直肠黏膜内脱垂治疗进展

袁 刚 于 梦 刘 瑶 何德才

直肠黏膜内脱垂又称隐性直肠脱垂、直肠黏膜内套叠、黏膜脱垂等。是指近侧直肠黏膜层脱入其远侧肠腔或肛管内, 不超出肛缘, 便后持续存在，多见于远段及中段直肠。据统计，其发病率约占结直肠疾病的5%[1]，男女比为1∶7[2]，高发于儿童、经(多)产妇及老年人。儿童由于生理结构发育不完善，发病具有自限性，大多在5岁前自愈[3]。该疾病诊断并不困难，直肠指检可触及下移套叠直肠黏膜层, 触之移动, 有拥阻、绕指感；肛门镜检查可直观发现脱垂肠黏膜堆积于远端肠腔及肛管内；排粪造影可以明确诊断，有器质性病变的基础。依据排粪造影所见直肠内黏膜套叠程度，参照《全国便秘诊治新进展学术研讨会(99′维坊)会议纪要》[4]可将直肠黏膜内脱垂分为3度，即：轻度：环形套叠在 3～15 mm，中度：环形套叠在16～31 mm，重度：环形套叠>31 mm或多处套叠或厚度>5 mm。本文就直肠黏膜内脱垂的治疗方法进行总结归纳，具体综述如下。

1 手术治疗

手术治疗作为该病的主要治疗方式，广泛适用于非手术治疗后疗效不显著及各期直肠黏膜内脱垂患者[5]，其最大限度恢复原有组织结构，改善直肠黏膜内脱垂患者的症状，疗效确切，最大限度地缩短病程，通过多年发展及大量临床实践衍生出许多术式。传统开腹手术,虽可获得良好的视野，但由于创伤较大,恢复时间较长，短、长期并发症多，现多不再采用[6]。微侵袭性治疗已逐步成为治疗直肠黏膜内脱垂的首选。通过多年发展，已延伸出许多术式，并在临床中得到大量试验。

1.1 传统术式

1.1.1 注射治疗又称注射固脱术、直肠黏膜下注射法，适用于临床症状较轻的轻中度直肠黏膜内脱垂患者。注射药物有明矾注射液、鱼肝油制剂、消痔灵注射液等[7]。该术式在扩肛直视下将药剂注射在直肠黏膜下层，产生药物反应使脱垂黏膜粘连、固定于直肠壁，根据注射方式不同，分为点状注射和柱状注射2种方式，视病情选用不同注射方法或混合使用,以药液于黏膜下均匀分布局部无硬结为度，术后分为肿胀期、挛缩期、软化期3期，肿胀期(术后2～3 d)是由于针刺、药物刺激使黏膜水肿, 患者可有强烈便意感, 但排便通畅。挛缩期(术后3 d到3个月)注射处肠黏膜周围组织粘连、挛缩, 造成肠腔狭窄,排便反而不通畅。数周或数月后瘢痕粘连吸收, 肠腔逐渐软化恢复原有状态而患者排便逐渐好转[8]，因此术后分期有助于正确判断手术疗效和对症处理。脱垂严重的患者可选择增加药量及注射范围或择期进行2次注射[9]，注射治疗操作简单、安全、痛苦小，疗效确切，但只是对症治疗[10]，对肠黏膜固定作用较弱，本身未改变肠腔容积，尤其对于脱垂严重患者疗效较差，对术者水平有一定要求，术后易出现直肠感染,便秘、疼痛等并发症，引起局部或全身症状[11]，且单纯硬化剂注射治疗直肠黏膜内脱垂短期内易复发，远期疗效欠佳[12]，以致后期不得不采用直肠黏膜结扎、柱状固定及切除术等补救措施[13]。

1.1.2 直肠黏膜柱状缝扎术对于病程较长，临床症状严重，保守治疗效果不佳的中重度直肠黏膜内脱垂患者，单纯注射治疗已不能满足其需要；其原理与注射治疗相似[14]，通过对肠黏膜线性缝合的方式在直肠腔道内形成3～4个瘢痕性支柱构成柱状框架(通常为截石位3、7、11点位)，进而使直肠黏膜得以提拉、悬吊并固定，达到治疗目的[15]；该术式虽可有效纠正异常解剖结构、弥补注射治疗支持、固定力弱的缺点，明显优于开腹手术，但仍存在手术时间长、操作较复杂，术后疼痛程度重、出血较多，易复发等问题[16], 且对于脱垂严重及并发其他肛肠疾病的患者，该术式剥落固定变性组织有限[17]，故临床可适当联合其他术式如注射疗法、高位折叠术、PPH、RPH术等。其中消痔灵注射联合直肠黏膜柱状缝扎术是治疗直肠黏膜内脱垂的常规术式，2种术式优势互补，既可以剥落多余的脱垂黏膜，扩大肠腔容积，又可借助无菌性炎症和手术纤维瘢痕增加肠黏膜与直肠壁的粘连，有效减少变性组织脱落大出血风险[15]。

