保留齿状线分段结扎加皮瓣整形术治疗重度混合痔的临床研究

陆彩忠 常忠生 余肖 张军

痔是直肠、肛管末端黏膜下静脉丛发生扩张、曲张所形成的柔软静脉团,又称痔疮、痔核。国内流行病学调查显示,痔的发病率在肛肠疾病中占87.25%,任何年龄均可发生,女性多于男性,以成年人居多,且随着年龄的增长发病率亦随之增高。故民间有“十人九痔”之说。由于重度混合痔内痔团常常粘连成团并绕肛管一圈,手术处理难度大、而且术后并发症多等,因此,重度混合痔一直是肛肠外科难治性疾病之一［1］。随着微创理念、快速康复在临床中开展,寻求一种经济、有效、安全的手术方式成为肛肠科医生的使命。本研究选取本科2021 年7 月～2022 年7 月收治的80 例重度混合痔患者作为研究对象,分析保留齿状线分段结扎加皮瓣整形术治疗重度混合痔的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年7 月～2022 年7 月在上海市浦东新区光明中医医院肛肠科接受治疗的符合诊断标准的80 例重度混合痔患者作为研究对象。将患者随机分为治疗组和对照组,每组40 例。治疗组患者中,男23 例,女17 例；年龄18～69 岁,平均年龄(46.29±11.3)岁。对照组患者中,男24 例,女16 例；年龄19～70 岁,平均年龄(46.30±10.0)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者均签署知情同意书,且本研究经本院伦理会审核批准。

1.2 诊断标准 符合《痔临床诊治指南(2006 版)》［2］和《中华中医药学会(ZYYXH/T322-341-2012)：中医肛肠科常见病诊疗指南》中混合痔的诊断标准(内痔为Ⅲ～Ⅳ期)。

1.3 纳入标准 ①年龄在18～70 岁；②符合重度混合痔诊断标准：临床以便血、肛缘肿物反复脱出为主,保守治疗无效,Ⅲ～Ⅳ的重度混合痔；③有强烈的手术欲望。

1.4 排除标准 ①不符合重度混合痔的诊断标准及纳入标准；②合并结直肠癌、克隆氏病、溃疡性结肠炎等其他肛门直肠疾病；③伴有严重的心脑血管疾病、凝血功能障碍、肝脏或肾脏疾病或精神病类疾病等；④合并尖锐湿疣、梅毒、结核、肝炎等疾病；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.5 手术方法 治疗组采用保留齿状线分段结扎加皮瓣整形术治疗。术前准备：术前常规检查,排除手术禁忌证,术前晚20:00 禁食,术前4 h 禁饮,开塞露2 支纳肛清洁灌肠。侧卧位,采用腰麻,麻醉起效后,术前常规安尔碘消毒铺巾。①消毒肛管,双食指充分扩肛后充分显露痔核,观察混合痔数量、大小,精心设计痔核分段、切口位置、皮肤黏膜桥预留宽度。电刀沿超大或粘连成团的痔核间自然凹陷处为切口分成3～5 段。用大弯血管钳沿肛管纵轴以痔核自然隆起状态夹持痔核基底部,7 号双股线大弯血管钳上1/3 贯穿后作上“8”字形结扎,再取一中弯血管钳夹持外痔皮瓣、并纵行紧贴大弯血管钳电刀切除外痔皮瓣,直至齿线上0.5 cm 处,作下“8”字形痔核结扎,结扎线呈锯齿形、尽量不在同一平面上。同法处理其他痔核。痔核间黏膜桥≥0.3 cm。②轻轻提起外痔皮瓣按其自然状态作纵行修剪,并剥切皮下静脉曲张团,卷曲或游离的部分皮瓣予适当修剪熨帖后3 号快微桥半固定,或皮桥间纵行缝合固定。皮桥间保留≥0.8 cm 左右,适当延长外痔切口,以使创面引流通畅。检查创面无活动性出血后,予复方多粘菌素外涂结合海藻酸钙敷料宝塔形填塞创面以压迫止血。

对照组给予传统的外剥内扎术治疗。采用腰麻,麻醉起效后充分显露痔核,设计手术方案,观察痔核之间的自然分界。大弯止血钳直接纵形夹持痔核,双股7 号丝线予以贯穿缝扎,外痔呈梭形或弧形放射状切口,潜行锐性加钝性剥离痔组织至齿线附近后,以原丝线予“8”字结扎。结扎点不在同一个平面上,尽量保留黏膜桥、皮桥,黏膜桥>0.5 cm。

1.6 观察指标及判定标准 比较两组患者临床疗效,手术时间、住院时间,肛门疼痛评分,肛缘水肿评分,肛门出血情况,肛门坠胀程度；并分析两组患者术后复发情况。

1.6.1 疗效判定标准 根据1995 年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准——中医肛肠科病证诊断疗效标准》［3］。痊愈：症状消失,痔体消失；好转：症状改善,痔体缩小；未愈：未达到上述标准。总有效率=(痊愈+好转)/总例数×100%。

