1例脑脊髓大平并殖吸虫感染并发下肢深静脉血栓形成病人的护理

齐 家，张洪霞

并殖吸虫(肺吸虫)病是由肺吸虫属吸虫引起的食源性寄生虫病，是一种被忽视的热带人畜共患疾病[1-2]。该属中约有7种是人类常见的病原体，人类通过食用未煮熟或生的含有囊蚴的淡水蟹或小龙虾而感染[2-3]。大平并殖吸虫(Miyazaki,1939)是并殖吸虫的一种，主要分布在沿海，以淡水和微咸水蟹为中间宿主。日本、韩国和中国都有人类感染的报告[2]。并殖吸虫在肺外最常见的感染位置是大脑，也可侵犯皮肤、眼睛、腹部器官、生殖器或中枢神经系统的其他部分[4]。一旦大脑或中枢神经系统受累，可导致头痛、视力下降，甚至死亡[5]。我科于2019年收治1例脑脊髓大平并殖吸虫感染病人，治疗过程中发生下肢深静脉血栓形成，经多次入院治疗及精心护理，病人病情好转。现报告如下。

1 病例介绍

病人，男，29岁，于2018年2月起无明显诱因出现右下肢体异常感觉，5月5日出现二便困难,5月15日出现右下肢力弱，可行走，不可跑步，头颈胸增强核磁示右侧颞叶、岛叶、延髓异常信号改变，颈4椎体水平脊髓病变，诊断为“亚急性播散性脑脊髓膜炎”，给予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液500 mg起冲击治疗，后逐渐减量至口服甲泼尼龙片12 mg，每月减半片；2018年6月14日出现发热，体温最高39.3 ℃，诊断为肺炎，给予抗生素抗感染治疗7 d后好转。2019年1月25日病人右下肢力弱较前加重，仅可站立，行走易摔倒；经本院会诊中心会诊，考虑脑脊髓多发病变(免疫介导可能性大)，给予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液(剂量)冲击治疗，效果不佳，于2019年6月21日自觉右下肢麻木较前加重，查体：右下肢肌力3级，左下肢肌力2级。2019年7月4日颈髓、延髓及上胸髓增强核磁可见强化较前片明显，考虑感染或肿瘤可能性大。化验示血液中莱姆病IgM抗体阳性，行PET-CT检查考虑颅内病变为特殊细菌感染，给予头孢曲松+多西环素片+阿苯达唑联合抗感染等治疗，无效果。2019年8月31日开始反复出现发热，体温最高39.5℃，2019年9月6日出现右下肢疼痛，伴肿胀，急查双下肢静脉超声提示右侧下肢深静脉血栓；右侧大、小隐静脉血栓形成，右侧肌间静脉血栓形成，给予依诺肝素钠注射液(克赛)60 mg皮下注射,每12 h 1次，2019年9月25日行下腔静脉造影+滤器置入术。2019年10月16日于本院神经外科行立体定向脑内病变活检术，活检脑组织PCR扩增ITS2基因，扩增后测序结果比对，符合大平并殖吸虫。考虑为神经系统并殖吸虫感染。给予规律抗寄生虫感染治疗，第一周期吡喹酮1.6 g口服，每天3次，使用10 d后症状明显好转，间隔45 d后开始第二周期吡喹酮1.6 g口服,每天3次。病人2015年因“类风湿性关节炎”，口服泼尼松治疗3年，起病3月前，入组TNFα单抗临床试验，注射用重组人源化抗人肿瘤坏死因子α单克隆抗体，皮下注射每周1次，23次后停止。发病以来体重减轻约15 kg，脾气急躁，食欲可，睡眠可，右下肢力弱，右侧肢体异常感觉，胸腰部压迫感，偶有饮水呛咳，吞咽困难，呼吸困难，小便频数，大便干结，大便需借助药物辅助。

2 护理

2.1 下肢深静脉血栓形成原因分析及护理

2.1.1 下肢深静脉血栓形成原因分析及预见性护理 该病人左下肢肌力2级，右下肢肌力3级，Padua静脉血栓风险评估模型[6]评分为5分，存在肢体功能障碍、卧床、寄生虫感染、使用激素治疗、风湿性疾病等血栓形成的危险因素，属静脉血栓高风险人群，加强病人及家属健康教育，指导病人下床活动，避免下肢静脉穿刺，卧床时进行踝泵运动及被动肢体运动。住院期间，病人出现右下肢疼痛，稍有肿胀，D-D二聚体异常增高为1 725.0 ng/mL，行双下肢B超检查示右下肢深静脉血栓形成，右侧大、小隐静脉血栓形成，右侧肌间静脉血栓形成，抬高患肢，监测腿围变化，因病人发热，感染源不明，有滤器禁忌证，遵医嘱给予依诺肝素钠60 mg皮下注射,每12 h 1次，后至普外科行下腔静脉造影+滤器置入术，防止因血栓脱落导致肺栓塞。

2.1.2 抗凝药物治疗 该病人下肢深静脉血栓形成，遵医嘱给予依诺肝素钠60 mg皮下注射，每12 h 1次，告知病人抗凝药物的作用及副作用，评估出血风险，并进行规范化注射[7]。注射时选择腹壁注射，上起左右肋缘下1 cm，下至耻骨联合上1 cm，左右至脐周10 cm，避开脐周2 cm。使用腹壁皮下注射定位卡，捏起皮肤，垂直进针，推注10 s，停留10 s，快速拔针，无需按压，如有出血或渗出，垂直按压3～5 min[7]。注意观察有无皮肤黏膜青紫瘀斑、牙龈出血、血尿、黑便等出血倾向，有无皮下硬结等并发症发生。

