从“虚损生积”论治真性红细胞增多症

尚晓玲,任嘉彦

(长春中医药大学基础医学院，长春 130117)

真性红细胞增多症是指后天获得性的以红细胞增多、骨髓异常增生为主的疾病，伴有脾肿大，粒系、巨核系造血干细胞增生及JAK2-V617F基因突变[1]。临床特征有面色潮红如醉酒貌、皮肤黏膜红紫、眼结膜充血、皮肤瘙痒、反复血栓形成、出血倾向等，甚至转变发展为急性白血病[2]。本病起病隐袭，病程进展缓慢。2019年全国中西医结合血液学学术会议将真性红细胞增多症的中医病名命名为“血实”“髓实”“血瘀”等，广义归为“积聚”“血积”范畴[3]。笔者对真性红细胞增多症的中医病机机转环节有独特见解，遂将经验总结介绍如下。

1 病机要点

真性红细胞增多症临床发病证素以虚、瘀、毒多见，这3个证素是其发生发展的重要病机机转环节，病机归纳为精亏气虚，虚损生积；因积生痹，血瘀痰阻；痹阻毒蕴，瘀毒互结。辨证以脾肾两虚为本，热毒血瘀为标。

1.1 精亏气虚，虚损生积

根据真性红细胞增多症患者皮肤黏膜红紫，四肢末端麻木疼痛，头晕，耳鸣，视力障碍，便溏，乏力等症状，血液黏滞度增高，肝、脾肿大等体征[4-5]。笔者认为，该病的根本病机是精亏气虚，主要为肾精亏，脾气虚，气阴两虚，损及血脉，瘀积血络而成血积，发为本病。

《素问·金匮真言论篇》：“夫精者，身之本也”，《素问·生气通天论篇》：“阴者藏精而起亟也”，精为人生之本，精来自于脾肾，同时“精化为气”。气是构成人体并维系人体生命活动的基本物质，是五脏六腑的根本。《素问·阴阳应象大论篇》云“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，年过四十，人体的精气衰退过半，脏腑功能衰减，抵御邪气能力下降，疾病预后差。已有研究表明真红患病人群中年龄大于57岁预后更差[6]，这种预后状态提示存在精气亏损的病机，符合《黄帝内经》理论。“正气不足，而后邪气居之”(《医宗必读·积聚》)[7]，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”《医林改错·下卷·论小儿抽风不是风》[8]，精气不足后，易发生气滞血瘀。《中藏经·积聚癥瘕杂虫论》：“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉”[9]。五脏六腑真气亦为肾精所化，精亏气虚，邪气加之，遂生积聚，发为本病。《诸病源候论·积聚候》更有明确论述“积聚者，由阴阳不和，腑藏虚弱，受于风邪，搏于腑藏之气所为也”[10]。可见“精气亏虚”是“积”的内在原因。

《景岳全书·积聚》曰：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积累之谓，由渐而成者也……积之类，其病多在血分，血有形而静也”[11]。积多在血分，气血生化之源为脾，《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“脾胃不足，皆为血病”[12]。《本草纲目·卷五十二》云：“气者血之帅也。气升则升，气降则降”[13]。由于脾气不足，运化失常，升清不利，无力行血，日久，瘀滞渐生，肿块渐成。《诸病源候论·虚劳积聚候》认为“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内”[10]17。因此真性红细胞增多症与“血积”的病机更为贴切。“虚损生积”是上海中医药大学刘平教授在治疗肝硬化时提出的病机假说[14]。笔者认为“虚损生积”病机并非仅存于肝病，在全身脏腑功能异常时，均会出现，所以“虚损生积”病机在真性红细胞增多症中也适用。

1.2 因积生痹，血瘀痰阻

真性红细胞增多症患者除了皮肤症状外，还有明显的疼痛明显，遇热水或夏天瘙痒加重，头昏体重，痞满腹胀，体倦乏力，舌紫，苔白腻或黄腻，苔厚等表现。因积而气血痹阻，津行不畅，痰瘀互结。气血痹阻，疼痛而作，所以真红患者疼痛明显，活动力下降。血瘀进一步导致气滞，气机阻滞影响津液代谢而生痰浊，故头昏体重，痞满腹胀，苔厚腻。《诸病源候论·痰饮病诸候》：“诸痰者，皆有血脉壅塞，饮水积聚而不消除，故成痰也”[10]112。《血证论·咳嗽》“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降……气壅则水壅，气即是水故也，水壅即为痰饮”[15]。痰瘀互结是影响真性红细胞增多症病理变化、进程发展的重要原因。真性红细胞增多症患者多兼有高血压、高血脂、糖尿病等病史。

