肥胖型2型糖尿病三位一体诊疗模式临床实践*

梅 娟 杨传经 饶 睿

2型糖尿病(T2DM)是以胰岛素抵抗(IR)与胰岛素分泌缺陷为基础的疾病,随着饮食结构及生活方式的改变以及部分降糖药物与胰岛素的运用,肥胖型T2DM日益增加,肥胖增强胰岛β细胞自身负担,加重了T2DM危害性,是T2DM的独立危险因素[1];同时IR对肥胖也有不可忽视的反作用,IR导致了体内脂肪蓄积,蓄积的脂肪使脂肪细胞扩大并使其对胰岛素更加不敏感,IR与肥胖互成因果,是其共同致病病机,同时IR加重会诱发加速T2DM进展,从而形成恶性循环[2]。由于肥胖型T2DM发病率高、并发症多,严重影响生活质量,所以必须找到有效可行的方法遏制这种进展,如何科学、安全、有效的减重是亟待解决的重要问题之一。目前治疗肥胖型T2DM主要以中药内服与中医外治为主[3]。由杨传经教授提出的“三位一体”疗法辨证治疗肥胖型T2DM,主要由自创柴苓减肥汤内服、针灸埋线联合西药GLP-1受体激动剂皮下注射共同作用于一体,缓解患者症状,改善及延缓病情,减重明显,逐步减少胰岛素用量,甚至停用胰岛素注射,疗效优于单纯西药,突出中西医结合的优势,为临床治疗肥胖型T2DM另辟蹊径,同时附上医案2则,以飨同道。

1 肥胖型T2DM的中医认识

肥胖型T2DM在中医上属于“脾瘅”范畴[4],早在《黄帝内经》中即有相关叙述:“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅……此肥美之所发也……转为消渴”,同时阐明了消渴是由“脾瘅”发展而来的[5]。杨传经教授认为,肥胖型T2DM属于代谢综合征类疾病,减重为治疗过程尤为关键的一步。代谢类疾病主要责之气、血、津、液之紊乱,日久变生他病。三焦通行诸气,运行水液,是沟通上下的重要渠道,纵向调节人体代谢;太阳在表,阳明在里,少阳在中,属半表半里,是开阖阳气之要,因此述“少阳主枢”,能向内向外透转阳气,横向调节人体气机之通畅;同时,三焦运行水液属阴,少阳宣畅气机属阳,三焦亦通行诸气,阴阳互根互用,构成一个整体。因此,肥胖型T2DM属于少阳三焦系统病变之一。

2 理论解释

2.1 基于少阳三焦纵横论减重依据少阳涵胆系与三焦,在病理上属半表半里。少阳居中,为半表半里之阳。《素问·阴阳离合论》曰:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”。首次提出“少阳为枢”理论,指出少阳为阳气开阖之枢机,外转太阳,内达阳明,有向内向外,为人体阳气消长输布的枢纽,具有宣通、升发、 疏调的作用[6]。三焦为中医六腑之一,是上、中、下焦的统称。《黄帝内经》云:“三焦名中渎之府,决渎之官,水道出焉”,《难经·三十一难》又云:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也”,均对三焦的功能进行了叙述。三焦运化气血津液,是气血津液代谢的场所,而少阳兼具向内向外的疏通、透解作用,共同维持疏浚周身气血津液的代谢是普遍被认可的。

有学者发现,人类体内存在一种新的且最大的器官——间质器官,其几乎满足对器官定义的所有标准,遍及全身组织间隙,被称为流体“高速公路”[7,8]。研究人员称,这个新发现的“器官”遍布人体结缔组织间隙中,是一种间质,位于皮肤下层起连接沟通作用,沿着筋膜并连接在一起形成强大的柔性蛋白质网支撑的网络,其间充满了液体。很多人认为,这就是中医的人体“少阳、三焦焦膜及经络”。基于“少阳主枢”与“焦膜有形论”,由杨传经教授提出的“少阳三焦纵横论”,认为少阳之气游行于三焦,在体表之内,脏腑之外,少阳三焦系统疾病谱宽、广而深,其中枢机不畅及三焦气化不利是少阳三焦系统病的根本病机,在治疗上应横向调理枢机、气血津液运行及纵向调整三焦气化、纠正人体水湿代谢紊乱,恢复人体气血津液输布,三焦气化通畅,则疾病向愈。该理论联系了经络系统,丰富了少阳三焦理论,体现了中医治疗的整体性,扩大了临床复杂病证的辨证及治疗用药。

