麻黄连翘赤小豆汤治疗急性肾小球肾炎研究进展

伍素丹 燕敬旺 隋淑梅

急性肾小球肾炎(Acute glomerulonephritis,AGN)是急性感染后诱发机体免疫功能失常及炎症反应引起的肾小球疾病,儿童较成人更容易发病,主要以水肿、血尿、蛋白尿及高血压病为临床表现,若治疗不当,患者可出现较为严重的并发症,如急性心力衰竭、急性肾炎等[1]。目前,西医在AGN治疗过程中尚停留在对症治疗阶段,抗感染、利尿、降压、血液透析等常用措施,但疗效还需进一步提高[2]。近年来,中医药在治疗AGN中不断探索实践,根据该病的病因病机、疾病分期等辨证论治,积累较为丰富的经验,在治疗中取得较好的疗效,逐渐受到临床的重视。

1 病因病机

中医学根据患者的主要临床表现,若以血尿明显者,称为“尿血”;若以浮肿为主要症状者,称为“水肿”。病因多为风邪、水湿、疫毒等,病位在肺、脾、肾。外邪多先侵犯肺部,肺失宣降,水湿困脾,脾失健运,久病及肾,肾气受损,水液泛滥,发为此病[3]。血尿是AGN患者的常见症状,多种原因可导致血尿的出现。热邪侵扰,热甚则血有余而妄行。《金匮要略》云:“热在下焦,则尿血”。热又分实热与虚热,实热多由外感、内生之湿邪日久化热,湿热下移;或热毒侵袭人体,循经下犯于肾,热灼血脉,肾络受损,血溢脉外而成血尿[1]。虚热由肾阴不足,虚火旺盛,损伤脉络,从而形成血尿。风邪亦可导致血尿的产生。《诸病源候论》云:“风邪入于少阴则尿血”。风邪具有轻扬开泄的特性,风邪侵袭肌表易使腠理开泄而汗出,进一步入内影响机体肾膜、血络的功能,造成脉络损伤,血液溢于脉外形成尿血。在AGN患者中,蛋白尿也是常见的临床表现。诸多因素诱发蛋白尿的产生,主要原因则是脾肾功能的失调,脾脏失于统摄,肾藏精功能失调,精气不能固摄则下泄,继而引起蛋白尿。风邪具有游移不定、善动不居的特性,不仅可以促使血尿的产生,还可引起蛋白尿的形成;风邪侵袭机体,入里传变至肾脏,影响肾封藏的功能,不能固摄精微,亦可导致蛋白尿的出现[4]。

2 方药解析

麻黄连翘赤小豆汤由汉代张仲景治疗阳黄所创,是《伤寒杂病论》中的经典名方。原方使用连轺,即为连翘根,现用连翘代替;生梓白皮具有催吐的作用,且采集难度较大,现多使用桑白皮。方中麻黄、杏仁、生姜发散表邪,可宣肺利水、降利肺气;连翘、桑白皮、赤小豆三药合用,具有清泄肺热、利水消肿之功;大枣和中;甘草调和诸药,全方共奏利水消肿、清热利湿、疏风解表之功[5]。方中麻黄、杏仁相配,助肺宣降以复其通调水道之功;麻黄与赤小豆配伍可上宣肺气,下利小便,两药合用发挥提壶揭盖、上下分消的作用[6];生姜助麻黄开泄腠理、宣散水气的同时,还能辅助杏仁降肺气。麻黄连翘赤小豆汤外可发散解表,内可清热利水,内外同治,表里双解。本方应用宣、清、利等治法,寒温并施、苦辛并用,意在上开鬼门以发汗,下洁净府以利小便,既使湿热之邪上下分消,又使风邪从表而解。本方的传统病机是阳黄兼表证,现代医家灵活使用于多种以湿热内郁为主要病机的疾病治疗中,如肾脏疾病、肝胆疾病及变态反应性疾病等,其表里双解、上下分消之意为治疗AGN提供了有效的临床思路。

