腹腔镜手术治疗小儿阑尾周围脓肿的效果

于丹 郭立明 鹿洪亭

(青岛大学附属青岛市妇女儿童医院小儿普外科,山东 青岛 266034)

小儿阑尾周围脓肿的最佳治疗方案目前仍存在争议,手术治疗可能因腹腔感染粘连紧密而导致阑尾切除失败,甚至导致肠管撕裂,部分学者建议首先保守治疗[1-4],但是也有学者认为保守治疗的患儿远期可能再次或者多次发生阑尾炎及阑尾周围脓肿,且保守治疗期间还可能出现炎症扩散等情况,甚至危及患儿生命,因此应尽早手术治疗[5]。而手术治疗方式以往多采用开腹手术,因其操作更直观,处理阑尾及分离腹腔粘连更加简单快捷。但近年来随着腹腔镜技术的迅猛发展,越来越多的小儿外科临床医生发现腹腔镜治疗阑尾周围脓肿具有很多优点,比如腔镜的视野广,术中可全方位、多角度仔细探查腹腔内脓肿的情况,而且手术切口小、患儿恢复快、住院时间短、术后并发症少等[6-9]。为验证这一观点,本研究对2017年1月—2023年5月于我院小儿普外科通过腹腔镜手术治疗的阑尾周围脓肿患儿的资料进行了回顾性分析,以进一步探讨微创技术治疗阑尾周围脓肿的效果。

1 资料与方法

本研究共纳入病例106例,男62例,女44例;年龄为2岁3个月～12岁6个月,中位年龄7岁。患儿均采用了传统三孔法腹腔镜手术。患儿纳入标准:①年龄≤14岁;②发病时间≤14 d;③有腹痛及发热症状,经彩色多普勒超声及CT证实右下腹炎性包块;④术后经病理证实为急性化脓性或坏疽性阑尾炎;⑤患儿家属同意手术并签署知情同意书。排除标准:①腹腔镜手术中转开腹或仅行腹腔引流术者;②患儿家属要求保守治疗者;③合并完全性肠梗阻腹胀严重者;④弥漫性腹膜炎及感染性休克者;⑤既往有严重心、肺、肝、肾等器官功能不全者。

收集所有患儿的发病时间、临床症状(发热、恶心呕吐、腹胀、腹泻及排尿疼痛等)、辅助检查结果、手术时间、术中出血量、手术并发症情况(中转开腹、腹腔残余感染、切口感染、粘连性肠梗阻)等。所有患儿术后第1、3、6个月于我院门诊随访。

2 结 果

2.1 患儿基本资料

患儿发病时间2～11 d,中位时间6 d。术前血白细胞计数为(17.93±5.12)×109/L,中性粒细胞百分比为(72.22±24.13)%;术前均伴有不同程度的发热,体温38.0～39.6 ℃。其中22例伴恶心、呕吐,25例伴腹泻,28例伴腹胀,16例伴排尿疼痛。患儿右下腹炎性包块为5.0 cm×4.5 cm×3.2 cm～12.8 cm×11.5 cm×9.0 cm,其中36例包块内可见高密度影,考虑阑尾粪石可能。

2.2 患儿手术及预后情况

106例患儿均经腹腔镜手术顺利切除阑尾,其中留置盆腔引流管76例。患儿平均术中出血量为(8.55±3.52)mL,手术时间(65.05±10.80)min,住院时间为(10.60±1.50)d。术中发现大多数患儿腹腔粘连重(图1A),合并美克尔憩室者3例(图1B),脐肠索带者1例(图1C),内环口未闭者18例(图1D)。术后病理证实阑尾坏疽者82例,化脓性炎症者24例。术后切口感染5例,腹腔残余脓肿8例,均经抗炎保守治疗痊愈。所有患儿出院第1、3、6个月于我院门诊复查,均无明显阳性体征,B超提示腹腔内未见明显渗液及腹部包块。

3 讨 论

由于小儿的大网膜发育不全,不能起到足够的防御作用,再加上不能准确表达病史,故小儿急性阑尾炎诊断困难,病情发展快,发病6～12 h即可化脓穿孔,引起弥漫性腹膜炎或局部包裹形成阑尾周围脓肿[10]。既往临床上该病以保守治疗为主,待炎症反应消退后3～6个月再行阑尾切除术,原因是一期切除阑尾可能出现困难,并可能使术后切口感染、炎症扩散等并发症的发生率增高[11-12]。但也有学者认为保守治疗后,虽然部分阑尾周围脓肿能够吸收,但是其附近组织会有粘连索带形成,可能导致肠梗阻出现,若为女童则极易出现盆腔粘连的情况[5]。王炳杰等[13]认为一期手术治疗可避免误诊或漏诊,可及时发现如髂窝脓肿、美克尔憩室穿孔、阑尾肿瘤等疾病,因此建议积极手术治疗。

