王秀霞教授治疗妊娠恶阻经验浅谈

孙 雪 刘 红 张跃辉

妊娠恶阻是妊娠早期较常见的并发症之一，以妊娠早期严重的恶心呕吐、头重眩晕、厌食、甚则食入即吐等为主要临床表现，一般见于孕4～6周期间，严重的患者可能持续到怀孕中期。相当于西医学的妊娠剧吐。多数孕妇可在妊娠早期出现恶心、呕吐症状，仅有少数孕妇发展成为妊娠恶阻。若治疗及时，护理得法，多数患者症状会迅速缓解，一般预后良好，个别严重患者因剧烈、频繁的恶心呕吐甚至不能进食，从而发生电解质紊乱、酸碱代谢失衡、韦尼克(Wernicke)脑病甚至死亡[1]，严重影响到孕妇的健康及胎儿的成长，因此妊娠恶阻的治疗越来越被重视。目前现代医学认为妊娠剧吐可能与孕期人绒毛膜促性腺激素急剧上升有关[2]，也有研究提示其可能与女性胚胎[3]、感染幽门螺旋杆菌[4]、母体血浆中含有的胎儿DNA水平增高、孕前体质量指数低[5]等因素有关。西医主要通过补液、能量支持等方式调整身体电解质、酸碱平衡治疗。相对而言，中医药在此病的诊治过程中起到了重要的作用。王秀霞教授从事医学临床工作50余年，精研妇科，经验丰富，疗效显著，对妊娠恶阻诊治有独到见解。现将王秀霞教授诊治妊娠恶阻经验介绍如下。

1 诊断依据

妊娠早期出现频繁呕吐、厌食，甚则全身乏力，精神萎靡等临床症状；盆腔超声检查为正常妊娠排除葡萄胎；除外神经及消化系统疾病；尿酮体阳性[6]。

2 病因病机

关于妊娠恶阻病因病机的论述各医家有不同的见解, 其首次见于《诸病源候论》:“此由妇人本元虚羸, 血气不足, 肾气又弱, 兼当风饮冷太过, 心下有痰水, 夹之而有娠也”。朱丹溪写道：“有妊二月，呕吐眩晕，脉之，左弦而弱，此恶阻，因怒气所激，肝气伤，右挟胎气上逆于胃所致”。他认为怒气伤肝能够引起胃失和降，从而导致妊娠恶阻。隋朝巢元方认为, 妊娠恶阻的病因病机可分为元本虚赢和风冷痰饮虚实2种。而《景岳全书·妇人规》提出：“凡恶阻多由胃虚气滞，然亦有素本不虚，而忽受胎妊，则冲任上壅，气不下行，故为呕逆等证”。也有《校注妇人良方·卷之十二》认为：“妊娠呕逆者，乃水饮停积为痰，轻者妨食呕逆，甚者腹痛伤胎”。归纳各医家观点可将妊娠恶阻的病因大致分为脾胃虚弱型、肝胃不和型、痰湿阻滞型。

王秀霞教授在吸取古今医学精华的基础上，结合自身的诊疗理念及多年的临床经验，认为妊娠恶阻与肝胃不和的关系最密切，受孕后阴血下聚冲任以养胎元，肝失所养，肝血益虚，肝火愈旺，冲脉挟肝火上冲犯胃，而致胃失和降，从而出现恶心呕吐、厌食油腻等临床表现；胃失和降导致脾不升清，脾胃运化失司，则水湿内停，痰湿壅盛，痰湿阻滞经脉，导致经脉不通，血络阻塞，兼可出现四肢沉重、头晕倦怠等表现。治疗应当以清肝和胃、降逆止呕为主要治疗原则，同时兼以补肾安胎法治疗。《素问·上古天真论》说：“女子二七而天癸至，月事以时下，故有子”。先天之精藏于肾，肾主生殖，为先天之本，肾精化肾气，寓肾之阴阳，是女子生理活动的根本。肾气旺盛，肾中真阴不断得到充实，天癸逐渐成熟，从而对冲任、胞宫起到作用。妊娠期间肾气亏虚，冲任功能失调，以致冲气上逆，出现妊娠恶阻。而《傅青主女科·女科下卷》也指出：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也……而肝为肾之子，日食母之气以舒，一日无津液之养，则肝气迫索，而肾水不能应，则肝益急，肝急则火动而逆也；肝气既逆，是以呕吐恶心之症生焉”。故常用加味温胆汤加寿胎丸加减口服治疗。加味温胆汤来自《三因极—病证方论》中的温胆汤，主要包括陈皮、姜半夏、枳实、黄芩、黄连、竹茹、芦根、麦冬、甘草、生姜、大枣，寿胎丸包括桑寄生、菟丝子、续断、阿胶。

