特发性肥厚性硬脑脊膜炎1例

詹霞 李志霞

1威海市中心医院神经内科，威海 264400；2山东大学齐鲁医院德州医院神经内科，德州 253400

临床资料

1.病史及查体

患者男，66岁，农民，因“周身无力4 d”于2021 年10 月入住威海市中心医院。患者因4 d 前无明显诱因出现周身无力，右侧重于左侧，左上肢可平举上抬，可持物，握力稍差，不能独立行走，无肢体麻木，无头痛、恶心、呕吐，无头晕、复视，无饮水呛咳和吞咽困难等不适。神经系统查体：意识清，精神正常，言语流利，智能正常。眼球震颤（-），双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左上肢肌力3+级，右上肢肌力3-级。双下肢肌力4+级，四肢肌张力正常，无感觉障碍，腱反射（++），病理征（-）。颈软，双侧克氏征（+）。

2.辅助检查

血常规：白细胞计数11.02 ×109/L，血小板计数536 ×109/L，血小板压积0.38 ml/L，中性粒细胞绝对值8.13 ×109/L；血凝常规5 项：纤维蛋白原4.55 g/L；全套生化：乳酸脱氢酶328 U/L，尿素8.5 mmol/L；血沉：45 mm/h；普通感染性疾病筛查（输血常规4 项）正常。男性肿瘤标志物未见异常。抗核抗体（ANA）谱15 项、体液结核-DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、类风湿2 项［ANA、抗环瓜氨酸肽（CCP）］、抗双链DNA 测定（定性+定量）正常。免疫球蛋白（Ig）G4 未见异常。

腰椎穿刺测脑压200 mmH2O（1 mmH2O=9.8 Pa），脑脊液常规：颜色无色，白细胞计数0.026 ×109/L，蛋白定性++；脑脊液生化：微量白蛋白639 mg/L，微量总蛋白1 254 mg/L，氯116 mmol/L。肌电图：未见异常。骨髓穿刺：骨髓呈局部增生轻度活跃。（1）粒系原早未见，形态大致正常。（2）红系比值形态大致正常。成熟红细胞呈正细胞正色素。（3）淋巴细胞比值形态大致正常。（4）全片见巨核细胞8个，血小板成堆易见。（5）未见寄生虫及其他异常细胞。意见：血小板增多症。头颅MR+增强（图1）：考虑肥厚性硬脑/脊膜炎可能性大。小脑扁桃体下疝。幕上脑积水伴室旁间质水肿。颈椎MR+增强（图2）：考虑肥厚性硬脊膜炎可能性大，请结合临床。C2～4 水平脊髓变性。小脑扁桃体下疝。治疗14 d后复查头颅及颈椎MR（图1、图2）提示硬脑脊膜增厚及小脑扁桃体疝均明显好转。

图1 头颅MR。A～D（治疗前平扫）：双侧半卵圆中心、放射冠及双侧脑室周围散在斑点、斑片状等长T1 长T2 信号影，液体衰减反转恢复序列（FLAIR）呈高信号，磁共振弥散加权成像（DWI）信号不高，小脑扁桃体向下移位；E～H（治疗前增强）：大脑镰下部、小脑幕及小脑周围硬脑膜弥漫性增厚，呈稍长T1，稍低短T2 信号，DWI 呈低信号，增强后明显强化；I～L（治疗后平扫）：幕上脑白质可见多发斑点状等T1、稍长T2信号，小脑扁桃体向下移位较前明显好转

图2 颈椎MR。A～D（治疗前平扫+增强）：C4水平椎管内等T1、等/长T2信号影，增强后呈较均匀的明显强化，硬膜腔变窄，病灶压迫相应水平脊髓，脊髓见条状长T2 信号；E～F（治疗后平扫）：2～4 水平椎管前方异常信号较前明显减少，硬膜腔变窄较前明显改善，脊髓条状长T2信号较前明显减少

3.诊断及治疗

结合患者症状、影像学、腰椎穿刺等临床诊断为肥厚性硬脑脊膜炎。起始给予甲泼尼龙500 mg 静脉滴注，1 次/d，每3 d减半量，第10天改泼尼松片60 mg 口服逐渐减量至每日5 mg 维持，患者肢体无力明显好转，可缓慢下地活动，肢体也可上抬。

讨论

肥厚性硬膜炎（HP）是一种累及局部或弥漫硬脑膜和（或）硬脊膜的神经系统少见疾病，表现为局限或弥漫性纤维增生伴发炎性反应［1］。多为慢性起病，可出现于各个年龄段，但以成人多见。按照累及部位不同分为肥厚性硬脑膜炎（HCP）、肥厚性硬脊膜炎（HSP）、硬脑-脊膜炎，两者同时出现比较罕见。按照病因分为特发性肥厚性硬膜炎（IHP）和继发性肥厚性硬膜炎（SHP）。IHP无明确病因。继发性的多继发于自身免疫性疾病，比如血管炎、系统性红斑狼疮、结节病、再生障碍性贫血；也见于中耳炎、慢性鼻窦炎或咽炎等，常见的病原体可能有金葡萄球菌、真菌、结核杆菌及梅毒螺旋体，机制可能是炎症及感染累及硬脑膜或波及硬脑膜或者感染后机体免疫失调所致［2-5］。另外，SHP 其他的病因还有外伤、肿瘤、药物等。该病糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效，目前大部分学者认为其发病机制与自身免疫相关。SHP 与ANCA 相关血管炎和IgG4相关疾病最为密切，有学者认为ANCA 相关的HSP 是ANCA 血管炎的中枢系统表现［6］。Chan等［7］学者则认为其是IgG4 疾病谱系疾病之一。近年也有长期服用非甾体抗炎药后引发HSP的报道［8］。本例患者同时累及脑和脊髓硬膜，筛查未发现肿瘤，ANCA 等免疫性指标及IgG4 均为正常，仅发现血小板增多，考虑两者之间可能有关系。

