基于相火理论探讨“痈疽原是火毒生”之新用

周盈盈，姚亚博，丁相竹，李天浩，伍宏立，黄 莺△

(1.杭州市临平区中医院，杭州 311103；2.成都中医药大学附属医院，成都 610072；3.西南医科大学附属中医医院，四川泸州 646099)

“痈疽原是火毒生”一语出自明代陈实功《外科正宗》，脱胎于《黄帝内经》“诸痛痒疮，皆属于心”，后代医家治疗痈疽疮疡多从火毒立论，笔者结合临床实际情况，基于相火理论重新阐释，归纳总结如下。

1 相火理论

相火理论作为朱丹溪学术思想的精华之处，主要包括了“阳常有余，阴常不足”以及“相火论”两大部分。通常认为相火分为“生理之相火”和“病理之相火”两类。肾藏真阴且寓真阳，为水火之脏，阴阳之宅。生理之相火来源于肾间命门，称为命门之火即肾阳，与之对应的肾阴即为命门之水。命门之火主要位于下焦肝肾两脏，有温养脏腑、司生殖的功能，与君火相配合共同维持机体的正常生理活动以及精神活动。即《格致余论·相火论》中“人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火之为也”[1]。相火之动贵在有度有节。相火之常，守位禀命，裨补造化；相火之妄，煎熬真阴，扰动精室[2]。朱丹溪指出相火之妄与“人欲”关系密切，“人欲”是导致相火妄动的主要因素之一。“人欲”是指超出人的基本需求的欲望，如果对“人欲”不加节制，病理上就体现为相火妄动。相火妄动则导致病理相火，而病理之相火,是由于阴虚阳亢或下焦实热，妄动越位而上，与君火互相影响而产生的病理表现[3]。

2 相火理论与“痈疽原是火毒生”之联系

“痈疽原是火毒生”首载于《外科正宗》，云“盖谓静则生水，动则生火；又水能生万物，火能克万物，故百病由火而生”[4]。《外科秘录·疮疡火毒论》中又云：“疮疡之证，皆火毒症也”[5]。众多医者认为六淫邪毒均能直接或间接侵袭人体，发生各种外科疾病，其中以火热毒邪为主。疾病初期或许六淫邪毒可以保持各自的致病特点，但在疾病的发展过程中后期阶段，因荣卫缺乏，气血凝聚，经络阻隔，郁而化热化火。基于此，多数医家采用清热解毒法治疗外科疮疡疾患。

黄莺教授在临床诊治病人的过程中发现，部分病人使用清热法未获良效。病人虽也表现为一派热象，但多伴有眼部干涩、腰膝酸软、失眠多梦等阴虚征象。吾师认为现代人多喜辛辣刺激、肥甘厚腻之品，且多日夜颠倒作息紊乱、或因工作学业忙碌情志不舒等原因导致相火妄动而伤阴。而朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中也总结到，“大风大雾，虹霓飞电，暴寒暴热，日月薄蚀，忧愁忿怒，惊恐悲哀，醉饱劳倦，谋虑勤动”[1]2。《格致余论·饮食色欲箴》云:“眷彼昧者，因纵口味。五味之过，疾病蜂起”“眷彼昧者，徇情纵欲，惟恐不及，济以燥毒”[1]1，论述了由于耽于口腹之欲、色欲等欲望而对人体造成的损伤。同时认为情志因素也是“相火妄动”重要诱因之一，在《格致余论·相火论》中直言：“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣”[1]2，当情志失常不能自控，厥阳之火则生，相火随之妄动。传统医学认为欲望属火，欲望之火盛，进而反侮于水，必定伤阴。

《圣济总录》提出,痈疽的发病机理为“因虚而作”“邪入肌虚”。曾玲等[6]认为成年女性痤疮的发病之本根本在于“肾阴阳天癸平衡失调,相火妄动”。妇女以血为本,以气为用,因其生殖发育特点，自身处于阴常不足、阳常有余的状态。成年女性每多忧思忿怒,郁结伤肝,肝失疏泄,郁而化火,灼伤阴液,肝肾同源,久则病及肾阴[7];或妇女由于经、产、房劳等损伤,而见肝肾阴虚,且经行之际,阴精更亏[8]。如果肝肾阴血不足，不能制约相火，就会造成相火过亢。王辉武[9]在治疗痤疮时认为，相火与性激素有关，相火过亢相似于性激素水平偏高，与青春期性激素分泌旺盛相吻合。相火过亢，导致皮脂腺功能亢进，成为痤疮发病的内因。又红斑狼疮以女性患者为多见，好发于青春期及妊娠期妇女，而女子以阴血为本，多种生理活动，如月经、妊娠、哺乳等，均可伤及阴分，且患病之后又长期服用激素等燥热伤阴之品，加重其真阴的损伤。君火不明，相火不藏，臣凌君上而生邪热，故发热、口舌生疮、面红发斑等[10]。故黄莺认为，“火”不仅包括火热毒邪之实火，也包括阴虚阳亢所致相火过亢，二者均能致病。虚实之火炽盛而聚，则成毒。

