早期强化降压对急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者预后的影响

蔡典潜 黄晓新

脑卒中是一种高发病率、高致死率、高致残率的急性脑血管病,是严重威胁人类生命健康的重大疾病。近年来,随着社会结构和生活环境的改变,我国脑卒中的发病率呈显著上升的趋势,已成为我国居民非自然死亡的首位病因［1］。缺血性脑卒中作为脑卒中最常见的类型,是目前临床诊疗中的重点。脑卒中的危险因素较多,如高血脂、高血压、糖尿病等,其中高血压是最常见的危险因素。常规治疗中在时间窗内目前缺血性脑卒中的急性期最有效的治疗是重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA) 静脉溶栓,同时溶栓治疗后影响治疗预后的主要因素是缺血区的血流有效再灌注水平及是否出现并发症样颅内出血,而血压控制是上述因素的相关指标［2］。溶栓治疗后血压过高会破坏血脑屏障,从而加重脑水肿、颅内出血的风险；血压过低易引起脑组织灌注不足并扩大梗死面积［3］。可见血压控制管理在脑卒中的早期治疗中至关重要,而目前缺血性脑卒中患者急性期降压方案仍存在争论,无统一标准［4］。因此,本研究通过对80 例缺血性脑卒中静脉溶栓患者血压管理方案进行分析,探讨早期强化降压对患者预后的影响,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2017 年1 月～2020 年8 月在本科诊治的80 例急性缺血性脑卒中患者,所有患者均行静脉rt-PA 溶栓治疗,按照血压管理方案不同分为强化降压组和指南推荐标准降压组,各40 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究获得医院伦理委员会审核通过。

表1 两组患者的一般资料比较［n,,n(%)］

表1 两组患者的一般资料比较［n,,n(%)］

注：两组比较,P>0.05

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有患者均经过头颅磁共振成像(MRI)或CT 确诊为急性缺血性脑卒中,且符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》［5］中的诊断标准；②均在发病4.5 h 内接受静脉rt-PA 溶栓治疗,开始静脉溶栓前的收缩压为150～185 mm Hg；③均取得患者及家属知情同意；④能够顺利完成随访者。

1.2.2 排除标准 ①合并严重心脏疾病、肾功能不全、肝功能受损及恶性肿瘤患者；②存在强化降压禁忌证、静脉溶栓禁忌证及无法行MRI 检查者；③NIHSS 评分>25 分患者。

1.3 方法 两组患者均给予抗凝、抗血小板聚集、保护脑组织、防治脑水肿等急性缺血性脑卒中常规治疗。两组患者静脉溶栓方法均按照指南推荐施行,rt-PA 用量为0.9 mg/kg,最大使用剂量为90 mg,在开始1 min 内静脉推注10%,剩余剂量持续推注1 h,用药过程中及24 h 内密切监测患者生命体征。强化降压组在溶栓1 h内目标收缩压为140～150 mm Hg,指南推荐标准降压组目标收缩压为<180 mm Hg,两组均至少维持72 h。

1.4 观察指标及判定标准 ①比较两组患者治疗前后的血压变化。②比较两组患者治疗后早期NIHSS 评分,评分越低,神经功能恢复越好。③比较两组患者预后指标,包括早期缺血脑组织再灌注、出血转化、症状性颅内出血发生情况,90 d 改良Rankin 量表评分0～2 分占比及90 d 死亡情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的血压变化比较 治疗前,两组患者的收缩压比较,差异无统计学意义(P>0.05)；强化降压组患者治疗后1、24 h 的收缩压低于指南推荐标准降压组,差异具有统计学意义 (P<0.05)；两组患者治疗前及治疗后1、24 h 的舒张压比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的血压变化比较(,mm Hg)

表2 两组患者治疗前后的血压变化比较(,mm Hg)

注：与指南推荐标准降压组比较,aP<0.05

2.2 两组患者治疗后早期NIHSS 评分比较 两组患者治疗后24、48、72 h 的NIHSS 评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗后早期NIHSS 评分比较(,分)

表3 两组患者治疗后早期NIHSS 评分比较(,分)

注：两组比较,P>0.05

2.3 两组患者预后指标比较 两组患者的早期缺血脑组织再灌注发生率、出血转化发生率、症状性颅内出血发生率、90 d 改良Rankin 量表评分0～2 分占比、90 d 死亡率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者预后指标比较［n(%)］

3 讨论

急性缺血性脑卒中是由于流向大脑的血液严重减少而引起神经元在几分钟内死亡,脑组织因严重灌注不足导致功能受损,是脑卒中类型中最常见的一种,其发病率高居不下,占全球脑卒中的70%～85%,成为全球成年人死亡和残疾的主要原因［6］。血压是人体器官灌注最重要的调节方式,其中脑循环最容易受血压失调影响。急性缺血性脑卒中的发生与多种病理因素相关,而绝大部分可能与高血压相关。高血压不仅是急性缺血性脑卒中最常见的危险因素,越来越多的证据表明［7］,血压也可能是影响脑卒中预后的关键因素,然而当前对于急性缺血性脑卒中患者如何调控血压及是否有必要采取强化降压治疗尚不清楚。有研究指出,急性缺血性脑卒中的早期强化降压对患者预后并无其他不利影响,且能够降低出血转化的发生率［8］。为了减少溶栓后出血转化的发生,Wang 等［9］研究显示,吸烟、部分血小板活化时间延长、低纤维蛋白原水平和低血小板计数与出血转化风险相关,进而为溶栓患者避免出血转化的发生提供有力参考。而本研究结果显示,溶栓后强化降压并不能降低早期出血转化的发生率。

本研究将80 例急性缺血性脑卒中患者按照血压管理方案不同分为40 例强化降压组和40 例指南推荐标准降压组,观察记录两组患者的早期转归和预后。结果显示,强化降压组患者收缩压较指南推荐标准降压组明显降低,而两组患者早期预后指标,如NIHSS 评分、脑组织再灌注率、出血转化发生率和症状性颅内出血发生率等均无明显差异,90 d 改良Rankin 量表评分0～2 分占比、90 d 死亡率等远期预后指标同样无显著区别。急性缺血性脑卒中早期降压与否及降压的时间节点、是否行强化降压尚无明确标准,国内外临床研究结论复杂,无统一定论,仍需不断深入研究。中国急性缺血性脑卒中降压实验结果显示,强化降压或许是安全的,但并无显著获益［10］。

综上所述,急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者早期强化降压对近期预后并无不利影响,也不会增加患者远期死亡风险,对患者提升预后的获益有限。本研究仍有不足,如样本量较少,且为单中心研究,研究结果需多中心、随机试验进一步验证。