从焦膜理论出发,人体是一个统一的整体。①胃为水谷之大海,水谷之海有余,有余之五谷和合而为膏,然胃为中空之腑,泻而不藏,五谷之余停聚分藏于皮肉、筋肉、脏膜之间,则腹及四肢胀满,久之成为肥硕壮满。②饮入于胃,由脾气散精,而少阳主枢,脾胃之气运转的饮食精微依赖少阳枢机调达及三焦的畅通,即少阳三焦与气血津液的运行,脏腑阴阳表里的沟通有密切关系,少阳枢机失调,三焦气化不利时,气血津液不得及时输布而异常停聚形成痰饮湿邪,摄入的食饮物质不得正常吸收输布排泄,最终转化为膏脂堆砌于体内,或于皮下、或于脉道、或于脏腑,久之形成肥胖。少阳三焦位于半表半里,在气机畅达、表里出入、上下升降等方面具有枢纽的意义,少阳三焦枢持失调时,痰饮浊湿停聚的皮肉间隙、筋膜亦在半表半里,且中焦亦属于气血津液的生成运化中枢,因此,可从少阳三焦纵横论立法治疗肥胖,同时顾护中焦枢纽,由此升发、疏调、宣通体内,达到阴阳动态平衡的理想状态。基于少阳三焦纵横论创立的复方柴苓减肥汤治疗肥胖型T2DM,通过和调少阳三焦枢机与调畅中焦达到减肥的目的。

2.2 针灸埋线减重依据十二经脉伏行于分肉之间,深而不见,载气运输津液及糟粕,脾胃居中焦,为食谷之海,亦为气血津液生化输布、糟粕排出之枢纽,故针灸埋线,首应顾及阳明胃经与太阴脾经,枢转五谷之海,调畅中焦;带脉起于季肋,环身绕腹一周,环交腹部纵行经脉,带脉为病,腹满胀,带脉失其统摄作用,则形体肥胖,故刺带脉以约束诸经;任脉起于胞中,循腹里,与脾胃经同行于身前,其络脉散于腹,故刺任脉以约束纵腹垂腴。壮硕肥满之人,膏脂积于分肉之间,此为少阳半表半里之位,是故针灸埋线可直接布于分肉膏脂之间,激发疏通少阳三焦。

2.3 司美格鲁肽减重依据司美格鲁肽是中国新上市的一种新剂型包装的GLP-1受体激动剂(GLP-1RAs),其对肥胖型T2DM的作用机制主要包括胰腺β细胞、α细胞、胃肠道、中枢神经系统等,调控血糖的同时预防低血糖的发生;胃排空延迟和饱腹感增加的同时增加休息时的能量消耗,以及直接影响大脑食欲中枢降低热量的摄入来诱导体质量减轻,作为GLP-1RAs中的一种,司美格鲁肽增加能量消耗具体表现为促进内脏白色脂肪组织(WAT)向棕色脂肪组织(BAT)转化,促进BAT产热。因此,司美格鲁肽广泛运用于糖尿病疾病,拥有代谢调节功能的司美格鲁肽也常用于代谢类疾病如肥胖[9-11]。

3 三位一体治疗方法

3.1 柴苓减肥汤内服组成:竹叶柴胡10 g,法半夏10 g,黄芩10 g,茯苓20 g,枳壳15 g,竹茹15 g,酒黄连3 g,干姜10 g,党参15 g,荷叶15 g,绞股蓝15g,陈皮15 g,白术10 g,甘草10 g。分3次服,每次约一次性杯子1杯,饭前或饭后半小时服用均可,1剂药服2 d。

3.2 针灸埋线法埋线穴位:以腹部穴位为主穴,选取任脉,胃经、脾经穴位配合其他穴位,主要埋于腹部脂肪层,1次/周。选穴:中脘、上脘、下脘、关元、气海、中极、带脉(双)、天枢(双)、大横(双)、胃俞(双)、肾俞(双)、脾俞(双)、阴陵泉(双)、足三里(双)、三阴交(双)等。