HP 的临床表现多样无特异性，可以表现为头痛及颅神经受累、局部脑实质受损（癫痫、偏瘫等）、脑积水、脊髓受压、神经根刺激、尿便障碍等症状为主。头痛和颅神经麻痹是硬脑膜炎中最常见的症状，可能与慢性炎症刺激及颅内压增高有关。头痛无特异性，呈慢性，多出现于颞枕部，呈胀痛，行头颅磁共振增强检查前与良性头痛无法鉴别。12 对颅神经均可受累，而且约有70%的患者均有该表现，相关文献报道受累频率由高到低分别为Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经、后组脑神经和视神经，且常不对称，其机制可能与肥厚硬膜压迫、炎症刺激及颅内压增高相关［9］。累及脊膜时多位于颈胸段，可累及1 个或多个脊髓节段［10］。主要表现为神经根痛和脊髓受压，表现为颈胸背痛、双下肢无力、肌肉萎缩、下肢无力，可伴发有尿便障碍。本例患者虽累及硬脑膜，但未出现后颅窝神经受累，仅表现为脊膜受累导致的脊髓受压症状，即四肢无力，且上肢重于下肢，仅为运动系统受累，未发现感觉异常，也符合颈椎核磁病灶特点。

HP 实验室化验无明显特异性，可有血沉、C-反应蛋白增高，也可见到自身免疫指标，比如P-ANCA、髓过氧化物酶、ANCA、ANA 及类风湿因子等升高，即使本身不合并免疫性疾病也可能出现上述免疫指标异常，因此，对于怀疑该病的患者应常规进行免疫指标筛查。本例患者自身免疫指标仅发现抗心磷脂抗体IgM 阳性，但未发现血栓及血小板数减少等，考虑为HP 本身所致。脑脊液检查无特异性，颅内压可增高也可降低，白细胞计数、蛋白可升高，糖和氯化物多为正常。本例患者脑压增高，白细胞计数及蛋白增高，也符合文献报道。有学者研究提示脑脊液蛋白升高程度越高，硬脊膜受累越广［11］。而核磁增强是诊断HP 的有效方法，可以评估累及部位、范围、严重程度，还可以用于评估治疗效果和预后。肥厚的硬膜在T1上呈等或略低信号，T2上呈明显低信号，是因为肥厚增生的硬膜主要成分是纤维组织，大脑镰和小脑幕的硬脑膜强化则多表现为轨道征。T2 序列上有时低信号周边可伴有高信号，是因为增生的硬脊膜周围伴发炎症细胞所导致的。局部病灶多位于小脑幕、大脑镰、双侧额部、鞍旁、海绵窦等处，可见线性或结节性强化，结节样强化相对少见，提示预后不好［12］。大脑镰和小脑幕强化后所呈现的“奔驰征”和“埃菲尔铁塔征”是HP的特征性征象［13］。如果伴有静脉窦血栓、脑实质受累时可有相应的影像学表现，此外还可探查到脑水肿、继发性脑白质改变、脑积水、脑梗死及继发性颅内出血等。

现HP的治疗尚缺乏循证学依据，但是首先是对各项感染指标进行分析后进行病因治疗，针对病原菌感染需行抗病原菌的治疗。对于IHP 目前主要以糖皮质激素或免疫抑制剂治疗为主。糖皮质激素可以选用甲强龙、氢化可的松、地塞米松，冲击治疗后根据病情逐渐减量，减量过程应慢，改为口服维持数月至数年，其疗程长短目前也无统一结论。少数患者在接受糖皮质激素治疗时病情恶化，若在减量过程中有病情加重，再次加大糖皮质激素剂量也可以获得良好的疗效。目前多数观点认为，单用糖皮质类固醇激素治疗病情易复发，联用免疫抑制剂则可以减少这种情况的发生［14］。当肥厚的硬膜产生明显的神经压迫症状或者对糖皮质激素及免疫抑制剂无反应者时可考虑外科手术治疗，椎板成形术要优于椎板切除，术后辅以糖皮质激素或免疫抑制剂治疗［15］。关于HP的自然病程的研究很少，多数患者经糖皮质激素治疗其临床症状及影像学表现得到明显缓解，且可以保持长时间病情稳定，预后较好，但临床症状完全恢复较困难，遗留神经障碍的程度与治疗前的病程呈正相关，但也有糖皮质激素治疗无效，病情逐渐加重的患者。本例患者应用甲泼尼龙治疗，后改为口服，症状改善明显，其远期预后以及是否有复发仍需进一步随访观察。

综上，HP 临床表现不典型且多样、病因多样，临床易漏诊、误诊，当临床出现头痛、颅神经受损、神经根痛或脊髓受压时应当想到该病可能，尽早完善实验室及核磁影像学检查，必要时可行病理检查协助诊断。并尽早进行病因和免疫抑制等相关治疗，改善患者预后。