中医药治疗咳嗽变异性哮喘体会*

谢莉莹 姜可园 梁绵杰 刘 伟

咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma, CVA)为慢性咳嗽最常见的病因，是一种特殊类型哮喘，以咳嗽为主要或惟一临床表现，无明显喘息、气促症状或体征，但存在气道高反应性，部分CVA患者可能会发展为典型哮喘，目前其西医治疗以吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂等为主，与典型哮喘治疗方式一致[1,2]。但使用激素治疗存在明显的不良反应，且在停止用药后存在复发可能，同时部分患者对激素治疗存在抵触心理，依从性较差[3]。CVA属于中医“咳嗽”“风咳”“久咳”“顽咳”等范畴，在治疗方面包括中药、针刺、穴位贴敷等多种中医治疗方式，对改善CVA患者咳嗽症状与防止复发均有一定疗效。本文拟从中医角度对CVA疾病特点及中药治疗体会进行总结论述，并附验案一则，为临床诊疗CVA提供思路。

1 风邪为患

“风为百病之长”“风为六淫之首”，风邪侵扰是咳嗽患者常见的致病因素之一。CVA患者多有咽痒，常因冷空气、油烟、异常气味、致敏物等刺激诱发或加重咽痒症状而使咳嗽发作或加重，咳嗽以剧烈、刺激性干咳多见，夜间及凌晨为甚。“伤于风者，上先受之”，患者感受风邪则出现鼻塞、流涕、咽痒等症状，风邪犯肺，则出现气道挛急，剧烈咳嗽，以上均符合“无风不作痒”“风盛则挛急”的风邪致病特点。因此以晁恩祥[4]为代表的众多学者在《诸病源候论》基础上提出将“风咳”作为CVA的中医病名。一项中药治疗成人CVA用药规律分析研究发现，现代中医药治疗CVA应用温性药物最多，五味以辛、甘、苦为主，尤其重视使用虫类药如蝉蜕、地龙、僵蚕等以祛风通络[5]。在中医药理论中辛温发散之品有助于祛除外感风邪，虫类药物则长于搜风通络，《临证指南医案》中提到：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，搜剔经络之风……莫如虫类”。临床研究证实以“风咳”论治CVA疗效确切，可有效改善患者肺功能，降低呼出气一氧化氮(FeNO)、痰嗜酸性粒细胞(EOS)计数，降低气道高反应性，且治疗安全性较高，无明显不良反应[6,7]。相关证候学调查分析也认为，风邪犯肺是CVA的核心证型，可见临床治疗CVA不可忽视风邪，疏风须贯穿疾病治疗始终[8]。

2 脏腑功能失调

《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《医学三字经·咳嗽》曰：“肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。《杂病源流犀烛》提到:“肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤火不炽”。说明咳嗽主病位虽在肺，其他脏腑功能的失调同样影响肺正常宣发肃降，致使肺失宣降、肺气上逆，发为咳嗽，其中又以肝、脾、肾为要。

肺气上逆是咳嗽的主要病机，咳嗽与肺的功能失调直接相关。CVA疾病初期患者多属外感风邪犯肺，包括外感六淫邪气、过敏体质患者接触过敏原后的咳嗽发作，宣肺疏风为此阶段的主要治则。所谓“邪之所凑,其气必虚”，若人体正气亏虚，机体则更易感受风邪，《素问·风论》曰：“肺风之状，多汗恶风……时咳短气，昼日则瘥，暮则甚”，若患者久病、素体正虚或是失治误治则可使风邪留伏沦为内风[9]。从中医体质考虑，阳虚质、气虚质、特禀质可能为CVA患者的主要体质，以玉屏风散联合西药治疗CVA与单纯西药治疗相比可能更有助于提高疗效、降低复发率，益肺扶正应在治疗中有所体现[10, 11]。CVA属慢性咳嗽，《景岳全书》曰：“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也”，肺喜润恶燥，肺阴易伤而致咳嗽经久不愈，久咳亦伤肺阴，加之祛风化痰药中不乏辛散化燥之品，因此在用药方面应适当予以润燥之药。

