张剑勇基于“风邪内伏”从六经辨治回纹型风湿症经验

王弋戈， 李志岭， 张曼怡， 许鑫杰， 谢静静 （指导：张剑勇）

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

回纹型风湿症（palindromic rheumatism，PR）是一种以关节和关节周围组织反复发生红肿热痛，并可自行缓解为特点的急性炎症性疾病[1]。本病虽很少造成关节破坏，但因其反复发作、缠绵难愈，可给患者造成较大的痛苦。回纹型风湿症的发病年龄为20 ～80 岁，平均约为45 岁[2]；其病因和发病机制尚不明确，推测可能与免疫复合物的沉积有关。目前西医治疗该病以非甾体抗炎药、羟氯喹等慢作用药为主，其疗效尚不明确[3]。

中医古籍中无与本病相对应的病名，但根据其临床表现，可将回纹型风湿症归属于“痹证”。张剑勇教授为广东省名中医，是国医大师张学文教授的嫡传弟子、深圳市中医院风湿病科的学科带头人。张剑勇教授从事中医风湿病的临床与科研工作30 余年，认为回纹型风湿症发作时发时止，关节疼痛呈游走性，符合风邪“善行而数变”的致病特点，可将其归属于痹证之“行痹”；同时，其反复发作，缠绵难愈，甚则可发展成为类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等结缔组织病，又与伏邪自我积聚的致病特点相合。现将张剑勇教授从风邪内伏论治回纹型风湿症的临床经验总结如下。

1 风邪内伏为回纹型风湿症形成之根源

《素问·生气通天论》云：“春伤于风，邪气留连。”明确指出风邪具有伏藏的特点。清代的叶子雨在《伏气解》言：“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端”[4]。可见六淫邪气皆可伏藏为患，而不只见于温病。“伏风”之名，记载于清代刘吉人的《伏邪新书》。风邪既可感而即发，亦能伏而后发。过敏性疾病、免疫相关疾病、发作性疾病等诸多疾病均存在“风邪内伏”的机制[5]。张剑勇教授认为，回纹型风湿症为发作性风湿疾病，其发病部位可为全身关节及关节周围组织，发病急骤，又常于数小时至数天内缓解，缓解后又复如常人，此皆为风邪致病特点；经治疗虽可快速缓解，但临床常反复发作、缠绵不愈，此亦与伏邪隐匿潜藏、遇感而发的致病特点相吻合[6]。故认为风邪内伏正是本病形成之根源。

回纹型风湿症好发于中老年患者，此时正值人体机能下降之时，正气亏虚。正虚卫外功能减退，风邪乘虚侵袭，正邪交争，但正气不足为先，正气为邪所阻，无力宣行，故风邪不可尽透，尚有留滞，伏藏于经脉、骨节、脏腑，隐匿致病。清·雷少逸《时病论》云：“风为六病之领袖，能统领诸气”[7]。风为百病之长，六淫邪气皆可依附于风邪而侵犯人体。回纹型风湿症患者致病之时，风邪常与湿邪相合，风湿胶着，阻滞气机，每于起居无常或饮食劳倦或外邪引动则伏风随经而出，发为关节或其周围组织肿胀疼痛，部位游走不定，发作未有定时。

2 伏风内侵，病机演变以六经辨证为纲

《温热逢源》曰：“苟肾气不至虚馁，则邪不能容而外达……邪不留恋于阴，而径出于三阳”[8]。邪气伏藏，每因积久或经新邪引动而发，伏邪发病皆由内至外，随经可发，辨证时应先辨六经，再分兼夹[9]。张剑勇教授认为，伏风能进一步内侵责之三阴不足，伏风留恋三阴，常与湿邪相合为患，而后由内至外化热，发为回纹型风湿症。

2.1 肝肾两虚，邪伏厥少两阴《素问遗篇·刺法论》言：“正气存内，邪不可干。” 中医认为，“气”为人体一身生理之气的总称，正气足则形神充，五脏平，营卫和[10]。正气根源于先天肾气，肾主藏精，水谷之气和五脏六腑精气皆由其封藏，少阴精气充盛则能持续化气御邪。若起居无常、饮食不节、妄加劳作，或虚邪贼风避之不及，则风邪乘虚而入得以伏藏于少阴肾。《素问·上古天真论》记载女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，丈夫“五八，肾气衰，发堕齿槁。”随着年龄增长，机体的五脏六腑功能皆衰退，女子35 岁、男子40 岁正是人体机能的转折点。回纹型风湿症发病平均年龄为45 岁，此时五脏皆衰，肝肾尤亏。肝肾同源，一荣俱荣，一损俱损，且“诸风掉眩，皆属于肝”，正虚邪侵，两虚相得，则百病由生，故回纹型风湿症发病之基础为肝肾亏虚[11]。病发后则肝肾愈损，进一步使机体御外功能减退，外邪更易侵袭，两者互为因果。