3 临床运用

吴胜[7]将58例患儿随机分为29例西药治疗组,29例西药联合麻黄连翘赤小豆汤治疗,以1周为1个疗程,结果显示:联合组总有效率(93.1%)显著高于西药治疗组(72.4%);联合组血清炎性物质(IGF-Ⅱ、TNF-α、VEGF、 GM-CSF)含量、肾功能指标(Scr、BUN、24 h尿蛋白定量)及1 h尿红细胞排泄率的含量均显著低于西药治疗组;联合组补体、血压、血沉、尿常规恢复时间及水肿消退时间均显著低于西药治疗组。有研究同样表明,在常规西医治疗的同时,应用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗AGN可有效改善患儿肾功能,减轻炎性反应,改善局部病理生理状态,治疗效果显著[2,8]。于文晴[9]应用麻黄连翘赤小豆汤加减联合常规西药治疗AGN,疗程为1周,结果显示:麻黄连翘赤小豆汤加减组血压、血沉、水肿、尿血、肾功能指标(24 h Upro、Scr、BUN)及不良反应(毒性反应、高血糖症、发热、头晕等)率均低于常规西药组。试验表明,麻黄连翘赤小豆汤加减治疗AGN可有效改善患者症状及肾功能,并减少不良反应。

刘晶[10]在对症和抗菌治疗的基础上予以麻黄连翘赤小豆汤加减(麻黄、杏仁、生姜、大枣各10 g,连翘、赤小豆、桑白皮、茯苓、白茅根、防己、麸炒白术各20 g。针对浮肿者,适当增加麻黄剂量,最高至20 g;针对呕吐者,增加半夏9 g,紫苏叶12 g),治疗AGN 35例,结果显示麻黄连翘赤小豆汤加减组总有效率为97.14%,明显高于西药常规治疗组(77.14%),麻黄连翘赤小豆汤加减组水肿、蛋白尿及血尿持续时间均明显短于西药常规治疗组,表明AGN应用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗不仅可提升治疗效果,还可快速改善患者临床症状。茹松甲[11]研究表明,AGN患者采用麻黄连翘赤小豆汤治疗能明显减少血压恢复时间、血尿及水肿消退时间,疗效显著。有研究证实,对AGN患者给予麻黄连翘赤小豆汤加减治疗,具有治愈率高,临床症状恢复速度快的优点[12-14]。

林国彬等[15]在西药对症治疗药物减半的基础上联合王伯岳麻连汤加味习用方(炙麻黄6 g,连翘9 g,赤小豆9 g,知母6 g,苦杏仁9 g,甘草3 g,黄柏6 g,生石膏12 g,滑石粉9 g。湿热内浸证以此方治疗,水凌心肺证加用大黄、葶苈子等;邪陷心肝证配合泽泻、通草、柴胡等;风水相搏证加用桂枝、生姜、猪苓、茯苓等)辨治AGN患儿30例,治疗2周后显示:联合组治疗有效率明显高于西医常规治疗组,联合组免疫功能指标CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值及IL-6、红细胞沉降率均高于西医常规治疗组,联合组血清炎性指标抗链球菌溶血素O、IL-10及肾功能指标(Scr、BUN、24 h尿蛋白定量)均明显低于西医常规治疗组。研究表明,王伯岳麻连汤加味习用方可增强患儿的抗菌能力,提高免疫功能,减轻患儿的炎症反应,改善肾功能,且使用的抗菌药物剂量更低,不良作用少,安全性更高。

4 现代药理研究

麻黄主要的化学成分有生物碱、挥发油、多糖、黄酮等,具有免疫抑制、抗炎、解热发汗、利尿、调节血压、抗菌及抗病毒等作用[16]。肾小球损伤与免疫炎症反应密切相关,麻黄多糖及挥发油具有显著的免疫抑制作用,伪麻黄碱是麻黄中有效的抗炎成分。麻黄发汗使肺气宣而通调水道,挥发油和麻黄碱是发汗的主要成分[17]。麻黄具有显著且缓和持久的利尿功效,利尿的机制是麻黄具有扩张肾血管的作用,使肾脏的血流量进一步提升,从而增强肾小球的滤过功能;或者是麻黄作用于肾小管,减少其对钠离子的重吸收[18]。麻黄对多种病原体都有抑制作用,其中生物碱和挥发油可抑制多种细菌的生长,具有显著的抗菌活性,麻黄鞣酸中的儿茶素则抑制犬肾MDCK细胞中流感病毒的繁殖[18]。