3 治疗

因而治疗当以滋阴潜阳，平抑相火为治疗原则。阴精的损耗是由多种因素引起的。虽以损伤肾中之阴为主，但五脏皆可致阴虚，非独肾也，是因肾阴为人身阴液之本。五脏之阴伤，久而必祸及于肾，而肾阴亏损，五脏之阴皆亏，故《灵枢·本神》曰:“是故五脏，主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”[11]。五脏之阴藏于肾，因此我们首先以补肾阴为主，在滋养肾阴之时应当兼顾他脏之阴。《景岳全书》云：“善补阴者,必于阳中求阴。”黄莺临床处方时往往少佐温阳之药，使“阴得阳助，泉源不竭”[12]。肾水也需要阳气少火的升腾才可上济克制心火[13]。

3.1 滋阴药对

3.1.1 补益肝肾 二至丸首载于明代医家吴旻辑的《扶寿精方》，由女贞子、墨旱莲两味中药组成。旱莲草入肝肾、胃、大肠、小肠五经，补阴养血；具有乌须发、固齿的作用。女贞子味苦、甘、酸，不寒不热，性平，能滋肾退热、明目乌发。二者相配，补益肝肾，滋阴养血。

3.1.2 益气养阴 二黄二子(黄芪、生地黄、女贞子、枸杞子)，黄芪偏补脾肺之气，女贞子、枸杞子偏补肝肾之阴，生地黄味甘、微苦而寒，具有滋肾阴，凉血散血之功效。四药合用有益气养阴，补益气血之妙用。

3.1.3 交通心肾 黄连、阿胶可交心肾，肾水亏于下而心阳不能养之，久之则肾精日耗，相火渐衰。明代周干在《慎斋遗书》中云:“欲补肾者须宁心，使心得降。六味丸丹皮、茯苓，所以宁心也;地黄、山药，所以实肾也。乃交心肾之法也”[14]。所以肾水不足时可清心火，以免暗耗肾精[15]。《伤寒论》中黄连阿胶汤可宁心火、滋肾阴。

3.1.4 金水相生 南沙参、麦冬、五味子三味药源于孙思邈《千金方》中生脉饮，由于人参偏温，黄莺在临床使用中将人参易为南沙参，以养气阴，清肺热。麦冬甘凉濡润，既能养肺阴生津，又能清心除烦；五味子酸甘化阴。肺属金，肾属水，金生水，金与水是母子关系，肺金与肾水在生理上相互依赖与相互滋养，形成“金水相生”。此三味相合，金水相生，肺肾阴阳互滋:水之母为金，肺阴盛，则下输于肾，肾阴充盈。

3.2 清火药对

3.2.1 透邪外出 青蒿、鳖甲常相伍而用；鳖甲养阴，兼能入络搜邪，青蒿芳香，清热透络，引邪外出[16]，如吴瑭[17]自释：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，由鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阴分，由青蒿领之出也”。养阴不留邪，祛邪而不伤正。共成滋阴清热，透邪外出之功。

3.2.2 引火归元 知母与黄柏，知母苦甘寒，归肺胃肾经。《神农本草经》：“知母味苦，寒，主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”[18]。主治外感热病，高热烦渴、骨蒸潮热、肺热燥咳、内热消渴、肠燥便秘等病证。黄柏苦寒，归肾膀胱经。黄柏具有清热燥湿，泻火除蒸及解毒疗疮之功。主治湿热泻痢、黄疸、带下、热淋、骨蒸劳热、盗汗、遗精、疮疡肿毒等病证。《本草纲目》：“古书言知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义。黄柏无知母，犹水母之无虾也。盖黄柏能制膀胱命门阴中之火，知母能清肺金，滋肾水之化源，故洁古，东垣，丹溪皆以为滋阴降火要药，上古所未言也”[19]。因此知母、黄柏同用，滋阴清热除湿之力倍增。知母滋阴以治虚火发生之本，黄柏泻热以治上炎虚火产生之标，标本同治，起滋阴潜阳、引火归元之用。

