老年患者耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌医院感染危险因素及血中性粒细胞CD64指数对预后的评估

廖静贤 申潇竹 苗磊

老年患者多病共存较常见，存在住院时间长，长期卧床，免疫力低下等特点，而且胃管、尿管等侵入性操作频繁，老年科具有较高的医院感染发生率[1]。而铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa, PA)是医院感染主要的致病菌之一，可引起老年人下呼吸道、泌尿道、创面感染，甚至血流感染等[2]。近年来，随着广谱抗生素的广泛使用及抗菌药物的不合理应用，抗生素的耐药问题逐渐成为突出的公共卫生问题之一[3]。临床上耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(Carbapenem-resistant Pudomonas aeruginosa，CRPA)的逐渐增多，增加了抗感染治疗的难度，延长了治疗时间并增加了患者痛苦和不良预后[4]。因此本研究通过回顾性分析本院耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌医院感染的病例，了解老年科患者发生CRPA医院感染的危险因素并探讨中性粒细胞CD64指数对铜绿假单胞菌医院感染患者预后的预测价值。

资料与方法

一、临床资料

连云港市第二人民医院的医院感染检测系统收集2020年1月1日—2021年12月31日老年科住院患者发生耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌医院感染的病例。纳入标准：(1)年龄≥60周岁；(2)住院时间≥72小时；(3)临床资料完整；(4)医院感染病例；(5)微生物细菌培养为铜绿假单胞菌；排除标准：(1)排除社区获得性感染病例以及定植病例；(2)血液系统恶性肿瘤或恶性肿瘤晚期放化疗者；(3)肝、肾功能衰竭终末期患者。其中医院感染和CRPA感染诊断标准符合2015年《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[5]。本研究符合伦理学标准，经连云港市第二人民医院医学伦理委员会批准(审批号：2021022)。

二、研究方法

采用回顾性研究，根据电子病例系统和医院信息系统收集患者的一般资料，主要诊断，既往病史，抗生素使用情况，实验室检查结果，合并疾病，侵入性操作，住院时间，预后等。根据患者入院时合并的基础疾病计算Charlson合并症指数(Charlson Comorbidity Index,CCI)[6]，记录其总得分。

1 研究分组

根据筛选标准，共选取48例CRPA医院感染病例，判断标准：亚胺培南或美罗培南最低抑菌溶度(minimum inhibitory concentration,MIC)≥4μg/L。在老年科同时期患者中根据分离时间按照1：1配对，选取碳青霉烯类敏感的铜绿假单胞菌(Carbapenem-sensitive Pseudomonas aeruginosa，CSPA)感染患者48例为CSPA组，以亚胺培南或美罗培南MIC≤1μg/L为判定标准。随访28天，根据不同临床转归，分为死亡组和生存组。微生物分离培养在连云港市第二人民医院微生物实验室进行，操作流程严格按照卫生部《全国临床检验操作规程》(第3版)。

2 血中性粒细胞CD64指数及高敏C-反应蛋白测定

入院48小时内空腹抽取外周静脉血2mL，采用流式细胞仪分析中性粒细胞CD64指数(机型：FACS Calibur机型，美国BD公司)。高敏C-反应蛋白检测应用美国贝克曼AU5800生化分析仪。

三、统计学分析

结 果

一、临床资料比较

表1 CRPA组与CSPA组临床资料比较

表2 不同预后两组临床资料比较

根据筛选条件，分别纳入48例CRPA和CSPA患者。两组比较，在性别构成比例和年龄均值，以及两组在留置导尿管、动静脉置管和留置胸腔/腹腔引流管的构成比例上均无统计学差异(P>0.05)，而两组在留置胃管的构成比例上有显著统计学差异(P<0.05)。两组在白蛋白、高敏C-反应蛋白和CD64指数的均值无统计学差异(P>0.05)；而两组在碳青霉烯类暴露≥7天构成比例，住院时间和Charlson合并症指数均值上均有显著统计学差异(P<0.05)；CRPA组的死亡率大于CSPA组(29.20% vs 12.50%)(见表1)。

二、不同预后两组资料比较

纳入的96例老年患者中共有20例死亡，两组比较，在性别构成比例、年龄均值、Charlson合并症指数和白蛋白均值上无统计学差异(P>0.05)；两组在碳青霉烯类暴露≥7天构成比例上差异有统计学意义(P<0.05)；同时，两组的中性粒细胞CD64指数和高敏C-反应蛋白均值有统计学差异(P<0.05)(见表2)。

三、老年科住院患者CRPA医院感染危险因素的Logistic回归分析

根据(表1)结果：碳青霉烯类暴露≥7天(χ2=16.931，P<0.001)、合并症指数(t=3.101，P=0.003)、住院时间(t=3.539，P=0.001)、留置胃管(χ2=10.720，P=0.002)与CRPA医院感染的发生显著相关。将上述变量作为自变量(X)，以发生CRPA医院感染为因变量(Y)，发生CRPA医院感染记为1，不发生则记为0。其中连续变量合并症指数(中位数M=4.00)和住院时间(中位数M=20天)以中位数为分界点，将连续自变量转化为二分类变量，具体变量赋值(见表3)，纳入多因素Logistic回归分析，纳入标准：ɑ=0.05，剔除标准：ɑ=0.1。 结果提示：住院时间，碳青霉烯类暴露≥7天，留置胃管是老年科住院患者CRPA医院感染发生的危险因素(P<0.05)(表4)。