连翘主要化学成分为苯乙醇苷类、木脂素类、萜类等,具有免疫调节、抗炎、抑菌、抗病毒、抗肿瘤、抗氧化等活性[19]。连翘对多种细菌都有较强的抑制作用,包括G+、G-及结核杆菌等,是广谱的抗菌中药。研究表明,连翘通过降低金黄色葡萄球菌关键代谢酶的活性及提高菌体细胞膜的通透性引起DNA、RNA的外渗,从而达到抗菌的目的[20]。连翘中牛蒡子苷及其苷元、连翘酯素、连翘酯苷A是抗炎的主要成分,研究发现连翘水提物通过降低角叉菜胶诱导的炎症小鼠血清中TNF-α和IL-6的含量,从而发挥抗炎的作用[21]。连翘中发挥免疫调节作用的主要成分是连翘酯苷A,其机制可能是连翘酯苷A降低Foxp3基因表达及减少TNF-α、IL-10的分泌[22]。

桑白皮的主要化学成分为黄酮、茋、苷及其他类型化合物,具有镇咳平喘、利尿、抗炎、降血糖、抗病毒、免疫调节、降压、抗癌、抗过敏等多种药理作用[23]。在利尿方面,桑白皮30%乙醇组分可降低抗利尿激素、水通道蛋白-2、抗利尿激素V2受体、尿蛋白的含量,具有显著的利尿作用[24]。桑白皮中抗炎活性物质主要包括桑白皮提取物、桑白皮多糖及桑根酮B、O和C,桑根酮O和桑根酮C可有效抑制促炎症因子TNF-α、IL-1β、IL-6的合成[25]。桑白皮中桑酮H、桑酮G等具有显著的降血压作用。研究表明,桑白皮具有免疫调节作用,桑白皮30%乙醇组分可促进细胞及体液免疫,而50%乙醇组分则抑制非特异性及细胞免疫[26]。

苦杏仁的化学成分及活性物质丰富,主要含有氰类、脂肪类、挥发油类、蛋白质类、糖类等。现代药理研究表明,苦杏仁具有抗炎、免疫调节、镇咳平喘、抗氧化、抗肿瘤等作用[27]。有学者发现,苦杏仁苷能有效延缓肾间质纤维化的过程杏仁苷能抑制炎症因子IL-1β、IL-6和TNF-α的表达,调控MAPK信号通路,从而发挥抗炎作用[28,29]。苦杏仁对机体的免疫调节有一定的促进作用,可通过提高T细胞活性,促进T细胞的增殖调节人体的免疫功能[30]。

赤小豆具有利尿、抗氧化、降血糖、保护肾脏、止痒等作用。赤小豆具有较好的利尿消肿之功,研究发现皂草甙是利尿的主要化学成分[5]。生姜中含有的姜酚等活性成分可调控机体的体液、细胞免疫及肠道免疫等,可有效预防和治疗免疫紊乱疾病。生姜中挥发油、姜辣素等成分可降低炎症因子和致痛因子的表达及阻断炎症相关通路的激活,具有较好的抗炎镇痛功效[31]。甘草具有显著的抗炎作用,配伍后能有效增加方剂治疗炎症的功效。研究表明,甘草提取物可明显改善肾小球肾炎、结肠炎的症状[32]。大枣多糖对促炎性细胞因子有显著的抑制作用,且可通过提高补体活性,促进淋巴细胞快速增殖,进而有效提高机体免疫力[33]。

5 结语

麻黄连翘赤小豆汤加减可有效改善肾功能,减轻炎症反应,缓解患者的临床症状,且避免利尿剂、抗生素的高剂量使用,有效降低此类药物的不良反应,充分发挥中医药的优势,值得临床推广运用。但在研究中仍有不足之处:①麻黄连翘赤小豆汤的实验研究比较缺乏,该方用于治疗AGN的作用机制尚未明确;②麻黄连翘赤小豆汤的药理研究较少,尚未建立权威的疗效评价标准,较难客观地评价其临床疗效;③该方治疗AGN的临床研究所含样本量较少,缺乏大规模随机对照试验研究。在今后的研究过程中,应积极运用现代医学科研方法,深入研究麻黄连翘赤小豆汤治疗AGN的作用机制,深入挖掘中药机制,使其更有效地应用于临床实践中。