一期输尿管软镜碎石取石术治疗上尿路结石的安全性及疗效分析

王光明 黄国华 曹胜

（安徽省泾县中医院泌尿外科 安徽宣城 242599）

肾或输尿管上段结石属于临床上常见的疾病之一。有欧美国家数据显示，5%～10%的人均可能发生一次泌尿系结石，而在我国泌尿系统结石的发生率较低，为1%～5%。在我国南方地区发生率更高，发生率为5%～10%[1]。近年来泌尿系结石发生率呈现上升趋势[2]。

输尿管软镜最初主要作为辅助检查手段。由于激光技术的发展以及应用等，输尿管软镜联合激光技术被广泛用于临床，尤其在尿路结石治疗方面，且对结石长径低于2 厘米优势突出。

目前输尿管软镜主要常采用经过输尿管软镜输送鞘（UAS）进入至肾，但关于术前是否放置输尿管支架扩张输尿管存在争议。有研究表示术前预置双J 管，术后并发症发生率明显更低，还有利于手术进行，如付裕研究称[3]，预置双J 管后，再对肾结石患者行输尿管软镜碎石术，发现手术时间明显缩短，并发症发生率显著更低。但也有研究表示术前免预留双J 管，结石清除效果也理想，如杨登科等人研究称[4]，术前未预置双J 管一期输尿管软镜碎石术疗效也理想，且可减轻患者痛苦和经济压力。针对此争议，本次研究探讨术前未预置双J 管在输尿管软镜手术中的应用效果，为临床更好治疗肾或输尿管结石患者提供参考，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021 年2 月至2022 年1 月在本院就诊的上尿路结石行输尿管软镜碎石取石术患者100 例为研究对象。其中男性58 例，女性42 例；年龄14～74岁，平均（50.7±10.6）岁；疾病种类：肾结石患者48例，其中多发结石患者15 例，单发结石患者33 例，输尿管上段结石患者31 例，输尿管结石合并肾结石患者20 例，双侧输尿管上段结石患者1 例；肾结石长径1.0～4.1 厘米，平均（1.8±0.5）厘米；输尿管结石长径最长0.8～2.2 厘米，平均（1.2±0.2）厘米；结石分布位置：上盏5 例，中盏或肾盂22 例，下盏19 例，铸形结石2 例。

纳入标准：均经过泌尿系超声、电子计算机断层扫描仪器（CT）检查技术检查并确诊为肾或输尿管上段结石；均单纯进行输尿管软镜结合钬激光碎石术治疗；意识均正常；均已签署知情同意书。

排除标准：凝血功能异常；合并髋关节畸形、截石位困难者、消化道类、血液类疾病等；伴有心脏类、肝脏类等重要脏器疾病；处于哺乳期或妊娠期；既往曾有输尿管手术史，证实患侧输尿管存在较严重的狭窄。

1.2 研究方法

气管插管或喉罩全麻下，取截石位，常规消毒术野铺置巾单，先以F8/9.8Wolf 输尿管硬镜探查尿道及膀胱，寻及患侧输尿管开口，逆行置入斑马导丝，沿导丝行输尿管镜探查输尿管，探查发现输尿管上段结石，尽可能将其推入肾盂内，若伴有息肉包裹推移困难可将其大块击碎后再送入肾盂内，再留置斑马导丝至肾盂内，退出输尿管硬镜，根据输尿管通畅情况，选择不同型号的输尿管鞘沿导丝逆行置入至肾盂部位，建立经尿道输尿管～肾盂通道，退出导丝及鞘内芯，于通道置入一次性斑马电子输尿管软镜探查肾内结石，灌注液用60 毫升注射器人工持续推入生理盐水，保持视野清晰，软镜通道置入200 微米钬激光光纤，激光能量0.8～1.0 焦，频率20 赫兹将结石逐个粉末化，较大结石颗粒用输尿管套石网篮逐一取出，探查肾内各盏无结石残留后，退出钬激光光纤，置入斑马导丝，直视退出输尿管软镜及鞘，保留斑马导丝，沿导丝再次置入输尿管硬镜，直视下逆行放置F5 双J 管，退出导丝及输尿管硬镜，术后排空膀胱尿液，一般不予保留导尿，若为老年男性，前列腺增生患者，术后保留导尿次日拔除导尿管。所有患者术后第二天行尿路平片（KUB）检查，了解碎石效果及双J 管位置是否正常。无特殊情况术后第三天出院，术后4～6 周来院复查及拔除双J 管。