少阴肾为封藏之本，厥阴肝为罢极之本。肾主骨，肝主筋，风邪伏于骨节、筋脉，亦即内伏于少阴、厥阴两经，阻滞血脉运行，经络筋骨失于濡养，不荣则痛，故见骨节肿痛。《素问·天元纪大论》曰：“厥阴之上，风气主之。”厥阴为风气之主病，厥阴为病多见风邪善动不居之特点，故回纹型风湿症的病变发作部位游走不定。另一方面， 厥阴枢机不利也是回纹型风湿症常见病因。该病临床多见于女性患者，每因情志不遂而诱发本病[12]。《中藏经·论筋痹第三十七》言：“筋痹者，由怒叫无时，淫邪伤肝”，认为患者情志过激或郁郁寡欢，厥阴肝疏泄功能失常，气机逆乱，血脉通行不利，经络闭阻，不通则痛，而见关节或肌肉肿痛[13]。故伏风伏藏于厥阴，或以暗耗精血为主，或以逆乱气机为主，皆可发为本病。

2. 2 风湿相搏，内外相引入于太阴《金匮要略·痉湿暍病脉证》曰：“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧。”湿邪重浊黏腻，风寒湿邪相合为痹，常胶着缠绵。回纹型风湿症的发病，通常因外感淫邪，风湿入里，阻滞太阴运化，更添湿邪之势；且因素体脾虚失运，化生内湿，内湿招引外湿。风湿相搏，内外相引，太阴健运失常，津液代谢输布失司，湿聚为痰，流注于关节经络，故见关节及周围组织肿胀；湿聚不动则易化浊生瘀，经络血脉闭阻不通，故见关节及周围组织疼痛；又寒湿之邪易从阳化热，故本病见关节灼热肿痛。另外，太阴肺主皮毛，肺气虚则腠理疏松开泄，外邪常自腠理而入，伏藏于太阴。太阴脾化生气血不足，太阴肺宣发水谷精微失调，经络骨节不得濡养，又以不荣则痛发病。本病除关节症状外，因太阴升清降浊功能受阻，临床还可见头晕目眩、脘腹胀满等症状；湿聚为痰则见倦怠喜卧、胸闷气短、咳吐白黏痰等太阴痰湿内蕴之症；若湿邪郁久化热，则见口干口黏、小便色黄、大便黏滞不爽等症候。

太阴脾为水液代谢之枢纽、气血生化之源、四肢筋骨之本，脾又主思虑意识，风湿病发病皆可追溯至脾胃[14]。另一方面，现代医学中的肠道菌群是脾胃主运化的物质基础之一，肠道菌群失衡则脾胃运化升降失调，可导致趋化因子和炎症因子的释放，引起免疫过度活跃及慢性炎症[15]。由上述分析可知，太阴为风湿免疫疾病受邪之地。

2.3 少阳为枢，邪自少阳化热而出《素问·阴阳离合论》云：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”从六经辨证而论，人体正虚感邪，无力托邪外出，邪气留滞，常先伏藏于三阴之地，而后久居邪积或新邪引动，伏邪常以少阳为枢发于三阳。从回纹型风湿症的病机而言，风气通于木，少阳胆经与厥阴肝经同属于木，故伏风为病，常致“木曰曲直”特性失常，表现为关节肿痛，屈伸不利。少阳三焦又为运行水液、通行诸气的枢纽，少阳三焦不利，则水道不通，气道不疏，不通则痛，故见关节漫肿疼痛。《黄帝内经太素》[16]言：“足少阳脉主骨，络于诸节，故病诸节痛也。”明确指出足少阳所主之骨遍及全身，通过沟通上下内外、运行全身气血以濡养四肢百骸而发挥作用[17]。故伏邪转出过程中，无论是从少阳本经还是从所系脏腑出发，少阳都发挥了起承转合的重要作用[18]。

“六气皆从火化”，伏风由外感六气而来，故伏风亦可从火化。少阳为邪正相争之地，伏风挟水湿壅遏于水道，阻滞气机，自少阳化热而出，所以回纹型风湿症发病多见关节红肿热痛等一派热象，且发作时见寒热往来，发无定时，并常伴见心烦口苦、胁肋胀痛、食欲不振等表现。

3 从六经辨治回纹型风湿症

《伤寒来苏集》云：“原夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科”[19]。张剑勇教授认为，本病治疗亦可从六经辨证出发，根据病症所处阶段及伏风所处部位，循六经而治。

