DRG付费制度下的临床护理路径的应用与分析

申 丹，欧阳庆，张 智，尹 姣，彭丽彬，陈思宇，邹映红，成沛玉

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)是建立公立医院运行补偿新机制、改善医疗费用不合理增长的问题，逐步推进分级诊疗、促进服务模式转变，最终实现医保患三方共赢的重要手段[1]。DRG支付制度改变了不再是以病人住院期间的实际费用(即按服务项目)为依据向医疗机构支付费用，而是根据病人的疾病诊断分组费用为标准进行支付。新的改革模式，使医疗机构又一次在其运行和管理上面临新的挑战。为了更好地顺应新的支付改革制度，医院管理、临床、护理等多个专业领域的学者不断探索新模式、改变旧观念以获得长久发展。有学者提出临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)可有效控制成本，从护理角度出发，更好地为DRG支付制度的实施与发展做出努力[2-3]。因此，本文从DRG的发展、CNP的发展、DRG支付制度下CNP的发展等方面展开综述，以期为临床护理路径在DRG付费背景下的长足发展提供思路。

1 DRG的发展背景

1.1 DRG的定义 DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据病人的年龄、诊断、合并症和并发症、病症严重程度、治疗方式与转归以及资源消耗划分为多个诊断组来进行管理的体系[1]。广泛应用于医保支付、预算管理、绩效考核、资源配置等多个领域，是转变医疗机构运行机制、规范医务人员诊疗行为、促进医疗机构高质量发展、实现医保基金可持续的有效抓手。

1.2 DRG在国内外的应用现状 DRG最早是作为一种管理工具，在20世纪70年代由耶鲁大学Fetter及其团队研发[4]，美国在这一方面进行了大量的研究与实践，通过建立按疾病诊断相关分组-预付款制度 (DRGs-PPS)，有效控制了国家医疗费用的急速增长。在美国的DRG支付制度取得显著成效后，欧洲、澳大利亚、亚洲等多个国家纷纷引入并发展了适合自己国家的DRG支付制度[5]。目前DRG支付成为许多发达国家和发展中国家用于住院支付的主要政策。多个国家的学者通过实践证实，DRG支付方式可有效缩短住院时间[6-7]。

我国北京、上海最早在20世纪80年代引入DRG，并将DRG应用于临床实践，分析其对医院运行和管理的意义[8-9]。我国台湾自2010年开始逐步实施台湾版DRG(Tw-DRG)支付系统，根据住院病例进行分类[10]。国家医疗保障局2019年6月将北京、天津、重庆、武汉、西安、湘潭等30个城市列为DRG付费试点城市[11]。在DRG实施的过程中，我国通过实践研究产生了与DRG密切相关的支付方式，即按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)，DIP与DRG的不同之处在于DIP采用大数据分析得出结果，分组数量比DRG多，能客观反映疾病严重程度、资源消耗水平等。国家医疗保障局2020年确定了天津、上海、厦门等71个城市作为试点，启动区域点数法总额预算和按病种分值付费[12]。2022年启动了DRG/DIP支付方式改革3年行动计划，聚焦“抓扩面、建机制、打基础、推协同”4个方面，扎实推进这项支付方式改革在“十四五”期末实现全覆盖[13]。部分试点地区通过与之匹配的有效措施，有效降低了医疗费用，加强了医疗机构内部管理、提升了医保管理服务，初步实现了病人得实惠、医疗机构得发展、医保基金可持续的目标。

1.3 DRG与护理的关系

1.3.1 DRG与护理质量的关系 DRG支付制度的施行，对护理质量与安全的管理提出了更高的要求。DRG作为医疗服务管理工具的一种，主要是从医疗机构的服务能力、服务效率和质量安全3个方面提供较为科学、客观的评价指标。服务能力的评价指标为DRG组数、总权重和病例组合指数(Case-Mix Index，CMI)，服务效率的评价指标为时间消耗指数和费用消耗指数，质量评价指标则包括30 d内再入院率、低风险死亡率、院内感染发生率、平均住院日等。这些评价指标与护理敏感质量指标息息相关。Han等[14]通过研究证明，CMI与护理工作量呈正相关，并建议根据CMI评估护理工作量，以提高护理的工作质量和效率。然而，护士工作量的增加在不同程度上加大了病人的住院风险。一项多中心大型研究表明，每位护士每增加1例病人，手术病人在入院后30 d内死亡的可能性增加7%[15]。因此，在DRG支付制度下，医院只有不断完善相关制度、提高护理质量才能获得长久的发展。

1.3.2 DRG与护理成本的关系 在DRG的基础权重计算方法中，将作业成本法分为医疗、护理、医技、药耗、管理5大类，护理在医院成本管理中占很重要的地位。近年来，我国的医疗体制改革不断深入，无疑是对护理人力成本和物资成本的管理要求越来越高。在这种形势下，如何有效地控制护理成本和提高护理工作效率已成为一个亟待解决的问题。研究显示，护理小时数与病人的住院时间呈负相关[16]，也就是说，增加护理小时数可减少住院日。但护理小时数的增加意味着人力成本的提高，不利于成本控制。因此，在不增加护士人数的情况下，如何提高护士的综合水平及其工作效率，使护理人力资源得到最大限度的发挥仍需要进一步的思考。