2.2 药物护理

2.2.1 糖皮质激素冲击治疗 该病人第1次入院时颈髓、延髓及上胸髓异常强化，考虑炎性脱髓鞘病变可能性大，遵医嘱给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1 g冲击治疗，3 d后减为半量，逐渐递减。激素在使用过程中会导致电解质紊乱，低钾、低钙，指导病人进食含钾含钙丰富的食物，如香蕉、橘子、绿叶菜、豆制品、奶类及虾皮等，同时给予枸橼酸钾颗粒、碳酸钙D3颗粒药物补充。防止血糖升高，监测血糖变化。尽量选择晨起进行激素输注，防止因激素的兴奋作用影响病人睡眠及休息。指导病人口服激素时遵医嘱逐渐减量，不漏服。

2.2.2 抗寄生虫感染治疗 吡喹酮是治疗肺吸虫感染的常用药物，使用时，病人可能存在轻度和短暂的失眠、恶心、头痛、头晕、呕吐和腹痛；较不常见的影响包括皮疹和低血压[8]。注意倾听病人主诉，并观察病人有无不良反应发生。

2.3 安全护理

2.3.1 防跌倒 该病人跌倒评分为14分，有发生跌倒的风险，嘱家属24 h专人陪护，将物品置于触手可及之处，穿合适的衣裤，穿防滑鞋，病室内物品摆放整齐，陪护外出时及时通知医护人员。

2.3.2 防烫伤 病人肢体痛温觉减退，指导病人尽量不使用热水袋，如需使用时水温应不高于50 ℃，用毛巾包裹，避免烫伤。

2.3.3 防误吸 该病人偶有饮水呛咳，吞咽困难，给予适当的口腔周围肌肉运动训练，如嘴角上抬、噘嘴、闭唇等。训练进食吞咽，指导病人进食时采取坐位或半卧位，半流食，小口进食，保持舒适安静的进食环境，防止误吸引起吸入性肺炎。

2.4 低颅压头痛预防及护理 病人自发病以来多次行腰椎穿刺检查，穿刺前取得病人及家属同意，解释腰穿的目的及注意事项，消除恐惧心理。穿刺前嘱病人排空大小便，穿刺中取低头抱膝体位，充分暴露穿刺部位，穿刺后去枕平卧4～6 h，禁浴3 d，嘱病人多饮水，防止低颅压性头痛，并加强巡视，及时发现病情变化。

2.5 康复护理

2.5.1 肢体康复训练 病人下肢屈曲挛缩，四肢肌张力高，足内翻。由康复师先进行床旁康复训练，循序渐进进行平衡训练、有氧运动及抗阻训练，以不引起病人疲劳感为宜，通过训练增加肌肉力量、提高平衡能力、改善步态、降低痉挛，提高生活自理能力。同时指导病人卧床时佩戴下肢支具，纠正足内翻，预防足下垂。病人出院时下肢痉挛症状减轻，僵硬症状较前好转。

2.5.2 二便管理 病人便秘、排便困难，肛门括约肌功能减退，指导病人合理饮食，多食新鲜蔬菜、水果，定时排便，进行盆底肌及提肛肌的康复训练，增强病人信心，改善生活质量。对于尿频、尿急症状，及时查找原因，必要时给予间歇性清洁导尿。

2.6 心理护理 该病人于2018年起病，为中青年，至我科住院时已有1年多病程，病程长，心理压力大，经过长期激素治疗后病情未缓解，且行走困难，大小便费力，因此病人情绪暴躁、易怒。护士应多配合医生讲解疾病及药物相关知识，体谅并与病人产生共情，鼓励病人多与家属沟通交流，减轻焦虑、抑郁，并树立战胜疾病的信心。该病人由其父亲陪伴，家属心理压力及经济负担沉重，担心病人疾病进展，护士应主动询问、了解和评估家属的需求，及时发现问题，在做好病人心理护理的同时加强家属的心理护理，积极配合医生治疗。

2.7 出院指导 指导病人出院后加强肢体康复功能锻炼，按时服用口服药物治疗，不随意停服或漏服，定期监测肝功、肾功。养成良好的生活习惯，不食用生的或煮的不充分的淡水蟹或小龙虾。

3 小结

最近一项关于中国寄生虫病的全国调查发现，肺吸虫病发病率最高的是上海和重庆，淡水蟹和小龙虾是包括人类在内的许多哺乳动物的宝贵食物,食用准备不充分的螃蟹或小龙虾会导致感染，因此城市肺吸虫病在中国是一种富裕的疾病，而不是贫穷的疾病[9-10]。中国拥有完善的公共卫生体系，包括寄生虫病的监测和控制[11-12]，“2015年全球疾病负担研究”中2005年和2015年的情况比较表明，全球肺吸虫病患病率仅略有下降，残疾生活年数略有或中度下降[10]。脑型肺吸虫病正在受到广泛关注，因为它会造成致命的后果。本例大平并殖吸虫感染并发下肢深静脉血栓形成病人，临床少见，容易误诊，诊治过程漫长，病人遗留肢体功能障碍，导致生活质量下降，给病人造成沉重的经济和心理负担。在护理工作中护士应给予病人及家属恰当的引导和鼓励，帮助他们采取积极有效的应对方式[13]，提高生活质量。