阑尾周围脓肿手术以往多采用开腹手术,但手术切口大、术野局限,术后恢复慢、并发症多,手术本身会给患儿造成较大创伤[14]。近年来随着腹腔镜技术的开展,儿童阑尾周围脓肿一期行腹腔镜手术的治疗策略也逐渐被临床医师所认可[15-18]。罗鹏飞等[19]认为腹腔镜手术后肠道功能恢复早,并发症发生率低,术后住院天数少。黄世旺等[20]进一步强调腹腔镜治疗阑尾周围脓肿具有视野开阔,冲洗确切、彻底,不受患者体型及阑尾位置影响的优势。杨士国等[21]则提出使用腹腔镜治疗阑尾周围脓肿,可以缩短手术及住院时间,伤口小、出血少,患者恢复快,治疗效果显著。

为验证腹腔镜治疗阑尾周围脓肿的手术效果。本研究对2017年1月—2023年5月于我院小儿普外科通过腹腔镜手术治疗的阑尾周围脓肿患儿的资料进行了回顾性分析。研究显示,腹腔镜治疗阑尾周围脓肿具有如下优势:①腹腔镜手术患儿切口小,腹部无明显瘢痕,尤其对于肥胖的患儿,可明显缩小手术切口,降低切口感染概率。②腹腔镜的放大效应可使手术医师更加清楚地明确脓肿的大小、脓肿壁的组成,术者可以更有针对性地进行脓肿的分离和粘连的松解;吸引器直接进入脓腔进行操作,脓液处理更彻底;而且对于腹腔最低处积聚的脓液,尤其对Douglas窝、右结肠旁沟、右膈下等开放切口视野难以看到的部位腹腔镜下操作更具优势。③既往开放切口的阑尾周围脓肿手术,不主张对腹腔积聚的脓液进行冲洗,原因是视野不佳,冲洗后脓液很难吸尽,反而引起脓液扩散[22]。而腹腔镜手术恰能有效解决此问题,可彻底冲洗并吸尽脓液,最大限度地清除感染灶,降低术后发生肠粘连及肠梗阻的可能性。因此我们认为,如果阑尾周围脓肿患儿无严重心肺功能及凝血功能障碍,无严重粘连性肠梗阻,经患儿家属同意并接受可能出现的中转开腹或无法切除阑尾等情况,均建议行一期腹腔镜手术治疗。

另外,结合我们的手术经验,在进行腹腔镜手术过程中需注意以下几点:①术中粘连分离通常从侧腹壁开始,这样不易损伤周围组织器官。当分离困难时,应在脓肿薄弱处钝性分离,避免损伤水肿肠管。②术中仔细探查腹腔内阑尾情况,若发现阑尾无明显异常,应想到其他疾病可能,如胃肠穿孔、美克尔憩室炎等,需探查距回盲部100 cm范围内的小肠;但若发现阑尾周围脓肿诊断明确,合并的美克尔憩室无明显炎性改变,为降低切除憩室后可能出现的吻合口感染概率,可暂不切除美克尔憩室,术后密切观察患儿情况,若出现便血、腹痛时,再及时行手术治疗。本研究中3例患儿术中发现阑尾周围脓肿合并美克尔憩室,家属选择暂不切除憩室,术后随访6个月,患儿无明显不适。③切除阑尾后,应小范围局部冲洗腹腔,并视脓液情况留置盆腔引流管[23]。本研究中30例患儿在充分吸净脓液后无明显脓液积聚,未给予留置引流管,术后恢复顺利。④探查腹腔时应注意有无双侧内环口未闭,以避免腹腔感染经未闭合的内环口扩散到同侧阴囊。本研究中合并内环口未闭患儿18例,2例患儿术后住院期间出现阴囊红肿,给予抗炎保守治疗后好转。⑤取出阑尾前,应装入标本袋封口,强行取出阑尾可能导致切口感染或者阑尾部分组织遗留腹腔继发感染。本研究术后切口感染中有3例即为阑尾明显增粗直径超过切口,在提出切口时不慎撕破标本袋所致,术后经每日换药,切口逐步愈合。所以在遇到阑尾明显增粗者,应先在标本袋中将其裁剪成小块或者适当扩大脐部切口后提出阑尾。

本研究还发现,发病时间在7 d以内的患儿,一期腹腔镜手术的成功率比较高,98%的患儿可顺利切除阑尾,该结果也与既往文献报道结果一致[24]。因此我们建议:①发病时间<7 d的患儿,一般情况尚可、无手术禁忌证,可积极进行腹腔镜手术治疗;②7 d≤发病时间≤14 d的患儿,应结合辅助检查结果、临床症状及保守治疗的效果综合判断,若腹腔脓肿包裹不严密,保守治疗期间出现肠梗阻症状或感染中毒症状加重,均需积极行腹腔镜手术治疗;③发病时间>14 d的患儿,建议保守治疗为主。

本研究具有一定局限性,如研究为单中心回顾性研究,样本量较小,且基于伦理原则未设置开放手术对照组等。MENTULA等[25]认为当手术医师有足够丰富的经验时,腹腔镜手术是阑尾周围脓肿安全可行的一线治疗方法,且与住院时长相当的保守治疗相比,腹腔镜手术后患儿所需额外干预少,再入院率低。因此,我们认为只要掌握好手术指征,腹腔镜手术治疗小儿阑尾周围脓肿是安全有效的。

作者声明：于丹、郭立明参与了研究设计;于丹、鹿洪亭参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文,且均声明不存在利益冲突。