1.3 观察指标

观察术后情况、术后1～3 月结石清除率、术后并发症发生情况。其中结石清除的判定标准为术后1月、术后3 月分别采用KUB 平片或者肾脏超声技术进行检查，结石的大小均低于4 毫米，表示清除有效。术后并发症包括肾实质损伤、输尿管穿孔、撕脱、出血、尿源性脓毒血症。

1.4 统计学方法

采用社会科学统计软件包（SPSS）25.0 软件统计，定性资料以%表示，定量资料以（）形式表示。

2 结果

2.1 术中、术后情况

手术时间45～120 分钟，平均（75.4±5.7）分钟。100 例软镜鞘（F11/13 或F12/14）均置入成功，置鞘成功率100%。99 例一次碎石成功，1 例铸形结石体积较大，二次碎石取净结石。术后常规留置双J 管4～6 周，其中有2 例输尿管上段结石，输尿管条件较好，结石全部一次取净，术后未留置双J 管。

2.2 术后1～3 月结石清除率

术后1 月结石清除92 例，清除率92%；术后3月结石清除94 例，清除率94%。

2.3 术后并发症分析

术中无肾实质损伤、无输尿管穿孔、撕脱、出血、无尿源性脓毒血症等并发症。术后发热4 例，经过对症处理后均明显好转。

3 讨论

输尿管软镜存在弯曲特性，放置输尿管通道鞘，可以扩张输尿管，确保其可反复进入至患者输尿管及肾盂，一定程度上减轻了对患者输尿管壁的损伤程度，有利于引流灌注液，降低肾盂内灌注的压力，还可确保手术清晰度高，有效降低手术并发症发生率。表明输尿管软镜术前预留双J 管具有一定优势，但目前缺乏统一指南，关于术前是否放置双J 管依旧存在争议。一般研究学者认为术前预流双J 管有利于降低输尿管损伤发生率，分析其原因主要是由于输尿管被扩张，有利于置管操作的顺利进行。由此，为了提高进鞘或进镜的成功率，常于输尿管软镜术前放置双J 管[5]。但是也有越来越多的研究学者表示，输尿管软镜术前免留双J 管，也可得到较好的治疗效果。如常全森等人研究中[6]，术前免留双J 管，3例术后发热以及5 例术后疼痛并发症，一期结石清除率为95.0%，说明术前免留双J 管仍可达到较好的置管与碎石效果。又如徐胜利等人研究称[7]，对照组采用预置双J 管2 周，观察组术前不预置双J 管，结果发现观察组清石率95.42%，对照组清石率94.66%，两组比较，P=1.000，并发症、手术时间、置鞘成功率比较，P>0.05，说明术前未置双J 管一期输尿管软镜处理上尿路结石的疗效满意。又如杨涛等人[8]，探讨了输尿管软镜碎石术前放置与不放置双J管的效果，结果发现与术前置管比较,输尿管软镜碎石手术不预先放置双J 管手术效果相当，且并未增加手术并发症的发生风险。上述研究均证实了输尿管软镜碎石手术术前未置管效果理想。

本次研究为了进一步证实输尿管软镜术前免留双J 管对患者的效果，本次研究纳入100 例肾或输尿管上段结石患者为研究对象，100 例软镜鞘（F11/13 或F12/14）均置入成功，置鞘成功率100%。本次研究不是所有患者均留置双J 管，存在2 例输尿管条件较好一次取净，且术后未留置双J 管，其余患者术后均留置双J 管，99 例一次碎石成功，1 例铸形结石体积较大，二次碎石取净结石；随访1 月、3月发现，结石清除率分别为92%、94%，此项研究说明术前未预留双J 管在输尿管软镜手术中应用效果理想，有利于清除结石。本次研究结果与目前研究报道具有一致性，均表明一期输尿管软镜术前免留双J 管效果理想，安全性高，有利于清除结石。

尿源性脓毒血症属于输尿管软镜碎石术后较为严重的并发症，此类并发症的发生大部分主要与术前感染无法有效控制存在关系，手术时间较长，导致手术过程中肾盂压力较大存在关系。而本研究100例患者，经过随访3 个月后发现，并无尿源性脓毒血症发生，术后发热4 例，经过对症处理后均明显好转。此项研究结果进一步证实了一期输尿管软镜术前免留双J 管，安全性高，术后并发症较少。

综上所述，术前未预留双J 管，输尿管软镜手效果理想，有利于清除结石，并发症发生率低，安全性高。本次研究也存在一些局限性，受到条件的限制，尚未进行对照，研究结果可能存在偏差，且研究中心单一，随访时间较短，期待后续多中心研究，延长随访的时间，以提高研究结果的准确性和真实性。