1.1.3 改良Delorme术无论是注射疗法还是缝扎疗法都是基于增加直肠黏膜与基底组织的稳固性，对肠腔容积改善的重视不足，从而导致部分患者主观肛门坠胀、便秘症状长期存在；改良Delorme术(直肠黏膜袖状切除肠壁折叠术)，依据脱垂程度，环形一周游离、切除脱垂黏膜层(齿线上1～1.5 cm)，并将残端吻合，达到治疗目的。该手术切除多余肠黏膜，扩大了原有肠腔容积，有效地弥补了注射治疗及柱状缝扎术的不足，术后恢复快，无开腹手术的肠粘连等并发症，相对于省去了原术式肠壁折叠缝合步骤，缩短了手术时间，但剥离黏膜时间仍较长，出血较多,只是简单切除多余的肠黏膜,未加强黏膜下组织对直肠黏膜的支持、固定作用,远期复发率较高[18]。

1.2 微创术式由于结直肠的解剖、生理特殊性，腹腔镜手术一般不适用于直肠黏膜内脱垂患者，随着肛肠外科微创技术愈发成熟，利用特殊器械经肛门进行微创手术在此病的治疗中有更大的适用范围，相较于其他术式，微创手术可更快地解决临床症状，术口更小，极大地提高患者满意度及接受度。

1.2.1 吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)PPH术式取代了手工切割吻合，一定程度上来说是肛肠微创手术开端，通过利用吻合器环形切除齿线以上脱垂的直肠黏膜及黏膜下层并同步完成切口吻合，使肛垫上移，从而纠正局部病理状态的术式，术中操作简单，既通过吻合切除扩大了肠腔容积，又通过吻合钉既吻合瘢痕作用增加局部组织支持固定作用，不损伤肛门功能，近、中、远期疗效均高于传统术式，并可同时处理可能合并的直肠前突，但费用高，术后可能出现大出血，吻合钉不脱落、吻合口裂、直肠瘘等并发症[19]，甚者需要2次手术，经研究发现PPH术后第1年便秘程度明显改善, 但在术后的第3～5年有逐渐加重趋势, 甚则达到术前水平, 说明长期疗效并不理想[20]。因此术前探明诱因，如顽固性便秘、多劳多产、肛肠手术、局部外伤等，在排除诱因的情况下再行PPH手术治疗效果较好[21]。再有常规PPH术受视野及钉仓容积限制，切除的黏膜宽度有限，对于肠黏膜脱垂严重者，不足以完全切除，可采用双吻合器痔上黏膜环切钉合术(dPPH)，理论上可切除2倍于常规PPH容积的直肠黏膜,但由于采用了双荷包缝合，术后疼痛及肛门狭窄发生率均较高，瘢痕增生严重[22]，临床应谨慎选择。

1.2.2 TST微创手术全称为选择性痔上黏膜吻合术，是基于PPH术式机制的2次发展, 其区别在于利用不同开口(单开、双开、三开窗)的肛肠镜暴露脱垂直肠黏膜，根据黏膜脱垂的大小和程度，从而对变性组织选择性切除，或采用双吻合器，对脱垂黏膜进行错位吻合，同时对正常黏膜桥和肛垫予以完整保留的术式[23],最大限度使肛管直肠部的解剖结构接近正常的生理状态, 更加符合微创理念,有效地避免了手术创伤所致吻合口环形瘢痕引起肛门狭窄等风险，肛门疼痛症状轻、肛门水肿发生率低, 术后大便比较通畅[24,25]，但该术式切除深度不易掌握，有可能出现切口瘘、吻合口大出血等风险，同时若采用双吻合器治疗直肠黏膜内脱垂，增加了患者医疗费用[26]。

