黄彬辨治慢性萎缩性胃炎之经验探析

陈楠， 王洪亮， 张东， 谢伟昌 （指导：黄彬）

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜受多种因素持久刺激导致固有腺体萎缩，或伴有肠上皮化生、异型增生等病理改变的慢性胃炎，CAG已成为胃癌的高危因素[1]。CAG以上腹部胀满或痛、消化不良、反酸、嗳气、恶心等消化系统的症状为主要表现，病情常反复迁延。目前西医对CAG 多采用根治幽门螺杆菌（Hp）、抑酸、保护胃黏膜、补充叶酸等对症治疗，尚无特异性治疗。中医药的个体化治疗对缓解CAG 患者症状、阻断甚至逆转炎-癌转变具有独特优势[2]。

黄彬教授为广东省名中医、博士研究生导师、深圳市中医院脾胃科学术带头人，从事脾胃病的中医诊治40 余年，对脾胃病疑难杂症较有心得。黄彬教授认为，CAG 属虚实夹杂之证，“正虚”主要是脾气虚、胃阴虚，“邪实”主要表现为气滞、肝郁、血瘀、湿热和浊毒；病位在胃，与肝、脾、心密切相关。据此，黄彬教授提出了辨治CAG 的六大法则。现将其诊治CAG 的临床经验整理如下。

1 辨治CAG的六大法则

1. 1 补益脾胃固其本根据CAG 的主要临床表现，可将其归属于中医的“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。CAG 的病位在胃。脾胃亏虚，生化乏源，胃黏膜失养甚至萎缩，则易感染邪毒，可加剧CAG 的病理进展[3]。脾胃乃后天之本，黄彬教授受《脾胃论》[4]“内伤脾胃，百病由生，补益脾胃，升发元气”的启迪，认为CAG 的治疗首先应补益脾胃，以恢复脾胃本脏功能为本。黄彬教授治疗CAG 常采用健脾益气第一方“四君子汤”为基础方，加用黄芪，药简力专，使脾土旺而不受邪。脾阴不足者予黄精、山药以实现气阴双补；脾胃阳虚者佐干姜、丁香、吴茱萸等温中散寒之药。此外，六腑以降为顺，胃宜降则和，单用补虚药易致中焦壅滞，黄彬教授常佐以木香、砂仁、陈皮、枳壳等醒脾理气药，使补而不滞。健脾为第一要法，但忌妄补。岭南为湿热之地，贪食肥甘厚腻则患者多见痰湿之体，舌苔多厚腻，故黄彬教授强调“因地制宜”， 重视“清化”之法，常用黄连、厚朴、苍术、石菖蒲等燥湿之品，酌用藿香、佩兰、扁豆花等质轻之品以清化湿浊，待舌苔厚腻消散，则采用清补之法，以达到补而不滞之功。

1.2 肝脾共治气机畅中医五行学说中，木土之气相通，肝主疏泄与脾胃的升降和运化功能密切相关。《金匮要略》[5]言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；《血证论》[6]亦记载：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。由此可见，肝脾关系尤为密切。若肝失疏泄，易致气机失调，临床多见胆汁反流，而胆汁反流又易致萎缩性胃炎[7]。现代社会中，人们因生活节奏快，易产生焦虑、抑郁等情绪。若情志过极，则易导致“怒伤肝”“忧思伤脾”。同时，由于CAG 有癌变可能，CAG 患者心理负担加剧，多伴有焦虑抑郁情绪障碍[8]。故黄彬教授认为，情志不畅是CAG 的重要诱因，治宜肝脾共治，如《医碥》[9]所言：“木能疏土而脾滞以行”。肝脾共治可运用柴胡疏肝散加减。黄彬教授临证时喜用入肝经的素馨花、佛手、香附、合欢花等疏肝畅志之药；若肝郁日久化热，见易怒、口苦、目赤之症，酌加夏枯草、栀子、黄芩清泻肝火，兼用石斛、麦冬顾护胃阴。夜卧则血归于肝，拥有良好的睡眠，是补养肝之阴血的关键。对伴有睡眠障碍的CAG 患者，黄彬教授常加合欢花、夜交藤、远志、龙骨、牡蛎等安神之品，使肝体得养，肝气得舒，则肝脾和谐。

1.3 心胃同调母子和心与胃仅一膜之隔，两者在经络上有共同循行区域，《灵枢经》[10]云：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心……”。五行相生关系中，心胃两脏为母子关系，胃土得心火温煦方能腐熟水谷、运化万物，心气亦借中焦精微而化赤。心主神明，为十二官之首，胃的受纳腐熟活动受心神调控。故心与胃在生理及病理上密切相关，治疗时宜心胃同调。

