全国政协委员孙洁：明确地方参与支持惠民保的定位

□ 《民生周刊》记者 郑智维

“明确惠民保对于基本医保相衔接的补充作用，鼓励地方政府支持惠民保的发展，明确参与各方的角色与责任。”

作为医疗保障补充层，城市定制型商业医疗保险惠民保发挥着越来越重要的作用。以其普惠性、微利性、高保额等亲民特点，惠民保契合普通家庭、中低收入人群需要，在提升基本医疗品质、满足多样性需求、降低灾难性医疗风险等方面的独特功能初步彰显。

然而，普惠险蓬勃发展的背后面临着可持续发展的挑战，这包括政策支持的可持续；经济效益可持续性，即保本微利下企业参与的可持续；医疗保障可持续性，即与基本医保衔接，持续有效降低患者负担。

随着投保热潮逐渐消退，惠民保参保人感知低开始成为普遍现象。

“从井喷式发展到面临巨大挑战，惠民保业务发展与市场反响远低于预期，未能形成多层次医疗保障体系中间层的格局。”接受《民生周刊》记者采访时，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁说。

孙洁

参保率较低且不断下滑

目前，全国已有10%的人口参保，实现整体约1.4亿的参保人群。惠民保成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一。然而，从全国范围来看，惠民保参保率依然较低且不断下滑，同时出现了赔付率不足的现象。

“惠民保参保率持续降低、参保人感知低成为普遍状况。”孙洁说。就绝大部分城市的惠民保项目而言，参保率不足15%。和前一年同期相比，部分城市2022年参保率出现10%～40%大幅度下降。即使在惠民保保持较高赔付率的前提下仍有20%～30%脱落比例。

除参保率降低外，参保人群结构不良也制约着惠民保的持续发展。由于产品对年轻群体和健康体吸引力较低，导致出现参保人群结构不良的问题。“年轻群体和健康体人群更倾向于购买保障更完善的百万医疗险等商业健康险，而对均一价格且免赔额高的惠民保兴趣不足。”孙洁说。

从细节来看，惠民保还存在赔付覆盖区域不均衡及赔付覆盖疾病种类过少的问题。孙洁认为，惠民保对市区的保障作用远高于县区，县区的参保人对产品的获得感比市区参保人低，资金集中流向了市区参保人的大病支出。由于产品统一定价，客观上对县区参保人存在公平的缺失。

此外，由于惠民保保障的疾病种类有限，对大多数疾病不存在保障功能，导致参保人获得感较低。与此同时，惠民保参保人的就医行为发生变化，易导致过度医疗现象，从而使理赔金额上涨，导致赔付率难以稳定。

持续运营

如何确保惠民保持续稳定运营成为现阶段亟待解决的问题。

为了与基本医保有效衔接，孙洁建议采用基于医保DRG/DIP的新型惠民保产品形态。据了解，DRG/DIP是两种医保支付方式的英文缩写。其中，DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，DIP付费是指按病种分值付费。

在孙洁看来，按病组支付的产品形态可从根本上提升参保率、稳定赔付率，使惠民保长期可持续发展。

在产品定位方面，从费用报销型医疗险转变为定额给付型医疗险。依据当地医疗报销实际情况，相关政府部门指导产品保障侧重于弥补基本医保和大病保险保障不足的部分，并指导各病组赔付金额。“这样，不仅确保惠民保‘一城一策’原则，而且避免与其他医疗险定位上的冲突，形成惠民保与其他医疗险共同发展新格局。”孙洁说。

“在参保率及人群结构方面，按病组支付的产品形态对年轻群体关注度高的疾病提高赔付额度。”孙洁建议，在充分测算前提下，无需设定免赔额，从而提升产品对年轻群体的吸引力，提高健康体的留存率。随着参保人中健康群体占比提升，会出现更大成本空间以支持更高额赔付，从而使产品运行进入良性循环。

在赔付及过度医疗风险方面，孙洁认为，应将赔付改为固定额度，使参保人面对相同的疾病时得到相同的赔付，避免资金集中流向市区参保人大病支出的现象，从而增加惠民保的公平性。此外，固定额度的赔付与患者医疗费用无关，避免过度医疗导致的惠民保资金浪费问题，降低赔付超支的风险。

顶层设计

实现惠民保长远发展，除自身运营外，还需加强惠民保制度建设。从中央层面看，我国多层次医疗保障建设是由顶层政策文件提出发展方向。除《关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》及医疗保障法（征求意见稿）外，《深化医药卫生体制改革重点工作任务》也会对当年医疗保障制度改革的具体任务作出明确指导。

孙洁梳理发现，在这些指导意见中，目前尚未对城市普惠险作出明确指导，也未将这项任务提出作为医疗制度改革的关键任务。

此外，在城市惠民保发展中，医保相关部门起到关键作用。“不过，国家医保局尚未就地方医保局参与城市惠民保提供明确的支持意见与指导规范。”孙洁说。

此前，银保监会发布的《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，是中央层面对惠民保进行支持与规范的第一步，仍需要有更全面、更广泛的政策文件对惠民保提供支持。

惠民保的发展涉及国家医保局、财政部、国家卫健委、税务总局、银保监会等多个部门。基于此，孙洁建议，应在中央层面的政策文件中明确对惠民保探索与发展的支持，明确惠民保对于基本医保相衔接的补充作用，鼓励地方政府支持惠民保的发展，明确参与各方的角色与责任。

要明确地方医保局参与支持惠民保的定位。“首先，对惠民保产品进行引导和规范，确保产品与基本医保衔接，并能有效降低群众负担；其次，与其他部门协同，医保可推进对惠民保进行指引和规范；再次，确保商业化运作原则，既要遵循市场规律，又要保证产品‘保本微利’；最后，推广实行按病组支付模式惠民保。”孙洁说。