个案管理在急性心肌梗死病人全程管理中的研究进展

王 芳，黎蔚华，刘鸿飞，陈晓荷

急性心肌梗死(acute myocardial ifarction,AMI)具有起病急、发病率高、病死率高的特点，是冠心病常见的死亡原因[1]，且根据《中国心血管健康与疾病报告2020概要》[2]报告，近年来急性心肌梗死发病率呈上升趋势。虽随着介入治疗的发展，急性心肌梗死的存活率有所提高，但多数病人出院后不能进行很好的自我健康管理，冠状动脉再狭窄、心功能下降、再入院等情况仍会发生[3]。《“健康中国2030”规划纲要》[4]中明确要求优化健康服务、完善健康保障、要求全方位、全周期保障人民健康。在此背景下，探讨AMI疾病防控模式成为临床及医疗卫生保健部门亟需解决的问题。个案管理模式是一种新型的照护模式，通过多学科合作与协调，集评估、计划、实施、监督和评价为一体，为病人提供连续性、动态性、个体化、无缝隙的照护支持[5-6]。国内外研究已得到证实，个案管理对于急性心肌梗死病人健康管理具有积极的作用[7]。现通过对个案管理在急性心肌梗死病人全程管理中的应用现状进行综述，旨在为我国医疗行业培养AMI个案管理师和发展AMI个案管理事业提供参考。

1 个案管理概述

个案管理(case management,CM)最早是由国外保险公司提出，其目的为减少灾难性事故或疾病引发的高额保险支出，之后被应用于疾病管理中。美国护士协会(American Nurses Association,ANA)定义个案管理是为特定的人群提供协调医疗资源的护理服务，可减少不必要的医疗干预，提高医疗服务质量、降低医疗成本[8-9]。杨桂华[10]也认为个案管理是一种涉及多学科协作的管理性照护的方法，其主要以个案为核心，不会局限在某一场所或某一阶段，旨在持续地为病人提供全流程服务。个案管理师负责与医生、其他医疗成员、病人沟通，整合各专业人员的意见，同个案小组成员共同制订治疗计划和目标，来确保病人得到合适的、整体性、连续性的诊疗服务[11]。目前个案管理已应用于脑卒中、糖尿病、肿瘤、冠心病等多种疾病中[12-15]，DeBusk等[16]开始将个案管理应用于急性心肌梗死中，通过个案管理模式对急性心肌梗死病人进行疾病危险因素管理，结果取得了积极效果。

2 急性心肌梗死个案管理

2.1 急性心肌梗死个案管理实施者 个案管理团队是以个案管理师为主导，与医生、护士、康复师、药剂师、营养师等多学科专业人士共同组成的多学科团队。个案小组成员共同参与制订病人的诊疗计划，确保病人在正确的时间和地点获得适宜的医疗服务，以达到期望的最佳目标[17]。个案管理师[18]是个案管理的主导人，是指受过专业个案管理课程培训，并获得相关证书的人员。也有文献报告，个案管理师可以由医生、护士、药剂师等担任，根据个案管理师所需具备的专业知识及相关经验来看，护理人员是最合适的个案管理师[19]。目前，国外已形成较为完善的个案管理师培养体系[20]，明确规定了个案管理师任职资质，我国个案管理师的培养尚处于探索阶段，大多是由经验丰富的临床护士担任。江虹等[21]开展的经冠状动脉介入术(PCI)术后病人居家个案管理实践中，要求个案管理师需具备本科及以上学历、2年以上心血管科或老年科工作经验。尚清爽[22]在AMI个案管理研究中提及个案管理护士需具备较高专业知识和沟通能力。在AMI个案管理模式中个案管理师的职责主要是负责组织和协调整个医疗团队，与个案小组成员及病人沟通制定疾病治疗和管理方案，监督方案实施、对其效果进行评价，并根据评价及反馈结果修订方案，以期在预定的时间内达到期望的目标[23]。

2.2 急性心肌梗死个案管理模式 我国的AMI个案管理模式主要有两种，分别是医院个案管理模式和社区个案管理模式[24]。在医院个案管理模式中，个案管理师与个案管理团队及病人共同制订个案管理计划，指导与督促病人完成住院期间相关检查，进行疾病知识及康复的健康宣教、根据病人情况制订出院计划等。在社区个案管理模式中，个案管理师主要为病人提供持续性的康复指导及医疗资源信息，通过电话、微信或家庭访视等方式对出院病人进行随访，提高病人出院后的治疗依从性及生活质量。