CVA患者发病的另一诱因为情志刺激。异常情志变化往往与肝较为密切。肝为风脏，亦是内风产生的主要原因。在五行理论中，肝属木而肺属金，金克木，肺虚不能制肝木则木反侮金；在经络中，肝经与肺经相连，气血相沟通；从气机角度考虑，肝主升发而肺主肃降，情志不畅则肝主生发功能受到影响，肝气不舒肺气难降，肺气上逆，发为咳嗽。“久咳不已，则三焦受之”，少阳为气机枢纽，三焦、胆腑同属少阳，胆与肝表里相连，临床亦有不少从少阳论治者，如以加味小柴胡汤治疗CVA效果显著[12]。因此在治疗CVA尤其是以情绪刺激为诱因的CVA患者常需注意配伍疏肝之品。

《素问·咳论》提到:“其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”。饮食不节亦能导致CVA的诱发，另外先天禀赋不足在CVA患者中也不少见，尤以小儿为甚。脾属土，为肺金之母，肾属水为金之子，子病犯母、母病及子。在气机方面，“肺为主气之枢，脾为生气之源”，气的生成有赖于脾的运化，“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，上下相交，呼吸乃和”，肾不纳气则肺失宣降。在水液代谢方面，脾胃运化输布水液，肾为主水之脏，二者功能失常，水液代谢失调，则生痰、生湿，为饮、为肿，影响肺之宣降。且脾、肾为先、后天之本，在CVA的治疗中不可忽视健脾益肾、燥湿化痰的作用，在CVA缓解期，咳嗽、气道挛急症状减轻后，须考虑补益肺、脾、肾三脏，缓则治其本[13-15]。

3 医案举隅

患者男，33岁。2021年5月31日初诊。因“间断咳嗽10年，加重伴气短2 d”来诊。患者自诉10年前因感冒后出现咳嗽，持续数月未愈，曾就诊于多家医院诊断为CVA。患者间断咳嗽，每因感冒或闻及异味诱发或加重咳嗽，平素未系统规律服用药物治疗，仅在咳嗽加重时自行服用“孟鲁斯特钠片、复方甲氧那明胶囊”等药物以缓解症状。2 d前患者因闻及刺激性气味后再次出现咳嗽症状伴气短，遂来天津中医药大学第二附属医院就诊。刻下：阵发性咳嗽，夜间加重，伴气短，咽痒，偶咳少量白色黏痰，打喷嚏，无鼻塞、流涕，纳可，寐欠安，二便可。舌质淡苔薄白，脉细弦小滑。既往咽炎病史。查体：双侧扁桃体无肿大，咽喉部稍充血，听诊双肺呼吸音粗，心律齐无杂音。辅助检查：肺功能检查示大致正常，呼出气一氧化氮(FeNO)为 35 ppb。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：风咳，风邪犯肺证。治当祛风宣肺，止咳化痰。处方：桑白皮20 g，苦杏仁10 g，紫苏叶10 g，前胡 10 g，黄芩15 g，浙贝母10 g，百部20 g，紫菀20 g，桔梗10 g，蝉蜕 10 g，僵蚕10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，乌梅10 g，五味子10 g，麦冬10 g，甘草6 g。水煎服，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。

2021年6月7日二诊：服上方后，咳嗽症状明显减轻，偶有气短，咽痒，偶咳少量白色黏痰，无喷嚏、鼻塞、流涕，纳可，寐安，二便可，舌脉同前。继予前方7剂。

6月14日三诊：患者诸证均明显减轻，未诉其他不适，继以上方去紫菀、浙贝母，加黄芪15 g，白术 10 g。治疗2周。

按语：患者每因感冒或闻及异常气味诱发或加重咳嗽，咳嗽以夜间为甚，咽痒，符合“风咳”之疾病特点。患者间断咳嗽10年，久病脏腑功能失调，此次发病因异常气味刺激所诱发，“外风”引动“内风”，气机升降失常，肺失宣降，肺气上逆为咳。药用桑白皮、苦杏仁降气止咳，苦杏仁又兼宣发壅闭之肺气，配合桔梗，降中兼宣；以紫苏叶、前胡宣散脏腑伏风；百部、紫菀轻宣温润，下气化痰止咳；黄芩、浙贝母苦寒以降泄肺气、燥湿化痰。患者脉细弦小滑，肺失肃降、肝升太过，以蝉蜕、僵蚕发散肝经郁火，且此虫类药多有祛风解痉止咳之效，在缓解支气管痉挛、舒张气道方面疗效颇佳[16,17]，配合陈皮、法半夏顾护中焦脾胃，调节气机。患者久咳易耗损肺气肺阴，予以乌梅、五味子收敛肺气；以麦冬补肺气、肺阴；甘草调和诸药。二诊咳嗽减轻，效不更方。三诊诸证均明显减轻，加黄芪、白术益肺固表、扶正固本。