1.3 痹阻毒蕴，瘀毒互结

后期在真性红细胞增多症患者中，痹阻毒蕴，瘀毒互结，结滞于髓，骨髓蕴热，增生亢进，致使积痼毒深，难以逆转，顽症叠生，如脉痹、中风、真心痛，骨髓纤维化、急性白血病等。气血痹阻日久，则气血渐耗，瘀滞日久蕴而成毒。《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病脉证治篇》有：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”[16]，王永炎[17]认为毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蓄积体内过多而生成。恰如“流水不腐，户枢不蠹”。

2 治法及用药

血积究其根本是本虚标实，以脾肾两虚为本，热毒血瘀为标。临床治疗中笔者根据患者病情发展阶段，遵循滋补脾肾、解毒通络、化瘀消痰的立法原则遣方用药。尤其是经过多次放血疗法后，病人已虚，气血衰弱，不任攻伐，病势虽然较重，但仍不可攻，当先扶其正气。《素问·六元正纪大论篇》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。善恐过于攻伐，伤其气血也。《卫生宝鉴精要·名方类聚》：“养正积自除”[18]。临床中需要始终抓住“虚损生积”这个核心机制，确立补虚消积，解毒化瘀的治疗方法，笔者多在归肾丸、二至丸基础上加减化裁，注重把握滋补脾肾以治其本的主线，并佐以解毒化瘀以去其标的策略，故而达到比较满意的临床疗效。具体治疗方法、用药及辨证加减如下。

2.1 滋补脾肾

“精气亏虚”是“积”发生的内在原因，治以滋补脾肾。“精不足者补之以味”，遂以熟地黄、菟丝子、杜仲、当归、女贞子、旱莲草等大滋肾阴，添精补髓，壮水之主。熟地黄，滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目，黑发乌须(《本草从新》)[19]；女贞子，“强阴，健腰膝”(《本草纲目》)[13]1223；旱莲草，“乌须发，益肾阴。(《本草纲目》)”[20]。阴精亏虚，无骤补之法，一定要先补气，“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阴阳互为其根，气血互为表里，阳生阴长，血随气行，遂以党参、黄芪以补中气。脾主统血，党参固护气阴，增强健脾之功；黄芪补气，促进以气化形。“阳化气，阴成形”，如果火化不及，则气化无力，血亦不能生，需要禀受火气的药物，所以加附子温促之，再配以泽泻、茯苓化滞。

2.2 化瘀消痰

积则生痰生瘀，痰瘀互结，治以化瘀消痰。血瘀日久不能滋养润泽肌肤，所以肌肤甲错。浊阴不降，清阳不升，瘀血不去，新血不生，坚者消之，笔者临床多用牡丹皮、丹参、川芎、水蛭等荡涤络脉之瘀。牡丹皮，凉血化瘀，清肝火不伤脾胃，瘀去新生，阴滋火熄。笔者认为“见血”治需澄其源，顺其流，除其滞。针对真性红细胞增多症患者，要适当使用活血药物。根据患者病因，可以益精化瘀，精能生血，血能充精，如上一治法所述。也可通过补气、疏肝行气的方法达到行血的目的，“气行则血行”，笔者临床多选用香附、柴胡等疏肝理气活血，青皮、厚朴、枳壳消痰下气，破痰之原。柴胡、香附行气，党参补气，补气、行气配合，则气机循环生生不息。

2.3 解毒通络

积瘀日久，渐生浊毒，治以解毒通络。李中梓曰：“瘀之日久，则必发热，热涸其液，则血干于经隧之间，愈干愈热，愈热愈干，而新血皆损”[21]。《血证论·阴阳水火气血论》云：“血由火生，补血而不清火，则火终亢而不能生血，故滋血必用清火诸药”[15]3。所以要配合解毒通络药物，如白花蛇舌草、黄药子、红藤、伸筋草等以清热解毒散郁，配合补肾化瘀，最终达到血有所藏火自安的效果。如果患者疼痛明显，可加芍药解骨痛；口渴明显，可加麦冬五味子，清敛肺气，养气生津。

