痛不欲生！痛风性关节炎如何应对

◎ 王 文、王 敏

随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，痛风性关节炎的发病率逐年上升，临床上痛风性关节炎的患者往往同时伴随血尿酸的升高。

但血尿酸升高并不一定意味着痛风性关节炎。高尿酸血症与痛风性关节炎的不同之处在于，痛风性关节炎是一种晶体相关性关节炎，而高尿酸血症并不会直接引起痛风性关节炎。高尿酸血症诱发的无菌性关节炎一般只有在高尿酸水平长期未得到有效控制，尿酸盐结晶沉积在关节周围的情况下发生。约80%的高尿酸血症患者不会发展成痛风性关节炎，但尿酸过高会增加痛风性关节炎的发病概率。

痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑膜囊、软骨、骨质而引起的关节周围软组织的慢性病损和炎症反应，典型表现为下肢关节局部明显红肿热痛，痛如刀割或咬噬样。多见于拇趾的第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。

有说法形容痛风的痛是“天下第一痛”。关于痛风最经典的描述出自文学家托马斯·西德纳姆之笔：“患者上床入睡时感觉良好，凌晨2 点光景，他在大脚趾的尖锐疼痛中惊醒，起初尚和缓，后面疼痛愈演愈烈，患处的感觉如此尖锐切肤，就连被子的重量都变得难以承受。” 作者所描述的大脚趾刺痛正是痛风最常见的表现。

● 痛风性关节炎的症状

痛风性关节炎的急性发病期，主要表现为关节的红、肿、热、痛，它会在清晨或午夜时分突然发作，多呈虫咬样、刀割样或撕裂样疼痛，令人难以忍受。临床多表现为单关节炎症（以第一跖趾关节最为典型），少数患者可出现2 个或2个以上关节同时发病。

痛风性关节炎引起的疼痛多具有自限性，一般在数天或2 周内自行缓解，可伴发热等全身症状。如果病情迁延不愈，可导致慢性关节炎，临床主要表现为疼痛，关节功能受限，关节畸形甚至功能受损，严重降低患者的生活质量。

● 远离痛风性关节炎这些诊治误区

误区1：血尿酸高就一定会得痛风性关节炎

很多人在体检中发现血尿酸偏高，也就是所谓的高尿酸血症，就觉得自己一定会得痛风性关节炎，其实不然。

高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食下，男性血清中尿酸水平大于420 微摩/升，女性大于360 微摩/升。高尿酸血症是痛风性关节炎发病的基础和最直接的病因，当尿酸盐在机体关节滑液中沉积造成关节的红肿热痛，即考虑痛风性关节炎的发生，不过只有约10%的高尿酸血症患者会发展出痛风性关节炎。

同时，血尿酸水平越高，未来5 年发生痛风性关节炎的可能性越大，但痛风性关节炎急性发作时血尿酸水平不一定高。痛风性关节炎的患者，需要将血尿酸控制在一定的水平，一般小于360 微摩/升，合并痛风石的患者则需要降得更低（小于300 微摩/升），这样才有利于痛风石的溶解排出。

误区2：痛风性关节炎急性发作时要降尿酸治疗

许多患者在痛风急性发作时迫切地想把血尿酸水平降至正常，这种想法是不对的。这是因为痛风性关节炎急性发作的主要原因即是体内尿酸水平的剧烈波动，而不是单纯的升高。

尿酸在体液中的溶解性较低，高浓度时会形成过饱和状态，以尿酸盐的形式沉积在关节软骨、滑膜和其他组织。因为这些组织中血管较少，组织液pH 较低，基质中含黏多糖和结缔组织较丰富，使尿酸盐容易沉积，引起非特异性炎性反应，造成关节软骨的溶解和软组织的损伤。

当体内嘌呤摄入过多时，可引起尿酸的升高，尿酸盐沉积在关节的表面触发炎性反应，引起痛风急性发作。而应用降尿酸药物后，血液中的尿酸水平急剧下降，这样会使沉积在关节软骨及其他组织中的尿酸盐溶解，重新释放入血，刺激炎性细胞的吞噬及释放炎性因子，进一步导致关节炎的加剧。