1.6.2 手术时间和住院时间 手术时间：以麻药起效肛周常规消毒铺巾至手术结束外敷宽胶布所用的时间［4］,以分钟为单位；住院时间以天为单位。

1.6.3 肛门疼痛评分 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)［5］评估肛门疼痛程度,分值范围0～10 分,分数越高表示肛门越疼痛。0 分：无疼痛、不适主诉；1～3 分：排便、换药时略有疼痛；4～6 分：排便、换药时疼痛能忍受,不必用药处理；7～10 分：不能自行缓解,需用止痛剂口服或肌内注射或静脉处理。

1.6.4 肛缘水肿评分［6］分数越高提示肛缘水肿越厉害。0 分：无水肿；1 分：水肿占创缘1/4 肛周面积,不影响活动或睡眠,无需用药；2 分：水肿占创缘1/4～1/2 肛周面积,活动受限,需用消炎、消肿药物；3 分：水肿占创缘>1/2 肛周面积,用药起效不大。

1.6.5 肛门出血评分［7］按出血量的多少分为4 级,分别记为0、1、2、3 分。0 分：不出血；1 分：纱布无渗血,仅少量淡红色或便时少量滴血；2 分：纱布可见浸湿,压迫后能止血；3 分：可见活动性出血,出血量较多,需创面缝扎止血等。

1.6.6 肛门坠胀程度 分为无、轻度、中度、重度4 个等级,无：0 分,无不适；轻度：1 分,偶有肛内胀满感；中度：2 分,呈持续性肛内胀满感明显；重度：3 分,便意频频、解不尽感,肛内坠胀感严重。

1.6.7 复发情况 所有患者术后均观察1 个月,目前考虑疫情原因,6 个月后予电话回访,询问有无便血、痔核脱出等情况,如有则视为复发。

16.园中花，化为灰，夕阳一点已西坠。相思泪(音“利”)，心已碎(音“气”)，空听马蹄归，秋日残红萤火飞。

1.7 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,等级资料采用秩和检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 两组患者的总有效率均为100.00%,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组患者手术时间、住院时间比较 两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组患者的住院时间明显短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间、住院时间比较()

表2 两组患者手术时间、住院时间比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3 两组患者肛门疼痛评分比较 术后第14 天,两组患者的肛门疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1、3、7 天,治疗组患者的肛门疼痛评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者肛门疼痛评分比较(,分)

表3 两组患者肛门疼痛评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.4 两组患者肛缘水肿评分比较 术后第1、14 天,两组患者的肛缘水肿评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3、7 天,治疗组患者的肛缘水肿评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者肛缘水肿评分比较(,分)

表4 两组患者肛缘水肿评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.5 两组患者肛门出血情况比较 术后第1 天,两组患者肛门出血情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3、7、14 天,治疗组患者肛门出血情况优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者肛门出血情况比较(n)

2.6 两组患者肛门坠胀程度比较 术后第1 天,两组患者肛门坠胀程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3、7、14 天,治疗组患者肛门坠胀程度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者肛门坠胀程度比较(n)

2.7 两组患者术后复发情况分析 两组术后均随访6 个月,电话回访均无出血、肛口有物突出,且无一例复发。

3 讨论

混合痔是指同时患有内、外痔,由齿线上、下同一方位的直肠静脉丛(痔上静脉丛)和肛门静脉丛(痔下静脉丛)扩张、屈曲、相互吻合、括约肌间沟消失,上下形成一整体且环状或半环状［8］。人类对痔的认识已有4000 年的历史,说明痔是一个古老的疾病。《山海经》记载：“可以已痔”。《庄子·杂篇·列御寇》记载：庄子曰：“秦王有病召医,破痈溃痤者得车一乘,舐痔者得车五乘,所治愈下,得车愈多。子岂治其痔邪,何得车之多也？子行矣。”这是有关“痔”的最早记载。18 世纪,解剖学的发现给痔赋予了现代概念,大约是从Morgagni(1761)时代起,痔就被认为是肛管黏膜下的曲张静脉,就是痔的静脉曲张学说,即痔是突出的静脉团。1975 年Thomson 提出肛垫学说,否定了内痔血管曲张和炎症学说,提出内痔发生的肛垫下移学说,即其发生是由于固定肛垫的悬韧带Treitz 肌和Park 韧带发生损伤或断裂,导致肛的脱垂和下移引起,目前已成为痔病的主流理论［9］。尽管如此,现代医学对痔的病因机制尚不完全明了,发病诱因目前认为有：久站久坐致静脉回流颇受障碍；过食辛辣、刺激性食品致肠黏膜刺激、肛窦发炎；蹲厕过频、时间过久,静脉丛回流受阻发生屈曲、扩张或破损；干硬的粪便怒挣使动脉压力增高；亦有先天遗传因素：静脉壁有先天性缺陷,抵抗力差,不能耐受压力,易发生曲张等。