3.2.3 引而竭之 “小便降火极速”，给火邪以出路。黄师认为山栀子仁、木通皆为从小便降火之佳品，“山栀子仁大能降火，从小便泻去，其性能屈曲下降，人所不知，亦治痞块中火邪”[20]。

3.3 选方用药

三黄固本汤是黄莺在全国名老中医药专家钟以泽教授的“三黄增免汤”基础上加减而成。黄芪、黄精、生地黄为君药,益气养阴补血。女贞子、枸杞子、桑椹子三者协同黄精补益肾阴。当归协同生地黄补血,所谓“精血同源”,且当归气辛,可行血,补而不滞,防诸多滋阴补血之品过于滋腻。“气行则血行,气滞则血瘀”,此方以黄芪为君药,补气升阳。而方用菟丝子一味阳药,有补益肾阳之功,此乃“善补阴者，必于阳中中求阳，则阳阴得阳升而泉涌不竭”。在药性上,方中有诸多性温之品,故而加用桑椹子、女贞子,其性寒凉,味甘,可清虚热,让本方药性趋平,共奏益气养阴解毒之效[21]。五脏之阴藏于肾，余四脏阴虚日久终将及肾阴。黄莺在临床治疗上常以三黄固本汤为基础方滋补肾阴，然后随症进行加减，如症见“心中烦，或悸”“不得卧”，表现为失眠、烦热、出血，脉细数，舌红等心肾不交症状，加入黄连、阿胶滋肾水、清心火，使阴阳得以交通循环；而若以神疲乏力，自汗气短、咽干舌燥、五心烦热，舌红苔薄，脉细数为表现者，当加以南沙参、麦冬、五味子等药物敛肺益气养阴。

扶正与驱邪应同时兼顾，滋补阴血并辅以清火之药，驱邪外出。黄师临床常用三法给予上炎病理之火以出路，一以青蒿鳖甲引邪外出；二以栀子、木通等通利之品因势利导，逐邪外出；三以知母、黄柏滋阴潜阳之法使上炎之火回归命门。

4 病案举隅

陈某，女，35岁，主诉：面部丘疱疹10+年。自诉其面部痤疮10年多，无明显诱因开始发作，出现面中部固定性红斑，周期性加重，后在红斑基础上出现丘疱疹。月经期前后症状加重。患者诉平素情绪急躁，胃纳欠佳，易腹痛腹胀，眠浅、易醒。现症见：下颌处见红斑基底上的丘疱疹，有白色脓头，偶有瘙痒，鼻翼旁可见毛细血管扩张，伴腰膝酸软、心烦易怒、眼部干涩；偶有晨起牙龈出血。经期乳胀,经色暗红,舌质偏红,苔薄少,脉细弦。辨病：玫瑰痤疮；辨证：阴虚血燥证。处方：三黄固本汤加减。具体处方如下：黄芪30 g，黄精20 g，生地15 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，当归20 g，桑葚20 g，枳实15 g，槟榔10 g，大枣10 g，白术30 g，紫苏梗10 g，丹参20 g，淡竹叶10 g，合欢皮10 g，免煎中药，共4剂，一日半一剂，一天两次，一次一格，饭后半小时温服。嘱忌辛辣肥甘厚味。7日后二诊，诉少许新发，原发皮损好转，睡眠较前好转，纳可。予药：黄芪30 g，生地15 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，知母10 g，黄柏15 g，白术20 g，南沙参30 g，茯苓30 g，青蒿10 g，鳖甲粉10 g。服用方法同前。两周后复诊，患者面部红斑丘疹基本消失，仅遗留少许暗红色色素沉着。嘱患者续服前方1周。

按语：本案患者素体阴虚，经行之际,阴精亏损；复因情绪不宁，肝郁化火，更灼阴血，肝肾阴血不足，不能制约相火，相火过亢。方选三黄固本汤益气养阴解毒，同时患者平素胃纳不佳，脾胃虚弱，遂予枳实消痞汤加减消痞除满、健脾和胃。脾气得运，气血得以化生。相火上炎扰神，患者睡眠不佳，予淡竹叶泻火除烦，合欢皮解郁宁心。二诊患者精血得补，相火得降，遂减黄精、桑葚、当归、菟丝子，而加知母、黄柏以滋阴潜阳、引火归元；青蒿鳖甲滋阴清热，透邪外出。配合四君子汤，健脾益气，顾护胃气，共奏益气养阴托毒之功。全方以滋养阴血，制约相火为中心指导原则。