综上，熟地黄、女贞子、旱莲草补阴中之真水，附子化阴中之真气，党参、黄芪补中气，柴胡鼓动少阳，协奏补精升阳之效；蛇舌草、伸筋草散毒通络，丹参、水蛭破血消积，茯苓、泽泻利水化滞，共为降浊推陈之功。全方使气化于精，补而不滞，开阖有道，气血通利，扶正不留邪，祛邪不伤正，达到阴阳调和，旋转造化之功。

3 典型案例

患者，女，57岁，已婚，长春人。因头晕，乏力，伴腰以下麻木一个月于2018年1月就诊于长春中医药大学附属医院门诊。一个月前曾因“血肌酐升高，腰以下麻木“就诊于吉林大学第二医院，诊断为肾功能不全、电解质紊乱—高钙血症、高钾血症、低氯血症、肝囊肿、脾大、尿路感染、白内障(双)、高血压病3级(极高危险组)、椎间盘突出、周围神经病变、红细胞增多症、骨髓增值性疾病、心率失常—左前分支传导阻滞、缺血性心脏病(心功能一级)。辅助检查：血常规：红细胞7.72×1012/L，血红蛋白含量230.1 g/L，血细胞压积69.11%，红细胞分布密度SD值71.51 fL，红细胞分布密度CV值25.21%。尿常规：尿蛋白3+，白细胞68.2/HPF；肾功：血肌酐125.8 umol/L；骨髓检查：骨髓增生明显活跃，粒红比例减低，粒系各阶段细胞可见，以偏成熟阶段粒细胞为主，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞增多，可见簇状分布，形态多样，部分胞体大，分叶多，网状纤维染色(MF-0级)。JAK2基因V617突变型检测结果阳性。既往高血压病史5年，血压最高达180/110 mmHg，经吉大二院治疗后肾功能恢复正常，血压可控制在160/90 mmHg，已无电解质紊乱，无肝脾肿大，遂出院口服成药羟基脲片、苯磺酸氨氯地平片、替米沙坦片治疗。

刻诊：头晕、乏力，胸部以下麻木，尤其腰部以下麻木明显，口唇发绀，脸颊、手掌发红，手指甲均发黑，双下肢可见散在皮疹。不能自主运动，需搀扶行走。纳可，便溏，睡眠欠佳。舌淡苔薄黄润，边有齿痕。左关脉弦细，尺沉弱；右寸弦细，关沉弱，尺沉细。西医诊断：真性红细胞增多症。中医诊断：血积，辨证：脾肾两虚，瘀毒互结。治法：补虚消积，解毒化瘀。处方：党参30 g，麦冬20，五味子30 g，白芍20 g，当归15 g，熟地10 g，肉苁蓉5 g，黄药子9 g，醋柴胡10 g，醋香附15 g，丹皮15 g，黄芪30 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，菟丝子20 g，山药30 g，红藤15 g，白花蛇舌草15 g，水蛭10 g，甘草5 g，生地20 g。六剂水煎服，早晚日2次口服。

二诊：头晕、腰部以下麻木改善，面红减轻，时有心悸，失眠，睡后易醒。左尺沉弱；右关弱沉，尺沉细，舌淡苔薄润，边有齿痕。辅助检查：血常规：白细胞2.54×109/L，红细胞计数6.03×1012/L，血红蛋白含量186 g/L，红细胞分布密度SD值83.30 fL，红细胞分布密度CV值24.6%，血小板计数70.0×109/L，血小板压积0.08%，中性粒细胞比率43.5%，淋巴细胞比率50.7%，中性粒细胞数1.10×109/L。处方：党参30 g，钩藤20 g，五味子30 g，白芍20 g，当归15 g，熟地10 g，肉苁蓉5 g，醋柴胡10 g，醋香附15 g，丹皮15 g，黄芪40 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，菟丝子20 g，山药30 g，伸筋草10，白花蛇舌草15 g，甘草10 g，川萆薢15 g，竹茹10 g，生地20 g。八剂煎服法同上。

三诊：头晕、面部发红明显改善，腰以下仍麻木，腿软无力，乏力。脉象左寸关弦细，尺沉弱；右关沉弱，尺沉细，舌淡苔薄润，边有齿痕。辅助检查：血常规：红细胞计数5.65×1012/L，血红蛋白含量180 g/L，血红蛋白压积55.1%，RBC分布宽度变异系24.5%，RBC分布宽度标准差81.7 fl，血小板计数89.0×109/L，平均血小板体积11.3 fl，血小板压积0.10%。处方：当归20 g，生地黄20 g，仙鹤草30 g，白芍20 g，川芎10 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，竹茹15 g，茯苓25 g，黄芪30 g，青皮10 g，党参40 g，续断20 g，盐杜仲20 g，仙茅5 g，白茅根15 g，白花蛇舌草15 g，甘草5 g。五剂煎服法同上。