CAG 多受情志因素诱发而加重，且患者多伴有心系神志疾病，故而黄彬教授提出应重视心胃相关，治疗CAG 在疏肝健脾的同时辅以调心安神，协调母子关系，以提高疗效。针对CAG 伴有睡眠障碍者，黄彬教授常以酸枣仁汤加味，并根据患者的气血阴阳之异而辨证加减：心阳虚者配伍桂甘龙牡汤以温补心阳、安神定悸；心阴虚者予生地黄、二至丸以滋阴养心；心血虚者予当归、阿胶等养血补心之品；心气虚则加大黄芪用量以补气升提，辅以浮小麦、五味子益气宁心；兼夹痰热扰神则采用黄连、竹茹、半夏以清心化痰，取黄连温胆汤之义。

1.4 活血化瘀贯始终CAG 病程日久，则如叶天士[11]所述：“初病气结在经，久病血伤入络”。久病入络致瘀，或因脾胃虚弱，生化乏源，因虚致血瘀，或是肝木横逆犯脾，气滞致血瘀，均说明瘀血是CAG 发生、发展过程中的重要病理因素，亦是病理进展的核心继发因素，故黄彬教授强调活血化瘀应贯穿本病始终。

瘀血不去则新血不生，胃体失养，萎而不荣，聚而成积，则胃镜活检可发现胃黏膜萎缩或伴肠上皮化生、异型增生等癌前病变，出现胃脘刺痛、痛处不移、夜间尤甚，舌质暗、舌下静脉曲张、脉细涩等瘀血阻络表现。“舌为胃之镜”，黄彬教授临证时常结合舌脉辨瘀血之程度，灵活选用活血化瘀药，轻者予三七、丹参、延胡索，重者酌选三棱、莪术、乳香、没药以破血消癥，后期瘀证明显可予虫类药如地龙、全蝎、蜈蚣等化浊通络，使胃络血行通畅，胃膜复养。

1.5 宏观与微观辨证结合分期辨治CAG 以病理诊断为确诊依据，Hp 感染为CAG 癌变的危险因素，故胃镜检查结合胃黏膜病理、Hp 检测等微观诊断方法对CAG 的诊疗至关重要。CAG 从胃黏膜萎缩向肠上皮化生、异型增生转化是动态的病理演变过程，中医证候亦可随之发生动态变化，表现为由实转虚、由气及血入络的证候演变规律。基于此，黄彬教授提倡传统宏观辨证结合胃黏膜微观辨证以更切中病机，精准用药，围绕CAG 的病情进展，分初期、中期、后期3个阶段辨治。

初期CAG 患者的病情较轻，以肝胃不和、脾虚气滞证等气机失调为主。肝胃不和者多伴胆汁反流，胃镜检查见黏膜红白相间、血管透见，胃黏膜病理以轻度萎缩为主，治疗以疏肝和胃、条畅中枢为法，代表方可选柴胡疏肝散，可酌加紫苏梗、旋覆花、木香、半夏等降逆和胃之品，以降为顺，减少胆汁反流的刺激。脾虚气滞证患者胃镜检查多见黏膜白相为主、水肿、血管透见征象，症见胃脘胀闷、不思饮食、纳呆，治疗以健脾和胃、行气通滞为法，代表方为四君子汤合四逆散。

中期为CAG 发展阶段，证候由气及血，出现湿、瘀等病理产物的累积，多见寒热错杂证。胃镜下可见黏膜萎缩范围进展，伴红色小结节或红斑等，胃黏膜病理多见黏膜中重度萎缩或伴有局灶肠上皮化生。脾为阴土，胃为阳土，脾阳易损，多从寒化，胃阴易亏，多从热化，表现为胃脘痞塞、嘈杂、口干、大便溏薄、饥不欲食等寒热错杂的证候，治以辛开苦降、平调寒热为法，代表方为半夏泻心汤合左金丸，可配伍夏枯草、浙贝母、牡蛎以软坚散结治疗结节样改变。偏湿热者多伴有胃黏膜糜烂、溃疡、Hp 感染，可佐以乌贝散、三七、白及等以愈疡护膜，酌加黄连、蒲公英、广藿香以改善Hp 根植的湿热微环境，辅助抗Hp治疗[12-14]。