1.2.3 直肠黏膜套扎术(痔上黏膜套扎术或RPH术)以线代刀，正是发挥中医学外治法中的结扎法(缠线法)传统优势，巧妙利用肠线的箍围、切割作用，使病变组织缓慢缺血坏死、脱落，达到治疗目的，现代医学将之发展为更为便捷的微创术式，利用特定的负压套扎器，将变性脱垂明显的直肠黏膜吸引至枪管内套扎[27]。其原理与中医学相同，线圈在缓慢切割变性组织的同时产生无菌性炎症增强肠黏膜与基底部组织粘连，达到边切割边修复目的，从而解除直肠黏膜内脱垂症状，并可同时处理可能伴有的直肠前突以及内痔[11,28]。传统RPH术采用胶圈作为套扎材料，存在易老化、疲劳、变质、早脱风险，达不到临床期望[29]。第四代RPH术(RPH-4)以新型弹力线作为套扎材料，弹性高, 不易变性、滑脱，脱落后溃疡面极小, 基本杜绝术后大出血的优点，基本满足临床期许[30]。总的来说RPH术治疗直肠黏膜内脱垂安全系数高、操作简单，适用于各期直肠黏膜脱垂，术中几乎无出血现象，术后疼痛轻微，并发症少，恢复快，患者易接受，疗效高，费用低、适用范围广，能有效保护直肠及肛管黏膜组织结构，不损伤其正常生理功能, 具有传统手术无法比拟的优势[31]。临床适当联合消痔灵点状注射于套扎组织基底部及周围，可有效减少出血和增加套扎不佳部位的直肠黏膜与肌层粘连[32,33]。

2 非手术治疗

直肠黏膜内脱垂病因复杂，起病隐匿，病程长，病情反复，临床症状不显著，易形成排便困难-肠黏膜脱垂加重-排便更加困难的恶性循环，甚则因长期使用泻剂, 造成“泻剂结肠”而更加重便秘，针对不同的病变类型、严重程度及个体差异性，临床有多种保守治疗方式可供选择。

2.1 改变生活习惯对于症状轻微的黏膜内脱垂患者，通过积极的生活干预可有效打破此恶性循环，如保持心情舒畅，合理搭配饮食结构，适当有氧锻炼,养成良好排便习惯，加强收缩肛提肌锻炼等，大便难解时可选用聚乙二醇4000散等容积性泻药软化大便，选用肠黏膜保护剂等减少粪便对肠黏膜的损伤，必要时辅以灌肠等。

2.2 中医治疗中医学认为，直肠黏膜内脱垂属“便秘”范畴，主要病机为脾虚气陷，亦可为实邪所侵而发病，病情以虚为主，但并不乏实证，临床应仔细辨析，综合考虑，治疗以“虚者补之”“降者升之”“实则泻之”为理论指导，辨证论治。程泓等[34]观察研究60例直肠黏膜内脱垂导致肛门坠胀患者，辨证属脾虚，治疗组采用补中益气汤加减联合PPH术治疗,对照组采用单纯PPH手术治疗，治疗组在术后2周、3 周、2 个月疗效评价明显优于对照组。高献明等[35]观察研究128例直肠黏膜内脱垂便秘行PPH术后患者，根据患者所处地理环境、饮食习惯等辨证论治，辨证属湿热，治以清热利湿，选用化湿乙字汤(药物组成：白扁豆、茵陈、佩兰、大黄、升麻、柴胡、黄芩、当归、甘草)，3个疗程后观察疗效，观察总有效率为81.25%，症状复发患者继续服用中药仍有效。对于直肠黏膜内脱垂患者，单纯的药物疗法治疗效果有限，将中医中药结合手术治疗应用于临床, 在手术治标的基础上, 根据辨证给予相对应的中医中药治疗, 如扶正固本、升阳举陷等，内外兼治，从根本上解决问题[36]。

2.3 中医外治中药熏洗坐浴通过药物本身的功效和药浴的温热作用达到治疗效果，使肛门括约肌保持放松状态，改善血液与淋巴循环情况，配合提肛运动，可有效改善肛门坠胀感。临床上常采用苦参汤加减或其他自拟经验方；对于直肠黏膜内脱垂术后尤其是直肠黏膜内脱垂合并痔疮、肛裂、肛周脓肿术后患者，中药熏洗所产生的温热刺激，能有效改善局部组织的水肿与疼痛情况，减轻术后患者身体、精神压力，促进创面愈合[37]。此外，也可以选用督脉、足太阳膀胱经、足阳明胃经等对应腧穴针刺，或是于肛门外括约肌部位用梅花针点刺缓解患者脱垂症状和术后疼痛、坠胀等并发症；中医推拿按摩、体操锻炼等也有广阔的空间待发掘。

3 总结

直肠黏膜内脱垂病程长，病因复杂，治疗方法多样，非手术治疗作为此病的首选及手术治疗的辅助疗法贯穿诊疗的始末，手术治疗则是其治愈的主要方法，不拘泥于单一术式，但应从严掌握手术指征，经过严格的非手术治疗, 包括饮食习惯改变、中医中药、熏洗推拿、适当应用缓泻剂等治疗无效后方可考虑, 总之，要根据实际情况选择最佳治疗方式，以期最大限度地减轻患者的临床症状、减少并发症、取得最佳的临床疗效。相信随着外科技术及病理生理学的不断发展进步，直肠黏膜内脱垂的治疗会更加科学化和规范化，微创治疗仍将是今后关注和研究的方向之一。