四诊：自觉腿沉重无力，手指指甲青紫，不头晕，脸色正常，血常规红细胞计数恢复到正常水平。脉象左关弦细，尺沉弱；右关沉弱，尺沉稍弱。舌淡苔白，边有齿痕。处方：当归20 g，生地黄20 g，仙鹤草30 g，白芍20 g，川芎10 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，茯苓25 g，黄芪30 g，青皮10 g，党参40 g，续断20 g，盐杜仲20 g，仙茅5 g，白花蛇舌草15 g，泽泻20 g，甘草5 g，丹参30 g，枳壳10 g。十剂煎服法同上。

五诊：乏力症状改善，手指指甲青紫明显改善，失眠改善，腰麻木改善，腿沉重无力。脉象左寸细，尺沉弱；右尺沉稍弱。舌红苔白，边有齿痕。辅助检查：血常规：红细胞分布密度SD值90.5 fL，红细胞分布密度CV值24.9%。处方：当归20 g，仙鹤草30 g，白芍30 g，川芎10 g，女贞子30 g，茯苓25 g，白花蛇舌草15 g，黄芪30 g，党参40 g，墨旱莲30 g，续断20 g，炒青皮10 g，仙茅10 g，甘草5 g，盐泽泻20 g，丹参30 g，制附子10 g，豆蔻20 g，厚朴5 g，炒枳壳10 g。三十剂煎服法同上。

六诊：自主活动灵活，诸症皆除，二便调，血常规完全恢复正常，如下处方五付巩固治疗，嘱心情愉悦，每天适量运动，勿过劳。脉象左关稍细，双侧尺沉，舌淡苔薄边有齿痕。处方：党参50 g，白术20 g，山药30 g，桑葚30 g，山茱萸15 g，当归20 g，白芍20 g，川芎20 g，丹参20 g，熟地黄20 g，盐杜仲20 g。五剂煎服法同上。

按语：该患者以血肌酐升高，胸部以下身体麻木就诊于当地医大二院，曾进行神经系统检查未发现异常改变，扩大检查范围后，发现血象、骨髓象均有异常改变，结合基因检测，诊断为真性红细胞增多症。口服羟基脲片及放血治疗，经治疗后病情有所缓解，血常规检查仍有多项指标异常，且症状改善不明显，故就诊于我院。本病例表现虚实错杂，结合症舌脉表现，确定为血积，脾肾两虚，瘀毒互结。章真如先生认为：“人之有生，有赖于父精母血，精血皆为阴物，来自于肾，肾为先天之本，精血为人生之本”[22]。又因脾为后天之本，气血生化之源，故以归肾丸、二至丸为固本之基，熟地、女贞子、墨旱莲、党参等，以解标实之源。根据症状来说，头晕、胸部以下麻木，腰以下为甚，中医认为气不通则麻，血不通则木，气血不通则成麻木，足以说明此患者存在气滞血瘀，络脉受阻，血行涩滞成瘀，郁而化热，郁久化毒，毒邪阻络，阻滞气机运化，毒、瘀互相交夹，脉络阻滞而肌腠失荣，故肌肤麻木明显。以白花蛇舌草、黄药子、红藤以清热解毒散郁，黄芪促进以气化形。辨析虚、瘀、毒发生的缘由，理清致病机制，则能达到精准治疗血积。在治疗2个月时血常规检查恢复正常范围。治疗4个月后，所有不适症状消失。

4 结语

真性红细胞增多症，是血液系统肿瘤中比较有代表性的疑难病证。目前现代医学临床中主要通过静脉放血，口服羟基脲和应用干扰素治疗，早期可明显避免危险发生，但中后期易复发，并出现血栓等并发症。中医药治疗对真性红细胞增多症中后期，老年患者效果尤为显著。笔者在临床上以“虚损生积”为切入点，通过剖析病机延展的过程，判断多层病机的逻辑关系，总结了精亏气虚，虚损生积，因积生痹，血瘀痰阻，痹阻毒蕴，瘀毒互结的三个发病机转环节，通过准确地分析瘀毒发生的初始病机，辨证施治，在滋补脾肾基础上辅以化瘀消痰，解毒通络的方法，契合“虚损生积”病变的动态变化，故而获得较好的临床疗效。