3.3 GLP-1受体激动剂皮下注射予司美格鲁肽注射液0.5 mg皮下注射1次/周。

4 典型医案

案1:患者,女,74岁。2022年1月13号初诊。主诉:血糖升高3年余。现症见:口渴,多食,多饮,多尿,胸闷,心烦喜干呕,口苦咽干,眠差,梦多,夜尿频,4～5次/夜,肢软乏力,舌质淡,苔薄白腻,脉细滑稍数。既往16年余原发性高血压病病史。查体:BP:198/106 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。身高161 cm,体质量85 kg,BMI 32.79 kg/m2,腰围115 cm,臀围123 cm,腰臀比0.93。辅助检查:2022年1月13日空腹血糖:19.32 mmol/L;餐后2 h血糖:23.54 mmol/L,糖化血红蛋白:7.60%;血脂检验:总胆固醇:6.03 mmol/L↑,三酰甘油:2.96 mmol/L↑,高密度脂蛋白胆固醇:0.88 mmol/L↓;低密度脂蛋白胆固醇:3.27 mmol/L↑,载脂蛋白A1:1.16 mmol/L↓;尿酸:498 μmol/L↑;全程C反应蛋白:13.80 mg/L↑。尿常规:白细胞:2-7个/HP。肝功能正常。诊疗前降糖方案:精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)用量早餐前32 U晚餐前28 U,总量为60 U,盐酸二甲双胍片0.5 g/次,每天3次,阿卡波糖胶囊50 mg次,每天3次;诊疗前降压方案:硝苯地平控释片30 mg/d(早1片)+厄贝沙坦0.15 g/d(晚1片)。西医诊断:T2DM,肥胖病。中医诊断:脾瘅,中医辨证:痰湿蕴阻证,治法:枢利少阳三焦,温阳健脾化痰助运。予中药柴苓减肥汤内服,2 d服用1剂,3次/d,250 ml/次,埋线治疗与司美格鲁肽均为每周1次(司美格鲁肽第1、2周0.25 mg/周 皮下注射,第3周后予0.5 mg/周 皮下注射)。医治3个月后:患者诉口渴、多饮多尿、胸闷、心烦喜干呕、口苦咽干、眠差梦多、肢软乏力明显好转,夜尿4～5次/夜减至2次/夜。查体:BP:159/90 mm Hg,体质量70.5 kg,BMI 27.19 kg/m2,腰围100 cm,臀围111 cm,腰臀比0.90。辅查:空腹血糖:5.0～6.0 mmol/L,餐后血糖:6.0～7.0 mmol/L,糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂检验、全程C反应均正常。患者治疗前后减重14.5 kg,各项指标正常,改降糖方案:予精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R) 20 U早晚餐前皮下注射+二甲双胍片口服0.5 g/d,每天3次,将胰岛素用量总量从60 U改为40 U;治疗中及治疗后的降压方案:硝苯地平控释片30 mg/d(早1片)及厄贝沙坦0.15 g/d(晚1片),暂停三位一体治疗模式,阿卡波糖胶囊停服,随访3个月,患者未控制饮食,体质量增加3 kg,查血糖、血压、血脂控制可,糖化血红蛋白、炎症指标、肝肾功能正常。再次调整降糖方案,在二甲双胍片治疗的基础上加用司美格鲁肽0.5 mg皮下注射/周,早晚餐前胰岛素用量从20 U改为18 U,追踪半个月病情变化,患者饮食可控后,偶发3次低血糖反应,测血糖为2.90～3.12 mmol/L,遂再次调整治疗方案:在司美格鲁肽与二甲双胍片基础上,将早晚餐前胰岛素用量从18 U改为15 U,继续随访半个月,患者未发低血糖反应,体质量降低1.5 kg,无其他不适,维持该降糖方案。