后期多为CAG 的癌前病变期，以胃阴不足、胃络瘀阻证多见。气滞日久化热伤阴，或脾胃亏虚无以运化，湿食痰浊蕴久化热，且久病耗阴，故症见口干、嘈杂、饥不欲食等阴虚证候，胃镜检查多见黏膜重度萎缩，表面粗糙不平，变薄变脆，龟裂样改变等。针对此期患者，黄彬教授常选用太子参、石斛、麦冬、黄精等凉润滋阴之品，乌梅、白芍与甘草相伍可酸甘化阴，使胃阴自复。久病入络，胃黏膜失养日久，有形之积渐生，出现癌变倾向，胃黏膜病理多见肠上皮化生及异型增生改变，胃镜下黏膜凹凸不平、颗粒样结节增生，此时治疗需重在化瘀散结、扶正抗癌。针对以上患者，黄彬教授常在自拟方“消萎化肠方”的基础上，佐以乳香、没药、地龙、全蝎等灵动之品以破血消癥；白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根以解毒抗癌，灵芝扶正抗癌；加大党参、黄芪用量，以防破血之品耗伤正气。

消萎化肠方为黄彬教授治疗CAG 的基础方，由四君子汤合化湿行气、活血止痛之品组成，临床疗效较显著[15]。该方的药物组成如下：黄芪20 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，海螵蛸10 g，醋三棱10 g，蒲公英15 g，醋延胡索10 g，醋莪术10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草15 g，麦冬20 g，甘草5 g。方中黄芪擅补气，《本草经解》[16]认为黄芪“禀春升少阳之气……气味俱升”，取其升阳之用，达“脾宜升则健”之效；党参益气健脾，扶助中焦；白术健脾燥湿，以绝生痰之源；茯苓入脾经，能健脾补中，渗泄水湿，使中焦清升浊降；久病入络，三棱、莪术活血化瘀之力强，与黄芪相配，补破之力相敌，不但气血不损，亦速化瘀血；海螵蛸、延胡索行气活血止痛，气血调合，胃络得以疏通；蒲公英解毒散结，清久病内蕴之热毒，改善胃黏膜组织病变；久病伤阴，麦冬既能滋养胃液，亦能助脾散精；半枝莲、白花蛇舌草清热解毒抗癌。现代基础研究证实，四君子汤可抑制肿瘤细胞的侵袭、增殖，不仅可抑制胃癌的非侧群细胞SGC-7901 的生长，还可诱导致瘤作用较强的侧群细胞的凋亡[17]。且有研究表明，四君子汤加味可改善胃黏膜上皮酸性微环境，下调MCT4和CD147基因的过表达，显著改善胃癌前病变模型大鼠的胃黏膜上皮组织病变[18]。黄芪具有调节免疫、抗癌、抗病毒、促进机体代谢等药理作用[19]，其主要活性成分黄芪皂苷能通过Kras/p53信号通路延缓胃黏膜组织的恶性进展[20]。蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草均具有抗炎、抗肿瘤、调节胃肠功能的作用[12，21-22]，故消萎化肠方对CAG 具有一定的抑制甚至逆转作用。

1. 6 调理饮食及情志《黄帝内经》记载了“饮食自倍，脾胃乃伤”，“精神不进，志意不治，故病不可愈”，可见饮食、情志在疾病调护中具有重要作用。黄彬教授认为，饮食不节或不洁、七情过极是CAG 的重要病因。临证时，黄彬教授在遣方用药外，必嘱咐患者注意饮食、调畅情志。饮食方面，要三餐规律、饥饱适中，避免食用腌制、烧烤、辛辣刺激、浓茶、咖啡、冷饮等刺激性食物，戒烟酒；情志方面，尽量消除患者对病情的疑虑，帮助患者建立治疗信心，指导患者通过体育锻炼、音乐疗法等学会自我调节压力。

2 病案举例

患者李某，男，61 岁，因“胃脘部胀闷疼痛间作6 年”于2022 年6 月21 日首诊。患者自诉平素喜食腌制品，常阵发性胃脘部胀闷疼痛，空腹时明显，每于情志不畅时加重，伴恶心欲呕、反酸，间断口服奥美拉唑肠溶胶囊，症状仍反复，近期发作频繁，每周发作5 ～6 次。2022 年5 月19 日于当地人民医院行胃镜检查，结果提示：（1）慢性萎缩性胃炎（C3 期）；（2）胃Ⅱa 型病变；（3）反流性食管炎（LA-A）。胃镜检查Hp 为（+）。胃黏膜病理检查结果提示：（胃窦）慢性中度萎缩性胃炎，中度肠上皮化生，局灶腺体低级别上皮内瘤变（轻度异型增生）。已行抗Hp 治疗。刻下症见：胃脘部胀闷疼痛，每周发作5 ～6 次，空腹时明显，伴反酸嗳气，偶有恶心欲呕，畏寒、盗汗，无烧心，无口干口苦，心烦，眠欠佳，纳可；大便成形，每日1 ～2 次，小便调。舌质淡暗，苔白微腻，脉弦细。腹部查体为阴性。