3.1 竣补厥少两阴（肝肾）邪气之所以能蛰伏于厥少两阴，缘于正虚无力祛邪外出。此时应以滋养竣补为法，以独活寄生汤或当归四逆汤加减化裁。根据阴阳偏盛，少阴寒化者常用补骨脂、狗脊等温肾助阳，采用杜仲、巴戟天等补肝肾、强筋骨。少阴热化者，因精血同源，肾阴灼耗则肝血必亏，故常用山茱萸、鳖甲、熟地黄、桑寄生等滋养少阴厥阴之精血，或用知柏地黄丸或六味地黄丸加减。

厥阴肝主藏血，体阴而用阳，病久或情志不舒则致疏泄失常，气血运行不畅而成瘀血。活血化瘀通络尤宜贯穿于回纹型风湿症的治疗始终，可用片姜黄配防风以达气血同治之效，共奏活血行气之功[11]。关节周围红热明显者，也可用川牛膝逐瘀通经、通利关节，牡丹皮清热凉血、活血化瘀，两者共清厥阴瘀热。

3.2 健运太阴太阴脾主湿，太阴肺主皮毛，故风邪入于太阴，风湿相搏之初常以肺脾同治为法。在祛风通络、清热利湿之余酌以二陈汤燥湿化痰，理气和中；或采用参苓白术散肺脾双补，益气化湿。太阴气盛则水道通调，中焦健运，诸邪及其病理产物自除。湿盛者，配伍黄柏、萆薢、土茯苓、秦艽等清利太阴湿热；痰盛者，酌加浙贝母、法半夏、白芥子等化痰散结。若病程较长，累及少阴而致太阴少阴合病，见畏寒肢冷、腰膝酸软、大便溏薄、小便清长等脾肾阳虚之象时，应酌以济生肾气丸、右归丸或四神丸加减治疗。

因邪自少阳化热而出，虽湿盛阳虚，回纹型风湿症发作时常表现为关节及其周围组织灼热，此时寒热错杂，可用桂枝芍药知母汤加减化裁。桂枝芍药知母汤中的白术、防风皆入太阴，可健脾胜湿，防风又有祛风止痛之效。回纹型风湿症的病因以风邪为主，选用防风极宜。附子辛甘大热，用以温补少阴，如此太阴少阴皆顾。回纹型风湿症的发病常因外邪引动，方中桂枝、麻黄可解太阳表邪，知母、白芍则用以清热养阴消肿。热象较盛者，可酌加白虎汤，根据热象之轻重，调整麻黄和石膏用量之比。

3.3 和解少阳伏邪以少阳为枢化热而出，回纹型风湿症发作时常见关节红肿，肤温升高，故治疗当以清解少阳为法。《伤寒论》第146条曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼……柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤由桂枝汤、小柴胡汤两方相合而成，桂枝汤调和营卫，小柴胡汤和解少阳，两方合用可调达气机，平衡气血阴阳，为治气血同病之良方，治疗风湿痹病尤效[20]。刘渡舟认为，“支节烦疼”与风湿病或类风湿所致之四肢疼痛相似，亦常用此方治疗风湿顽疾[21]，用于治疗回纹型风湿症亦有效。少阳枢机不利，伏风潜藏日久，常致痰瘀互结，流注关节，阻滞经络。故在清解少阳时还应酌加少量活血化瘀之品，如泽兰、三七、牡丹皮、赤芍、牛膝等。此外，亦可加入藤类药如海风藤、青风藤、忍冬藤，因藤蔓之属皆可通经入络，用之增强祛风除湿通络之功[22]。伏邪以少阳为枢，出于三阳。若常于天气变化时发作或加重，此为少阳太阳合病，表现为关节红肿热痛，伴或不伴发热恶寒，宜用桂枝汤类，常加玉屏风散化裁以固表；若素体阳盛，见关节痛势较剧，渴喜冷饮，心中烦热，为少阳阳明合病，宜用白虎汤类加减化裁。张剑勇教授认为，正邪斗争是回纹型风湿症发病和向愈的关键，故在清解少阳的同时还应顾护正气，避免邪气内陷。

4 验案举隅

患者王某，男性，33岁，2021年10月20日初诊。主诉：多关节游走性疼痛9 年，加重2 年，左足背肿痛再发4 d。现病史：患者9 年前无明显诱因出现手指、手腕、足底、足趾、膝关节等多关节肿痛间作，皮色红，每于2 ～7 d 内缓解，关节疼痛发作频繁。2016 年至今，血尿酸未见异常升高。2021 年8 月6 日查抗可溶性抗原（ENA），结果提示：Jo-1 抗体弱阳性，HLA-B27 阴性，风湿三项未见异常。现患者左足背肿痛，皮色暗红，肤温略高，活动不受限，纳眠可，二便调，舌暗红，舌下瘀，苔根薄腻黄，脉濡缓。