3 医案举例

案1于某，女，25岁。2013年10月18日初诊，主诉停经13周+3 d，呕吐酸水2 d，不能进食，伴乏力，腰酸，偶有头晕耳鸣，口苦，睡眠及二便尚可，舌红，少苔，脉弦滑。尿常规示：白细胞95.6个/μl，管型0.62个/μl，酮体(+4)，余均在正常范围内。治疗以清肝和胃、降逆止呕为主，方用加味温胆汤加减，药用苍术20 g,黄芩15 g,芦根15 g,麦冬15 g,桑寄生 20 g,杜仲20 g,续断20 g,竹茹15 g,菟丝子30 g,甘草10 g,黄连10 g,砂仁10 g。水煎200 ml，日1 剂，早晚2次分服。5剂后，患者呕吐酸水症状缓解，可进食少量米粥类食物，腰酸、乏力、头昏耳鸣症状减轻，舌淡红，少苔，脉滑数。复查尿液分析：酮体(±)，余均在正常范围内。与前诊相比，患者症状缓解，故上方加上陈皮 15 g,莲子15 g,清半夏10 g。服法同前。又3剂后，患者呕吐酸水症状明显缓解，可以正常进食，腰酸、乏力、头晕耳鸣症状消失，偶有胸闷气短，汗出，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉滑略数。复查尿液分析:酮体(-)。与二诊相比症状明显改善，但出现胸闷气短等气虚症状，治以益气养阴，降逆止呕，上方去苍术20 g,菟丝子30 g,甘草10 g,砂仁10 g,莲子15 g，加上黄芪30 g,西洋参15 g。服法同前。2013年10月30日复诊：经上述方案治疗后，患者呕吐酸水、乏力、头晕耳鸣、胸闷气短、汗出症状消失，饮食、睡眠良好，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉滑。复查尿液分析:酮体(-)。

案2吴某，女，30岁。2013年12月8日初诊。主诉：停经7周+4 d，恶心，呕吐，厌食油腻，偶有腰酸，睡眠尚可，二便正常。舌红少苔，脉细滑。辅助检查：尿妊娠实验阳性。尿常规酮体(+)，余未见明显异常。治以补肾安胎，降逆止呕，方用保胎方加减，药有苍术20 g,川断50 g，生杜仲20 g,菟丝子30 g,山萸肉15 g，党参20 g，黄芪30 g，阿胶10 g,麦冬15 g，吴茱萸10 g,芦根15 g。水煎200 ml，日1 剂，早晚2次分服。5剂后，患者恶心呕吐症状明显缓解，可正常进食，无腰酸，复查尿常规未见明显异常。再次按原方开3剂，服法同前，2013年12月15日复诊：患者妊娠恶阻症状消失，胎儿及孕妇健康。

4 讨论

临床上孕早期剧吐相对常见，但病因尚不明确，随着社会的发展，人们的生活压力越来越大，以致精神紧张，加上胚胎移植术导致双胎或者多胎妊娠的发生率大大提高，使妊娠恶阻的发病率增加。目前中医治疗妊娠呕吐具有明显的临床疗效。邓高丕教授认为妊娠恶阻以脾胃虚弱、胃气损伤为其根本，因脾胃虚弱，肝气趁其虚而乘之，水湿不得运化而积为痰湿，故其认为此病之病机虽为脾胃虚弱，肝胃不和，痰湿阻滞，但其根本却在脾胃虚弱，治以健脾和胃止呕[7]。钱伯煊教授在治疗妊娠恶阻，注意到患者胃逆不纳的特点，在选方用药时，药味少，选药取清、轻之品，厚腻之味则非所宜，常喜用橘皮竹茹汤、半夏秫米汤[8]。蔡小荪教授认为[9]若用大量汤剂顿服，势必饮入即吐，可先用醋点舌，“味酸抑肝”，或点生姜汁少许，继之将浓汤药频服，可避免药入即吐的现象，从而增强疗效。而王秀霞教授则认为妊娠恶阻与肝胃不和兼肾虚关系最密切，治以清肝和胃、降逆止呕，兼以补肾安胎。

王秀霞教授治病讲究辨证求因，病症结合，对症用药。案1中患者孕后阴血骤虚，冲气夹肝火上逆犯胃，故呕吐酸水，肝郁气滞，气机不利，是以胸闷，嗳气；肝火上逆，因而偶有头晕，口苦；腰为肾之外府，肾虚则腰酸；舌红，少苔，脉弦滑，均为肝热之征。此医案先以清肝和胃，降逆止呕为主，方中菟丝子补肾助阳益精；续断、杜仲补肾强腰安胎；麦冬、芦根养阴清热，除烦止呕；黄芩、黄连、竹茹清肝热，除烦止呕；再加上苍术燥湿健脾；砂仁化湿行气安胎；陈皮宽胸和胃、调气降逆；半夏除湿化痰、降逆止呕；莲子益肾固精；西洋参、黄芪补气益卫固表；甘草调和诸药。案2中患者出现恶心呕吐症状，但症状较轻，兼见腰酸等肾虚症状，故治疗以补肾安胎、降逆止呕为主要原则，方中以寿胎丸为基础方补肾安胎；配伍吴茱萸降逆止呕；党参、黄芪益气安胎；山萸肉、麦冬、芦根滋阴补肾，固冲安胎。

王秀霞教授还认为对于妊娠恶阻的孕妇，药物治疗是一方面，同时，饮食中还应注意:不应食过冷、过热、辛辣、油腻、油煎等刺激性食物, 宜食用高蛋白、高热量、富有营养且易于消化的食物;饮食要适宜, 以少量多餐为宜;饮食要清淡、适口。同时还要配合心理治疗，应给予患者心理及精神上的安慰，使患者能够理解并配合治疗[10]。经治疗后随访患者疗效显著，患者依从性好，值得临床推广。