另一方面，DRG支付实行总额控费预付制，当治疗费用超过标准后，医疗机构需承担其超出部分，结余部分则由医疗机构自行支配。因此，在确保医疗质量不降低或者提高的情况下，以更低的成本生产出相同水平的结果，将可以使医疗机构有更多的结余费用。利用DRG进行护理服务成本评价,减去不必要的护理耗材的使用，增加提升病人就医感受的服务项目，可达到质量不减、费用下降、病人满意度提升的目的。

1.3.3 DRG与护理人力资源管理的关系 目前，我国主要通过床护比法或者工时测算法来进行护理人力资源的配置。前者通过床位数来计算护理工作量，而后者则是通过时间消耗来计算。然而，二者均未考虑到不同病人的实际诊疗需求，也不能准确反映出护理工作的技术维度、劳动力消耗和职业风险。刘奎等[17]通过其研究结果认为，可按照DRG分组来配置相近的护理资源，在满足病人护理需求的同时进一步优化人力资源的配置。另外，可根据CMI值进行科内护士的合理排班，CMI值相对较高的病人由年资较高的护士照护，反之则由年资较低的护士照护，有效落实护士分层管理，用最高的效率创造最大的经济效益，同时提高病人满意度。

在没有标准的治疗模式下，相同或相似的疾病也可产生不同的住院日和住院费用。临床路径在我国已经得到普遍的开展[18]，护理也可通过标准化的护理模式来提升质量、缩减成本、提高效率，配合DRG的发展，同时提升护理影响力、提高病人满意度。

2 CNP的发展背景

2.1 CNP的定义 CNP是针对某一特定的病人群体，以入院诊断、治疗与护理、检查与用药、相关健康指导、出院计划等为轴，由医生和护士在具体诊断下与操作过程中做出最合适的、有序的照顾计划，以减少医护人员诊疗时间和资源浪费，使服务对象得到最佳照顾[19]。

2.2 CNP在国内外的发展 CNP产生于19 世纪70年代初。最初是为急诊病人而设计，后来逐渐被应用于临床各科室疾病的抢救中，并取得了显著成效。80年代中期,美国马塞诸塞州波士顿新英格兰医疗中心(New England Medical Center,NEMC)的Karen护士及其助手将路径运用于医院的急救护理,结果显示，该方法在获得理想的治疗效果的同时，还可以缩短住院天数, 节省护理费用[20]。该模式引起美国医学界广泛关注, 许多机构纷纷效仿，随后多个国家相继引入应用于临床实践[21-22]。

中国最早于20世纪90年代引入CNP，但直到2002年临床护理路径才在医疗护理服务中初露端倪，并且在不同的专科领域中取得突破性进展[23-24]，随后不断有学者将其运用于临床护理实践中。张宗群等[25]将其用于脑梗死合并消化道出血的病人中，证实CNP可显著提高病人日常活动能力，改善预后。在白内障病人中应用CNP可降低术后并发症的发生率,显著提高病人对护理的满意度[26]。在PICC置管的病人中，利用CNP可以降低并发症发生率、提高病人对置管知识的掌握程度与置管成功率[27]。此外，大量的研究证实CNP能促进病人康复，缩短住院日，改善生活质量[28-38]。

3 DRG付费制度下的CNP的应用与分析

3.1 必要性 在DRG支付制度下，花费的成本高低可直接决定医疗机构在诊疗过程中的盈亏，导致部分临床科室为追求盈余，过多追求住院日的降低和成本的控制，导致出现再入院率增高[39]、部分医疗质量未达到理想标准。因此，临床工作要从过去的“收入观”转变为“成本观”，将费用精确到每一个治疗项目，去掉可有可无的耗材和药品，在治疗效果相同或相近的情况下，用费用低的替代费用高的，以此达到成本管理精细化、医疗质量最优化的目的。CNP通过标准化的护理过程，有利于解决临床护理工作中的差异化管理，减少了带新人的繁琐细节，不仅节约人力成本，还能使资源利用最大化、住院时间最优化，同时达到治疗护理质量最佳化的目的。同时因其可有效缩短住院时间、提高护理质量和效率[28,32,40]，已作为一种新型护理模式受到越来越多的关注[36]。

我国的DRG分组主要是依据临床过程的一致性和资源消耗的相似性，意味着相同或相似病组的DRG相对权重(related weight,RW)也是相同的。如果能将DRG付费制度和CNP有效结合,将能为现在临床面临的控费难、成本高、质量提高速度慢等问题提供更好的解决策略。

3.2 可行性 CNP在我国的发展和运用已较为成熟，在原有CNP的基础上加入对费用的控制、护理质量的评价，将有利于临床护理工作。刘晓琴等[41]通过构建DRG背景下腹膜透析新置管病人临床护理路径并应用于临床，结果表明，DRG付费形式下的临床护理路径可以缩短住院时间，减少住院费用，提高病人医疗与护理质量。以往我国大部分医疗机构在管理中缺乏行之有效的定量分析和成本优化的方法，导致医疗资源的浪费及医疗成本难以控制。CNP作为一种质量管理模式，可通过其标准化的流程对病人实施科学的照护，与DRG的许多特点不谋而合，二者均可在保证医疗质量的前提下有效控制医疗成本。

综上所述，DRG支付制度的施行促进了CNP的快速发展，CNP则是医院施行DRG管理的有效手段之一，二者发展相辅相成。因此，进一步优化CNP，加强流程管理和细节管理，合理利用护理资源、降低护理成本，使其在DRG支付背景下发挥更大的作用，在保证质量的前提下，让DRG制度下的护理事业快速发展。