件发生。但关于妊娠期卵巢肿瘤蒂扭转复位保留卵巢的研究报道较少，孕期高凝状态，盆腔脏器充血，复位保留卵巢是否安全可行，需大样本前瞻性研究证实。

文献报道在中期妊娠进行盆腹腔手术较为安全，但为达到充分暴露手术视野，减少子宫激惹，减少术后并发症发生，需选择适合的手术路径[14]。开腹路径暴露充分、可按需延长切口，易于操作，但使子宫暴露于外界，增加了子宫激惹，术后腹壁切口张力高，易发生切口愈合不良；腹腔镜路径可避免子宫暴露于外界，对盆腹腔内环境干扰小，腹腔内探查更全面，术后穿刺孔切口张力小，不易发生切口愈合不良，但手术视野被增大子宫遮挡，穿刺时可能损伤妊娠子宫，手术难度增加，对术者要求增高[15-16]。本研究中，腹腔镜组手术时间、术中出血、术后通气时间、切口愈合不良发生率、平均住院日，均优于开腹组，且更短的手术时间可以减少麻醉药物使用量；腹腔镜路径腹壁创伤小，术后疼痛相对开腹轻，降低了疼痛应激，术后胃肠道功能恢复更快，住院天数也相应缩短，腹腔镜路径切口小，张力低，减少了切口愈合不良发生概率。虽腹腔镜组住院费用高于开腹组，但促进患者术后恢复，同时可避免切口愈合不良发生，减少了相应后续治疗费用，故值得推广应用。

妊娠期选用腹腔镜路径的争议主要在于气腹是否增加流产、早产、胎儿畸形发生概率[1,15]。本研究两组均有在术后保胎期间发生流产的病例，但两组流产率比较，差异无统计学意义，分析流产的原因可能与手术应激等因素有关[16]。两组患者均无胎儿畸形发生，早产率及新生儿出生体重比较，差异无统计学意义，说明腹腔镜路径并不增加不良妊娠结局。Ngu S等[17]及Kanayama S等[18]研究也证实，经腹腔镜路径在新生儿出生体重、胎儿畸形率、流产率及早产率与开腹路径比较，差异无统计学意义，二氧化碳气腹也不会对孕妇及胎儿产生短期和长期不良影响。本研究腹腔镜组65例患者顺利完成卵巢囊肿蒂扭转手术，术后出现宫缩、发热、阴道流血等不良反应及妊娠结局与开腹组相比，差异无统计学意义，提示中期妊娠经腹腔镜路径具有良好的安全性。

综上所述，在治疗中期妊娠卵巢良性肿瘤蒂扭转中，经腹腔镜路径较开腹而言，术中出血少，手术时间短，腹壁创伤小，疼痛轻，术后胃肠道功能恢复快，住院时间短，虽住院费用有所增加，但降低了切口愈合不良概率，并不增加不良妊娠结局的发生。在临床工作中，需结合患者实际及术者腹腔镜技能情况，在充分的医患沟通下，进行个体化治疗，以获得最佳疗效。