基于湿热的特点分期论治疱疹性咽峡炎

吴菁菁 郝瑞芳

疱疹性咽峡炎是儿童较常见的急性上呼吸道感染性疾病,主要病原是肠道病毒,好发于6岁以下学龄前儿童。其临床表现主要为:发热、咽痛、流涎,可伴有咳嗽、流涕、呕吐、腹泻等症状。查体可见咽部充血明显,咽腭弓、悬雍垂、软腭、扁桃体等咽峡黏膜处可见散在的小疱疹,周围有红晕,疱疹破溃后形成溃疡点,且四肢、臀部及周身其余部位未见疱疹。疱疹性咽峡炎一年四季皆可发病,以春夏季多见,7月为高峰,病程7～10 d,有一定的自限性,预后良好,偶有极少数重症患儿可出现脑炎、脑膜炎、肺水肿、肺出血、心肌炎等并发症,甚者可危及生命[1]。

导师郝瑞芳,主任医师,从事中医、中西医结合儿科临床、教学、科研三十余年,治学严谨,经验丰富,对此病的诊疗有独到之处。笔者有幸随师临诊,亲聆教诲,感悟一二,现将导师辨治小儿疱疹性咽峡炎的临床经验总结如下。

1 中医识病

1.1 病机概述疱疹性咽峡炎,古籍中并无该病名的记载,按照其临床表现及特点大致可归为“喉痹、口疮”的范畴,《素问·阴阳别论》云:“一阴一阳结,谓之喉痹”。王冰注曰:“一阴者手少阴君火,心之脉气也。一阳者,手少阳相火,三焦之脉气也。夫二经之脉并络于喉,故气热则内结,结则肿胀,甚则痹,痹甚则死”。认为此病系心与三焦两经之火热相结于喉而成。《圣济总录》指出:“口舌生疮者,心脾经郁热所致也……心火积热,传之脾土,二脏俱蓄热毒,不得发越,冲攻上焦,故令口舌之间生疮肿痛”,提出心脾积热冲攻上焦令口舌生疮故而发病。而根据疱疹性咽峡炎的好发时间和具有传染性,亦有医家把它归属于“温病、时疫”的范畴[2]。

结合流行病学调查,中国的疱疹性咽峡炎大流行多位于拥有亚热带气候的东南沿海地区,如广东省、台湾省[3],而针对手足口危险因素的Meta分析结果也表明基于温度和湿度的因素,亚热带气候地区人群感染肠道病毒的风险更高[4]。均可提示湿热因素对于罹患此病有明显影响。郝主任结合古典文籍及临床经验,认为此病多因小儿素体内蕴湿热、外感时邪,两因相合,邪毒蕴结于咽喉而为病,其病位主要在中上二焦,致病因素以风、湿、热邪为主,其中尤为重视“湿热”之邪的影响。

1.2 内外湿热的生成7月为病发高峰,正属长夏之际,湿为长夏之主气,此期气候炎热而多雨水,暑热未尽,水湿弥漫,天气下迫,地气上腾,湿为热蒸,热与湿合,此为湿热外邪。另外,临江濒海地区,空气湿度较内陆地区更大,暑夏时节,高温蒸腾水气,湿热相交,亦更有利于湿热之邪的产生。而内生湿热多责之脾胃,《丹溪心法》指出:“乳下小儿常多湿热”,小儿有“脾常不足”的生理特性,儿童脏腑形气未充,脾胃之体成而未全,脾胃之气全而未壮,但因生长发育的迅速,对水谷精微的需求旺盛,故有小儿因乳食不知自节,或家长喂养不当,过食肥甘厚味及生冷之品而伤脾碍胃,以致脾胃运化功能失常,水谷运化无力,造成水湿内蕴,郁久则化热,再者饮食内停,壅滞于胃,蕴生胃热,水湿与胃内蕴热相合,而从热化,即见湿热。

1.3 疾病发展的过程疱疹性咽峡炎疾病初期多由外感而发,《湿热病篇》曰:“湿热之邪,从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九”。咽喉属肺系,为肺之门户,肺在体合皮毛,开窍于鼻,故风热夹湿或湿热时邪上攻而循咽喉,犯清窍,可见咽红、咽痛、鼻塞、流涕,湿热郁于肌表可见咽部疱疹、肌肉酸痛,外邪袭肺,肺卫失守,肺气失宣,卫气郁闭,可见发热、恶寒、咳嗽。病程中期邪毒进一步蕴结于脾胃,内蕴湿热与外入邪毒相搏,脾开窍于口,湿热蒸盛而外透,可见口腔疱疹量多、色红、疱浆饱满,或因热蒸肉腐,疱疹破溃形成溃疡。湿热困于脾胃,阻碍气机,脾气不升,胃失和降,则呕吐、腹胀、纳食不佳;或有不从顺传而逆传心包者,或失治误治者,因邪毒内陷厥阴,热入营血,搅扰心神,此乃重症也,可见高热、心烦、心悸,甚者神昏嗜睡。此病恢复阶段,因余热难尽,湿热余邪易留恋气分,可见咽干、口渴而不欲多饮、神疲乏力、少气懒言、食欲不振等。