因此，在痛风性关节炎急性期一般不主张降尿酸治疗，待关节疼痛症状消失大于2 周才考虑加用降尿酸药物，且需要从小剂量开始，逐渐增加到足量。

值得注意的是，在降尿酸的过程中随时可能引起痛风性关节炎的发作，因此在治疗的过程中要监测关节症状的变化，必要时加用非甾体类抗炎药抑制痛风性关节炎的大发作。

误区3：严格控制饮食，痛风性关节炎就不会发作了

大多数患者认为，既然痛风性关节炎是由于摄入高嘌呤食物过多诱发的，那么不吃含嘌呤的食物，痛风性关节炎就不会发作了，其实不然。人体内每天产生尿酸约750 毫克，其中80%来源于自身嘌呤的代谢，只有20%来源于食物摄取。每天排泄的尿酸量为500—1000 毫克，其中2/3 经肾脏排泄，1/3 经过肠内分解。尿酸产生过多及排泄过少均会导致体内血尿酸水平升高。高嘌呤饮食只是痛风性关节炎发作的诱发因素，严格限制嘌呤食物的摄入对降低血尿酸作用有限，仅能降低血尿酸浓度1 微摩/升。

仅限制饮食，多数患者不能达到血尿酸浓度的理想目标值，因此并未从根本上祛除痛风性关节炎发作的原发病因，还需要依靠药物来降低尿酸。但是需要强调的是，饮食控制是痛风治疗的基础，在痛风性关节炎发作急性期需要严格控制中、高嘌呤食物的摄入；在间歇期，则可适当地放宽标准，要保证每天的营养摄入量。

● 痛风性关节炎的治疗

1.保守治疗

痛风性关节炎患者可以在疼痛发作时卧床休息，把患肢抬高，或以冰袋来冰敷膝关节，日常生活中则可以采取保守治疗。

保守治疗主要有饮食治疗和药物治疗2 种。其中饮食疗法是痛风的基础疗法，对痛风性关节炎患者而言，其饮食应强调低嘌呤饮食，同时注意减轻体重、限制热量摄入，适当限制饮食中蛋白质及脂肪含量，供给充足的B 族维生素和维生素C，大量饮水促进尿酸排出及多食蔬菜、水果等碱性食物碱化尿液等。

药物治疗主要为非甾体类抗炎药，包括扶他林、芬必得、乐松、西乐葆、美洛昔康等，能够有效缓解疼痛，消除炎症。秋水仙碱是治疗痛风性关节炎的传统药物，一定要在医生指导下服用，当出现腹泻以及血常规异常、肝肾功能损伤时，要及时减药或者停药。有胃肠道损害、秋水仙碱不耐受的患者可以口服激素或肌内注射糖皮质激素，但要注意不能长期、大量应用，同时应尽量避免使用会影响尿酸排泄的药物。

2.关节镜手术治疗

痛风性关节炎病程十分漫长，患者为了减轻痛苦、避免病情加重往往需要长期服药，但长期药物治疗副作用明显，而传统开放手术治疗创伤大，恢复时间长，且术后易出现关节僵硬等并发症。随着医学技术的进步，现在痛风患者又有了新的选择，创伤小、恢复快，那就是“关节镜手术治疗”。

关节镜不仅有助于早期明确诊断，而且还可同时进行关节清理术，清除软骨表面及滑膜表面沉积的尿酸盐结晶，并通过大量盐水冲洗关节腔清除关节腔内沉积的尿酸盐结晶，减轻关节内炎症反应，延缓骨性关节炎的发生。

关节镜手术治疗之所以能达到药物治疗及单纯关节腔冲洗难以达到的效果，其原因在于：

（1）关节清理和大量的生理盐水冲洗，可迅速降低关节腔尿酸盐含量，从而缓解了高浓度尿酸盐结晶刺激关节内结构而引发的急性炎症反应。

（2）去除了关节液中大量的炎性介质。

（3）切除了充血增生及尿酸盐结晶沉积的滑膜，降低了炎性物质的产生和渗出。

（4）镜下清理痛风石，修复软骨损伤区域，恢复了软骨光洁度，降低了机械磨损效应。

总之，为降低体内尿酸含量，防止关节和软组织进一步破坏，改善关节功能，在坚持基础及内科治疗的前提下，关节镜手术是最行之有效的方法，不但可早期诊断及治疗痛风性关节炎，还可延缓甚至逆转痛风性关节炎的发展。