西医诊断：回纹型风湿症。中医诊断：痹证（肾虚湿热型）。治宜益肾透邪、清热利湿、活血通络。处方用药如下：土茯苓30 g，粉萆薢、薏苡仁各20 g，海风藤15 g，酒山茱萸肉12 g，葛根、威灵仙、地龙、川牛膝、盐杜仲、秦艽、独活、赤芍、醋鳖甲、泽兰、泽泻各10 g，防风、牡丹皮各6 g。7剂，每日1剂，每剂煎煮两次，每次水煎取汁约250 mL，分两次于早晚饭后温服。

2021 年10 月27 日二诊。患者左足背肿痛缓解，现左内踝肿痛再发，局部肤温高，皮色红，活动稍受限，纳眠可，二便调，舌暗红，舌下瘀，舌苔薄而黄腻，脉濡滑。治宜祛湿清热、通络止痛。处方用药如下：生石膏30 g，薏苡仁20 g，土茯苓、忍冬藤、络石藤各15 g，醋鳖甲、地龙、知母、鬼箭羽、麸炒苍术、川牛膝、秦艽、防己、路路通各10 g，全蝎9 g，黄柏、陈皮各6 g，细辛3 g。14剂，每日1剂，煎服法同前。

2021 年11 月10 日三诊。患者左内踝肿痛缓解，现无明显关节疼痛。纳眠可，二便调，舌暗红，舌下瘀，苔薄黄腻，脉濡滑。治宜益肾透邪、清热利湿、活血通络。以一诊方药去泽兰、泽泻、海风藤，加路路通10 g，甘草6 g。14 剂，每日1剂，煎服法同前。

服药14 剂后继续加减调治至病情稳定，患者病情发作频率较前降低，舌暗，舌下少瘀，苔根薄黄腻，脉濡滑，改用补肾通痹膏口服以巩固疗效。

按：该病案患者初诊时，关节肿痛已发作4 d，活动不受限，肿痛处于渐消未消阶段。患者病程日久且发作频繁，病必在厥少两阴，脉濡缓提示太阴湿盛，治疗上不可一味清热利湿，宜同时扶正以透邪。故以酒山茱萸肉、盐杜仲、川牛膝、醋鳖甲4味药阴阳双补，助少阴阳气生化，滋养厥阴精血；葛根味辛升发，归太阳、阳明、太阴经，用葛根一则可鼓舞中焦清阳之气上升，太阴健运则湿除，二取其解表之意以祛邪外达；土茯苓、粉萆薢、薏苡仁健脾利湿、清热除痹；地龙搜风舒筋、通经剔络，使补中有通，动静结合；秦艽、独活、威灵仙、防风祛风除湿，舒筋通络；病久必有瘀，故加牡丹皮、赤芍清厥阴瘀热以止痛；泽兰、泽泻并用，既活血化瘀，又使湿热随小便而去；再以海风藤通经入络，使全方祛风通络除湿之效更甚。

二诊时，患者的关节肿痛正值发作高峰，局部肤温较高，舌苔皆黄腻，脉濡滑，已是太阴阳明合病，故以白虎汤和四妙散化裁为主药，加土茯苓、忍冬藤、络石藤清热利湿解毒；鬼箭羽行血通经、散瘀止痛；佐以防己、秦艽除湿舒筋；地龙、全蝎入络搜邪；同时不忘以醋鳖甲、牛膝入厥阴清热滋阴。全方以苦寒药较多，恐其伤及太阴，故佐加细辛制约苦寒之性；以少量陈皮微微生发脾胃之气，助太阴健运；患者病久，再以路路通“通行十二经”，祛风除湿，通经活络。

三诊时患者已无明显关节肿痛，热势尽退，故仍以一诊方药加减，前方去清热利湿之泽兰、泽泻及通络止痛之海风藤，而以路路通祛风活络，利水通经；再佐以甘草补脾益气，调和药性。

三诊之后，患者关节疼痛发作频率较前降低，无明显肿痛，此时以三阴病证为主，观其舌脉仍有湿热，湿热如油和面，黏滞而难去，故改用中药膏方以补益肝肾、清涤余邪、活血通痹。

5 结语

张剑勇教授认为，回纹型风湿症常反复发作，缠绵难愈，后期易进展为类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等结缔组织病，其临床特征与风邪和伏邪密切相关，存在风邪内伏之发病机制。该病以少阴、厥阴、太阴三阴经不足为本，伏风内侵为标。厥少两阴精血不充，太阴健运输布失常，无力祛邪外出，则邪气留滞，进一步内侵为患，每于邪积日久或外邪引动而自少阳化热而出，缠绵难愈。治疗上当审查六经，循经而治，以祛风通络、清热利湿为主，注重顾护正气，同时活血化瘀通络应贯穿治疗始终，使补中有消，动静结合。