2 辨证施治 分期论治

正如吴鞠通所言:“徒清热则湿不退,徒祛湿者热愈炽”。郝主任提出此病的治疗原则以祛邪为主,兼顾脾胃。治疗上,清热解毒的同时,强调清利湿热的思想应贯穿始终。清解湿热外因,减少湿热内生,祛邪不伤正,注意脾胃之气的调理。以疱疹性咽峡炎不同阶段湿热的特点为基础,对疾病进行分期论治。

2.1 风热夹湿或湿热外感 侵袭上焦初期因风热夹湿或湿热外感,病邪侵袭上焦,循喉咙并上犯清窍,外邪犯肺,肺卫失守,表证、热证较为明显,症见:发热、咽痛、咽部疱疹、咳嗽、流涕、扁桃体肿大等,舌尖红、苔薄黄,脉浮数。故治疗上以清热解表、祛湿利咽为主,予银翘马勃散加减。方药:金银花、连翘、马勃、牛蒡子、射干、桔梗、滑石、芦根等。此方源自吴鞠通的《温病条辨》曰:“湿温喉阻咽痛,银翘马勃散主之”。方中金银花、连翘清热解毒,开泄肺气;牛蒡子、射干疏散风热、利咽散结;马勃解毒消肿,清利咽喉;为增其宣肺清热及化湿之功,加桔梗、滑石、芦根之属。是以“治上焦如羽,非轻不举”,疾病初起表证为主,应忌投厚重之剂,诸药合用共奏“辛凉微苦”之法以祛邪外出。

2.2 湿热交蒸 蕴于中焦疾病中期,湿热毒邪进一步蕴结脾胃,与素体内蕴湿热交蒸,内忧外患,湿热蒸盛而欲外透,则热蒸肉腐,疱疹破溃形成溃疡。湿热困于脾胃,阻碍气机,中焦脾胃之枢失于升降,症见:发热、咽痛甚、咽部疱疹及溃疡点、口气重、呕吐、腹胀、不欲饮食、肌肉酸痛、大便黏或大便秘结等,舌红苔黄或腻,脉滑数。所谓“湿去热孤”,湿热交织并重之时,可以运用分解湿热的思想,清宣透热的同时,渗利湿邪,使湿去而热无所依。故治疗原则为清热解毒、利湿和中,予银翘马勃散合藿朴夏苓汤加减。方药:金银花、连翘、牛蒡子、射干、马勃、桔梗、芦根、藿香、厚朴、清半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、蔻仁、黄芩、泽泻等。银翘、马勃辛凉宣肺,利咽解毒,清上焦之火而不伤中下,但化湿力效稍有欠缺;治疗湿邪,用药无外乎于苦寒燥湿、芳香化湿及淡渗利湿,而藿朴夏苓汤集此三法于一体[5],宣化内湿,通利小便,导湿热从下焦而去,乃治湿之利方也。两方并用,清热与利湿,双管齐下,开上、畅中、渗下而化表里之湿热。但“儿科用苦寒,最伐生生之气也”,郝主任也深谙其道,此期治疗时慎用苦寒之品,而多选芳香辛散及淡渗利湿之药物,对于苦寒药物,中病即止,随症及时调整用药,以防损伤患儿阳气。

2.3 余邪留恋 兼顾脾胃湿性黏滞,易于缠绵,热为阳邪,易伤津液,疾病恢复阶段,湿热余邪易留恋气分,脾胃气机易为湿热所困,且小儿脾胃娇弱,运化功能受损,后天之本化源乏力,症见:热退、咽痛好转、疱疹及溃疡消退、但见咽干、口渴而不欲多饮、神疲乏力、肢体沉重、食欲欠佳,舌红苔稍腻,脉濡滑。当治以化湿运脾、行气和胃,予平胃散加减。方药:苍术、厚朴、陈皮、甘草、玄参、茯苓、焦山楂、六神曲等。其中苍术、厚朴燥湿行气、健脾化湿,令湿去则而脾得健运,脾运则湿邪以化;佐以陈皮,理气和胃;加茯苓、焦山楂、六神曲,健脾消食和中,推动脾胃运化;玄参清热滋阴,助恢复期泄热不伤正,滋阴不留邪。诸药合用,化湿健脾和胃,减少湿热内生,顾护脾胃功能。除药物调理外,同时还嘱咐患儿清淡饮食、多饮水、护理口腔,可食米粥以补中养胃。