2.3 急性心肌梗死个案管理运行程序 目前个案管理模式运行程序主要通过以下5个关键步骤实施[25]。①选择个案：根据病人的病情及需求，选择适合AMI个案管理的病人，进行知情同意告知，向病人及家属讲解纳入个案管理的注意事项，鼓励病人及家属参与到个案管理中[17]。②评估：对病人的身体状况、心理状态、经济情况和社会支持情况等方面进行综合评估，这有助于了解病人的需求，取得病人信任，利于个案管理的进行。③计划：根据评估结果及病人需求，制定有针对性的个案管理方案，包括需要进行的医疗干预以及优先实现的目标，同时让病人及其家属共同参与进来，这样有助于实现个案管理目标。④实施：根据拟定的方案实施，包括排除障碍，协调可利用资源，帮助病人完成所需医疗服务，监督方案实施，整合医疗资源，减少医疗成本支出等。⑤评价：对结果进行评价，评估干预措施是否适当，监测目标完成情况，并根据反馈结果决定是否对方案进行修改。其中评估贯穿于个案管理全流程中，根据需要随时进行评估，以确定个案管理方案的有效性以及是否朝着目标方向完成。

3 AMI个案管理效果评价

3.1 改善临床指标，促进心脏功能恢复 张佳等[26]对急性心肌梗死病人实施基于护理个案管理的全程心理干预，督促病人进行心脏功能锻炼，结果显示，个案管理模式可有效地缓解病人自身心室射血情况，促进心脏功能恢复，降低血运再次重建、室性心律失常以及支架再次狭窄等心血管等不良事件发生。尚清爽[22]将延续性个案管理应用于老年心肌梗死病人中，通过比较心血管事件发生情况、6 min步行试验及多项生化指标显示，个案管理模式下的干预措施更有利于改善病人血压、血脂等临床指标，促进心脏功能的康复，提高生活自理能力和生活质量。

3.2 减轻焦虑抑郁情绪，改善病人心理状态 焦虑抑郁等消极情绪是心血管疾病独立的危险因素，且彼此之间相互影响[27]，消极情绪会造成冠状动脉的血流减慢，导致血栓的形成。研究表明焦虑或抑郁量表评分每增加5分，发现冠心病或血流异常的风险就会增加25%～30%[28]。张凯等[29]研究了个案追踪管理法对AMI病人心理状况的影响，结果表明，较于常规的心理干预，个案追踪管理法更能有效缓解病人焦虑抑郁的情绪，改善心理状态。同样，史春璐等[30]通过对AMI病人实施个案管理模式，评估各个阶段病人及陪护者的心理状况，并对其进行相应的指导，也得到了相同结果。

3.3 提高病人依从性，降低再入院率 将个案管理模式应用于急性心肌梗死病人健康管理中，可以提高病人对疾病的认识程度，提高自我效能，减少急性心肌梗死复发率及再入院率。周丽[31]将个案管理模式应用于冠心病合并糖尿病病人中，研究表明个案管理模式能够显著提升病人自我管理行为能力，改善生活质量。肖丽娜等[32]研究证明，在个案管理模式中，个案管理师通过重复地对PCI术后病人进行健康教育，不断加强其健康理念，可提高病人健康行为及心脏康复依从性，从而促进术后康复。孙娟[33]研究的家属参与式的个案管理模式也取得相似的结果。

4 个案管理师在AMI全程管理中的作用

4.1 整合医疗资源，提高病人的就诊效率 AMI具有起病急骤、进展迅速等特点，早期快速开通梗死血管是治疗的主要手段。因此，AMI救治的关键是尽早行再灌注治疗，恢复缺血心肌的血液供应。国内学者研究证明[34]个案管理师在门诊阶段开始介入，可以进行心理干预，合理安排各项检查及术前准备，大大缩短了病人手术前准备时间。同时也可将病人信息反馈给医师，协调医疗资源，为AMI病人就诊开辟绿色通路，可为抢救生命争取时间；病人住院期间，个案管理师可与多学科人员协调沟通，利用医院资源为病人提供所需的医疗服务；病人出院后个案管理师可依托区域协同救治体系，通过网络医院平台，将医院与社区进行连线，以处理病人复杂多变的病情。