表3 变量赋值表

表4 Logistic回归分析老年科CRPA医院感染发生危险因素

四、血中性粒细胞CD64指数和高敏C-反应蛋白预测预后的ROC曲线

血中性粒细胞CD64指数和高敏C-反应蛋白预测铜绿假单胞菌感染患者不良预后的ROC曲线下面积分别为0.912(95%CI：0.830～0.993，P<0.001)、0.769(95%CI：0.659～0.878，P<0.001)。中性粒细胞CD64指数预测预后的敏感度为85.00%，特异度为96.10%，临界点为6.44；高敏C-反应蛋白预测预后的敏感度为80.00%，特异度为49.70%，临界点为107.65(见图1)。

图1 CD64指数、CRP预测铜绿假单胞菌医院感染患者预后的ROC曲线

五、28天生存曲线分析

根据CD64指数是否大于6.44分为2组，以存活28天为上限，两组生存曲线分析(K-M曲线)：CD64指数<6.44组76例患者中死亡3例，生存期为(27.72±0.24)天；而CD64指数≥6.44组20例患者中死亡17例，生存期为(22.20±1.14)天，两组28天存活率有统计学差异(96.10% vs 15.00%，χ2=85.22，P<0.001)(见图2)。

图2 28天生存曲线分析(K-M曲线)

讨 论

铜绿假单胞菌是一种非发酵革兰氏阴性杆菌，在自然界广泛分布，常为条件致病菌，可引起呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤甚至血流感染等。CRPA是医院感染的主要致病菌之一[7]。由于获得性金属β内酰胺酶的产生及其对碳青霉烯类抗生素的水解作用，以及细胞膜对抗菌药物的外排和细胞膜外膜通透性的下降等因素的共同作用下，使铜绿假单胞菌对包括碳青霉烯类在内的多种抗菌药物耐药[8]。铜绿假单胞菌生存能力强，在经过常规消毒处理后，部分菌株仍有可能存活，患者与之接触的概率随着住院时间的延长而增加，从而增加医院感染的风险；同时包括美罗培南、亚胺培南等碳青霉烯类抗菌药物的经验性长时间使用易造成铜绿假单胞菌的耐药，其不但增加了治疗的难度，同时也增加了患者家庭的医疗费用支出。BARRON M. A.等[9]的研究也提示铜绿假单胞菌耐药的产生与抗菌药物的使用有关，产生耐药危险系数最高的抗生素为亚胺培南。SHI Q.等[10]的研究提示较长的住院时间与CRPA感染相关且有较高的死亡率。

铜绿假单胞菌为条件致病菌，常发生于免疫功能低下人群，而老年住院患者因原有的基础疾病，大多有不同程度的免疫功能缺陷或有反复抗生素治疗史，随着住院时间延长，其发生铜绿假单胞菌机会感染的风险也越大。而且铜绿假单胞菌有较低的营养需求，有超强的适应力和生存力，可以通过吸氧管，胃管，气管插管等方式直接进入下呼吸道，这也和本研究中留置胃管是老年科住院患者CRPA医院感染发生危险因素之一的结论一致。老年科免疫缺陷及重症感染患者比例高，患者暴露于碳青霉烯类抗生素的风险大大增加，使其对碳青霉烯类抗生素的耐药率不断上升。因此临床工作中需要合理使用抗菌药物，优化碳青霉烯类抗生素的使用，做好病原体耐药监测。

此外，在老年患者中，预测CRPA医院感染患者预后在指导临床治疗和评估预后等方面有重要意义。本研究选取了生物学标志物中性粒细胞CD64指数，CD64可改善机体免疫调节[11]。一旦发生感染，中性粒细胞接触到细菌脂多糖、γ干扰素、粒细胞集落刺激因子等刺激因素后被激活。而发生感染时，单核细胞和淋巴细胞表面的CD64变化不大，因此中性粒细胞表面的CD64的变化被认为可以反应多种炎症情况下的感染状态[12]。近年来大量研究提出中性粒细胞CD64的表达可作为细菌感染早期诊断和预后评估的新指标[11-13]。本研究中提示入院48小时内中性粒细胞CD64指数对老年患者CRPA医院感染的临床结局有良好的预测价值，其敏感度和特异度分别为85.00%、96.10%。而且本研究中通过K-M生存曲线提示，28天短期生存率在两组存在显著差异。即入院48小时内中性粒细胞CD64指数大于6.44的患者，其病死率明显高于CD64指数小于6.44的患者(96.10% vs 15.00%)。因此提示我们，在发生CRPA医院感染时，应尽早检测中性粒细胞CD64等炎症水平，评估患者预后，尽早对不良结局的患者进行提前干预。

本研究分析研究了老年患者CRPA医院感染发生的危险因素并评估了中性粒细胞CD64指数对预后的预测价值，为老年患者CRPA医院感染的防治提供依据。但是本研究为小样本量的单中心回顾性研究，存在一定的局限性，将来需大样本多中心的前瞻性研究来进一步证实。