若患儿身热心烦、夜寐难安,可加栀子豉汤清宣除烦、透邪畅中;若热势过甚,可加柴胡、青蒿、淡豆豉以解表退热,防止热入营血、搅扰心神或热极生风,惊厥抽搐;因肺与大肠相表里,若有大便干燥难解等症,可加熟大黄等通腑畅气,使得肺热有所出。

3 验案举隅

董某,女,9岁。2021年7月5日初诊。主诉:发热伴咽痛1 d。首诊:发热,咽痛,鼻塞,偶咳,少痰,口气重,纳差,夜寐欠安,小便黄,大便干,2 d未行。查体:体温:38.6 ℃,神清,精神可,咽红,咽后壁充血,扁桃体Ⅱ度肿大,咽腭弓可见2～3个小疱疹,色红,未见异常分泌物。口腔黏膜光滑,手足臀部未见疱疹。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心音有力,律齐,心率101次/min,腹平软无压痛,舌红、苔黄,脉浮数。血常规示:白细胞9.09×109/L,中性粒细胞百分比35.1%,淋巴细胞百分比60.2%。西医诊断:疱疹性咽峡炎;中医诊断:喉痹;中医辨证:风热夹湿证;治法:清热解表,祛湿利咽;方用银翘马勃散加减。 方药:金银花10 g,连翘10 g,薄荷(后下)6 g,荆芥10 g,牛蒡子10 g,马勃10 g,射干10 g,桔梗10 g,淡竹叶6 g,甘草6 g,芦根10 g,白茅根15 g,淡豆豉10 g,炒栀子10 g,柴胡10 g,青蒿(后下)6 g,板蓝根10 g,熟大黄(后下)6 g。共 3 剂,每日 1 剂,水煎300 ml分服。 嘱监测体温,变化随诊。

2021年7月7日二诊:诉患儿1剂汤药后,热退未复,3剂后咽痛基本缓解。现症:无发热,咽部不适,咽干、口渴、偶轻咳,纳稍差,寐安,二便调。舌红、苔黄,脉稍数。调整方药如下:金银花10 g,连翘10 g,荆芥10 g,牛蒡子10 g,桔梗10 g,玄参6 g,苍术10 g,茯苓10 g,厚朴10 g,清半夏10 g,陈皮10 g,甘草6 g,焦山楂10 g,炒六神曲10 g。共4剂,每日 1 剂,水煎300 ml分服。并嘱其清淡饮食,注意护理口腔,变化随诊。

2021年7月10日电话随访,诉患儿咽部不适已止,无咳嗽,纳可,二便调。

按语:四诊合参,此患儿感病于长夏,发热,咽痛,鼻塞等风热表证突出,初诊辨为疾病初期的风热夹湿之证。风湿热邪侵犯上焦,故治以清热解表,祛湿利咽,予银翘马勃散加减。结合其发热明显的特点,加用柴胡、青蒿、淡豆豉以解表退热;大便秘结,肺热难去,加熟大黄通腑泄热;荆芥、薄荷疏风解表;炒栀子泻火除烦、清利湿热;淡竹叶清心除烦,利小便以祛邪。复诊时诸症减轻,已热退,咽部症状明显好转,但疾病尚未痊愈,考虑患儿素体脾胃积热,疾病后期运化功能未复,湿热余邪留恋,故调整用药,减少清热解表之药,加以健脾利湿、消积化食之品以调理脾胃、顾护中焦。

4 小结

疱疹性咽峡炎病原主要为肠道病毒,但目前尚无特效抗肠道病毒药物,西医治疗以广谱抗病毒药物利巴韦林、及免疫因子干扰素α为主[1],疗效较好,但有其局限性及一定的不良作用,因此中医治病的辨证施治优势得以体现。《温热论·辨斑疹》载:“春夏之间,湿病俱发斑疹为甚”。提示了湿邪与出疹性疾病密切相关,而导师亦重视此病的湿热因素,清热解毒的同时,强调清利湿热,对此病审证求因,分析此病不同阶段湿热的特点,祛除外感湿热,同时减少内生湿热,对疾病分期论治,结合病证特点及小儿生理病理特点,加减用药,随证化裁,疗效颇佳。