4.2 进行全流程服务，提高病人满意度 病人入院后，个案管理师与小组成员共同制订个案管理计划，给病人及家属提供疾病相关知识介绍，为其提供一对一咨询和指导，进行健康教育和心理疏导，解决病人的需求，给病人提供联络和咨询服务，帮助病人完成住院期间相关检查和治疗，同时还需监测方案实施情况、个案管理目标完成情况及住院费用等。病人即将出院时，制订相应的出院准备计划和药物管理计划，并进行出院健康教育[34]。病人出院后，个案管理师通过多种方式对病人进行随访，了解病人康复情况，进行相关知识指导，促进病人健康管理，提供可利用的医疗资源信息，协助病人解决医疗问题。给病人提供高效益的医疗服务，满足病人健康照护需求，提高病人满意度[35]。

4.3 承担多种角色职能，减轻医护人员压力 随着生活水平的提高，人民健康意识不断增加，病人对治疗方式选择、信息获取、心理支持等多方面需求也逐渐显现，但目前我国医护人员临床工作量大，人力资源不足，无法满足病人的健康照护需求。研究表明，个案管理师可以担任临床护理专家、健康管理者、教育者、代言人、咨询者、协调者、监督者等多种角色[36]，具有评估病人健康资源及其需求、进行健康教育以及心理咨询、制订计划并协助解决问题、监督诊疗计划实施并进行反馈、核算医疗成本支出、提供出院后咨询指导等多种职能[11]，在满足病人需求的同时可以分担医护人员工作，减轻工作负担，缓解了医护人员的压力。

5 AMI个案管理面对的困难及挑战

5.1 AMI个案管理师缺乏规范的培训、考核和资质认证体系 虽有许多研究已证实AMI个案管理师在整合医疗资源、规范病人管理、提高医疗服务质量中起着关键作用[37]，但目前我国AMI个案管理处于探索阶段，个案管理师作为一种新型职业，目前缺乏全国统一的资质认证标准、临床执业标准和考核制度[38]。我国AMI个案管理师大多是医院根据需求自行设置岗位，甚至部分医院未设置专职岗位，由临床护士兼职个案管理师，导致AMI个案管理师不能明确工作职责，经常面临着角色混淆和角色冲突[36]。同时AMI个案管理师的工作内容多样化且复杂化[39]，对个案管理师要求甚高，现有的知识技能不能满足个案管理师的任职要求。因此，应及时明确个案管理师的工作范围及内容，设置专职岗位，构建AMI个案管理师标准化的培训体系、资格认证以及再认证程序，开展个案管理师教育培训课程，提高AMI个案管理师的整体素质，这样才能体现个案管理师职业的重要性和专业性，充分展现个案管理师岗位的优势。

5.2 AMI个案管理模式未实现疾病全流程的有效管理 目前我国AMI个案管理模式主要集中于PCI术后康复阶段，缺少疾病全流程的管理，个案管理内容只停留在护理干预措施上，院内个案管理人力资源和可协调的社会资源有限[40]，无法体现个案管理模式整体性服务的优势以及AMI疾病预防、治疗、康复全程管理的理念[41]。区域协同救治体系是指具备救治能力的医院与周边基层医院联合起来形成区域协同救治的快速反应机制，使病人在最短时间得到最佳治疗[42]。基于区域协同救治体系下，更方便个案管理师协调资源，有利于个案管理模式的实施。病人病情稳定后个案管理师可与社区卫生服务中心、康复医院等连线，纵向整合医疗资源，进行资源共享，通过多学科合作，共同协商病人出院后的健康管理，为病人提供延续性护理服务，使病人获取合适的医疗服务[43]。因此，依托区域协同救治体系和信息化建设，构建个人、家庭、社区、医院四位一体的心肌梗死全流程的个案管理模式是未来的发展趋势。

6 小结

AMI个案管理模式作为一种新型的管理照护模式，在改善病人生活质量、提高医疗服务质量、整合医疗资源等方面具有重要意义。近几年我国个案管理模式研究虽有增长，但进展缓慢，全流程AMI个案管理模式临床应用较少，AMI病人出院后还要经历漫长的疾病恢复过程，目前责任制的照护模式已无法满足病人多元化需求。因此，我国可借鉴国外成熟的经验，明确个案管理师的角色职能、制定科学系统的培训考核体系，根据我国医疗卫生系统实际情况，结合区域协同救治体系构建适合我国国情的AMI个案管理实践模式，此外，还需借助互联网技术，研发个案管理信息化平台以及使用智能移动设备，可以使个案管理工作更具有高效性。同时政府部门应制定个案管理相关法律法规及具体指导政策，为个案管理事业的发展保驾护航。