混合痔,特别是Ⅲ、Ⅳ度混合痔,严重影响着人们的生存质量,唯有手术才能使其治愈。2018 年美国结肠和直肠外科医师学会(ASCRS)《痔病管理临床实践指南》［10］中指出：对于那些症状由外痔引起或内外痔伴脱垂(Ⅲ～Ⅳ度)的患者,推荐痔切除术。(推荐等级：基于高等质量证据的强推荐,1A)。传统的内扎外剥术操作简单,对于单发或相互之间相对孤立的内痔、混合痔根治效果好,但缺点也很明显：一次最多只能切除3 个痔核；痔核剥切均在齿线以下,刺激创面丰富的神经；影响肛管淋巴及血液回流；以上导致肛门部皮瓣水肿,疼痛、肛门狭窄,影响预后［11］。随着现代技术的提高,人们生活质量的改善,选择创伤小、愈合快的手术方式是肛肠科医生和患者共同的追求。随着新技术、新设备不断涌现,如吻合器痔上黏膜环切术(PPH)适用于环状混合痔,但因其费用昂贵,遗留有外痔皮瓣、术后复发率高,又加之不能用医保等情况,难以在基层医院推广等限制了其普及。为此,作者在临床工作中经过多年的摸索,在传统基础上进行改良采用保留齿状线分段结扎结合皮瓣整形术治疗重度混合痔。结扎术仍然是目前混合痔的经典手术方式,早在战国时期,就有采用结扎疗法治疗痔病的相关记载［12］,在长沙马王堆汉墓帛书中就亦有“牡痔居窍旁……系以小绳,剖以刀”的记载。就Ⅲ、Ⅳ度重度混合痔而言,大部分痔核间分界不清,传统的外剥内扎术对肛管损失大,更易引起术后肛门狭窄等并发症。现代研究已证明齿线区有重要的维持排便活动,最大限度地减少对肛管损伤,避免损伤齿线区,似乎已成为共识。所以临床应尽可能按痔核的自然分界线分段结扎痔核,如痔核超大按其自然分界线予电刀切开,尽可能的保留肛齿线,保护肛垫组织和肛门功能［13-15］,以此保护肛门神经,达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力。结扎在不同平面,结扎的痔核黏膜桥尽量≥0.3 cm,防止术后肛管狭窄；在手术中通过皮桥的微整形尽可能的保留皮瓣的功能。用弯头剪刀皮瓣剥切,精细化剥切皮下静曲内容物,利于术后淋巴循环,减少术后皮瓣水肿的可能；屈曲或游离的皮瓣予以固定,尽量减少皮瓣的缺损,保护肛门功能,达到肛门表面更光滑［14-17］。因此,保留齿状线分段结扎加皮瓣整形术是一种比较成熟的手术方式,符合现代微创和快速康复的理念,不仅创伤少、恢复快、经济,而且易于在基层医院开展。

对保留齿状线分段结扎加皮瓣整形术治疗重度混合痔,作者认为需要注意以下几个方面：①麻醉起效后观察痔核分布,精心设计结扎分段点,超大或粘连成团的痔核尽量按痔核凹陷点为切割点。②结扎的痔核黏膜桥尽量≥0.3 cm 左右,结扎点位于不同的平面,并在齿线上、呈锯齿状,防止术后肛门黏膜狭窄,并具有保护肛门正常生理功能的意义。③在不引起肛管狭窄的前提下,对于超大的痔核,采用大弯血管钳更利于完整的操作,能精准夹持超大隆起的痔核［18-20］。④对冗长、无规则的外痔皮瓣,对皮下静脉曲张内容物剥切、整修、纵行对合,呈花瓣状,对有游离或卷曲等状态的予3 号快微桥缝合固定,或皮桥间纵行缝合固定。皮瓣修剪过多会引起皮肤的缺损,过少不仅影响美观度而且可引起术后皮瓣水肿、肛门疼痛加剧、以致术后根治不彻底。⑤重度混合痔痔核超大、超多,有时外痔皮瓣毫无规则可言,操作空间又局限,所以需要主刀医生有丰富的临床经验,还需要手术者细心、耐心、操作细致,对手术者要求比较高［21］。

综上所述,通过保留齿状线分段结扎加皮瓣整形术治疗重度混合痔可保护肛门功能,减少术后肛门水肿、疼痛等并发症,提高肛门的美观度,也与当前提倡的美肛理念不谋而合,安全、经济、有效,可在基层医院进一步推广。