西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变；中医诊断：胃脘痛（肝郁脾虚兼瘀毒阻络证）。治疗以健脾疏肝、化瘀解毒为法，以自拟方消萎化肠方加减。用药如下：黄芪30 g，党参15 g，麸炒白术30 g，茯神15 g，三棱10 g，莪术10 g，海螵蛸15 g，延胡索15 g，浙贝母15 g，蒲公英15 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草15 g，夏枯草15g，柴胡10 g，枳实10 g，合欢花15 g，佛手15 g，甘草5 g。14 剂，每日1 剂，水煎，每剂煎煮两次，每次煎取药汁约250 mL，两次煎煮的药液混合后分两次于早晚饭后温服。并嘱患者清淡饮食，忌腌制品，保持心情舒畅。

2022 年7 月5 日二诊。患者诉胃脘部胀痛缓解，每周发作3 ～4 次，反酸好转，畏寒改善，自诉咽喉异物感，咯少量白色黏稠痰，眠仍差，大便稍干结，舌淡暗，苔白而舌根苔腻，脉弦细。处方将初诊方的党参、白术分别改用太子参15 g、苍术15 g，并加法半夏10 g、厚朴10 g、百合20 g。续服14剂，每日1剂，煎服法同前。

2022 年7 月19 日三诊。胃脘部胀闷、咽喉异物感均减轻，偶有胃脘部刺痛，每周1 ～2 次，无反酸，眠改善，舌淡略暗，苔薄白，脉细。予二诊方去海螵蛸，易苍术为炒白术15 g，加鸡内金15 g。续服14剂，每日1剂，煎服法同前。

之后患者规律随诊，临证时随症加减治疗6个月余。2023 年1 月31 日复查胃镜，结果示：慢性萎缩性胃炎（C1 期）；胃镜Hp（-）。胃黏膜病理检查结果示：（胃窦）轻度萎缩性胃炎，伴轻度肠上皮化生。患者胃脘部胀痛症状基本消除，偶有饱餐后腹胀。嘱患者少食多餐，保持情绪舒畅。

按：该病案患者因平素喜食腌制品，损伤脾胃，又因久病难愈，恐癌变心理，存在肝郁之征；久病入络，加之外感邪毒（Hp 感染）与瘀血互结，瘀毒损络，胃络失养，发为本病。病性属虚实夹杂。患者素体脾胃虚弱，肝气横逆犯脾，气机升降失司，胃气上逆，不通则痛，故出现胃脘部胀闷、反酸嗳气、恶心欲呕等胃气不降的症候；久病瘀毒互结，出现胃脘部刺痛、舌暗等症状。黄彬教授治疗CAG 以标本兼治为原则，以抑木扶土、顾护脾胃为要，采用自拟方消萎化肠方加减治疗。方中四君子汤加黄芪可益气健脾，以治虚之本，麦冬养胃阴以补其虚；佛手、枳实和降胃气，配柴胡降中有升，则土木升降有常；三棱、莪术破血逐瘀之力强，以活血并保护胃黏膜；蒲公英、浙贝母、夏枯草解毒散结，改善胃黏膜病变；白花蛇舌草、半枝莲解毒抗癌以攻其实；海螵蛸、延胡索合用行气活血止痛，海螵蛸尤善于制酸止痛，以治其标；茯神、合欢花以改善睡眠、调心安神。标本兼治，消补并用，疗效凸显。二诊时，患者诉咽喉异物感，胃镜检查结果示反流性食管炎，故配伍针对梅核气的经典名方“半夏厚朴汤”；久病有耗气伤阴之势，故将党参改为太子参，加百合以养阴清心，舌根苔腻，湿邪为患，予苍术燥湿。三诊时，诸症明显改善，基本无反酸症状，舌根苔腻消失，效不更方，予去海螵蛸，易苍术为炒白术，加鸡内金以助运化，巩固疗效。后随症加减治疗6个月余，胃黏膜上皮内瘤变得到逆转，胃黏膜萎缩、肠上皮化生程度皆减轻。

3 结语

针对CAG 的临床治疗，黄彬教授提出了补益脾胃固其本、肝脾共治气机畅、心胃同调母子和、活血化瘀贯始终、宏观与微观辨证结合分期辨治、调理饮食及情志六大辨治法则，常以消萎化肠方为治疗慢性萎缩性胃炎的基础方，在此基础上酌加化瘀消癥、清热解毒、益气养阴之品，不仅可有效抑制胃黏膜萎缩的进一步进展，甚至可逆转胃黏膜萎缩、肠上皮化生的病理过程。针对脾胃病的辨治，黄彬教授强调，其根本在于助其自复功用，勿犯虚虚实实之戒。