案2:患者,女,40岁。2022年2月11号初诊。主诉:血糖升高10余年。现症见:口苦口渴,多饮,多尿,头晕,胸闷,烦躁,肢软乏力,眠差易醒,醒后不易入睡,夜尿约3次/夜,舌质淡,苔薄白腻,脉细滑。甘精胰岛素注射液用量每日睡前30 U,同时加服二甲双胍1.5 g。既往史无特殊。查体:血压正常。身高160 cm,体质量72 kg,BMI 28.12 kg/m2,腰围90 cm,臀围98 cm,腰臀比0.92。辅助检查:2022年2月11日空腹血糖:9.46 mmol/L;餐后2 h血糖:15.2 mmol/L,糖化血红蛋白:7.10%;血脂检验:总胆固醇:6.96 mmol/L↑,三酰甘油:4.87 mmol/L↑,高密度脂蛋白胆固醇:0.86 mmol/L↓;低密度脂蛋白胆固醇:2.93 mmol/L↑,载脂蛋白A1:1.09 mmol/L↓;尿酸、尿常规、全程C-反应蛋白正常。肝、肾功能正常。西医诊断:T2DM,肥胖病。中医诊断:脾瘅,中医辨证:痰湿蕴阻证,治法:温阳健脾化痰助运。予中药柴苓减肥汤内服,每日1剂,3次/日,250 ml/次,埋线治疗与司美格鲁肽均为每周1次(司美格鲁肽第1、2周0.25mg/周 皮下注射,第3周后予皮下注射0.5 mg/周)。治疗3个月后:症状较前明显好转。查体:血压:正常,体质量58.5 kg,BMI 22.85 kg/m2,腰围83 cm,臀围88 cm,腰臀比0.94。辅查:糖化血红蛋白、血脂检验、尿酸、全程C反应均正常,空腹血糖:5.0～6.0 mmol/L,餐后2 h血糖:6.0～8.0 mmol/L。患者治疗前后共减重13.5 kg,各项指标正常,改降糖方案:二甲双胍0.5 g早中晚各1片+达格列净10 mg早1片,已停用甘精胰岛素用量每日睡前30 U。停三位一体模式治疗,随访3个月,患者低盐低脂糖尿病饮食,体质量未增加,无其他不适,血糖、血压、血脂控制可,炎症指标、糖化红蛋白正常。

按语:肝肾功能位患者均是典型的肥胖型T2DM患者,经过三位一体诊疗模式后,临床症状、体质量、血清学检验指标都有明显下降,前后降糖方案亦有明显变化。三位一体疗法中,柴苓减肥汤为基于少阳三焦纵横论及大量临床观察创立的复方,全方由小柴胡汤+半夏泻心汤+温胆汤加减化裁而来。全方取小柴胡汤清热,黄芩能透热, 以黄芩协助柴胡, 清气分之热发散少阳表邪;取半夏泻心汤寒热平调,治客邪内饮,散结消痞,干姜、法半夏温中解半里之证,能温化痰湿浊邪,黄连配合黄芩寒温并用,治热邪夹饮;取温胆汤清解少阳、阳明之病,主治胆胃痰热内扰,以陈皮、法半夏辛温调中快膈,导滞消痰,理气燥湿,即所谓温胆,配以枳壳顺气,竹茹开胃土之郁,泻上焦烦热,凉肺金以平肝木,如此便可不寒不燥而胆常温。茯苓、白术、党参、甘草又组成四君子汤,因半表半里证的基础以胃虚为主,用四味药健脾助胃以生气血津液,新的气血津液生,糟粕才能正常代谢;另加荷叶轻身瘦身,绞股蓝益气健脾,理气活血。故小柴胡汤清解少阳半表,半夏泻心汤温化少阳半里,温胆汤宣上、畅中、渗湿、理气、消痰热。三方化裁,凉而不遏,温而不热,共奏和解少阳、调畅气机之要,既使气血津液正常生成、运行及输布,也使体内异常的气血津液,即痰、湿、浊、瘀等物质排出体内,疏通气机,维持人体健康的生命活动。中医外治取针灸埋线刺激半表半里痰浊水饮聚集之处疏达经络,其中以刺激腹部穴位为主,横向加强带脉对腹部的束缚,纵向约束诸经以达减重塑形之效。西药司美格鲁肽抑制食欲,从源头改善饮食行为,控制能量的摄入,同时降低血糖。三者合一共同减重并改善IR缩短临床治疗时间,保护胰岛细胞功能,延缓T2DM并发症的进展。

综上,三位一体法使3种不同的疗法充分发挥协同作用,提高减重疗效,减少病情复发,同时保证了近期和远期疗效,三位一体法针药结合、内外同调、中西并治、标本兼顾,达到中西医结合减重治疗,既从血清学方面改善了各个指标,又从症状学方面改善了患者的症状及西药的不良反应,调整了患者体质,同时控制患者血糖波动情况,稳定血糖水平,逐渐减少降糖药及胰岛素的用量,甚至部分患者停用胰岛素注射降糖,提高患者生活及生命质量。