儿童屈光不正，你问我答

■刘雯婷（复旦大学附属华东医院）

1.儿童常见的屈光不正有哪些？

当眼调节静止时，外界的平行光线经过眼睛的屈光系统，不能聚焦在视网膜黄斑中心凹导致无法形成清晰的像，这种情况称为屈光不正。常见的屈光不正主要包括近视、远视和散光三大类。

大部分孩子在出生后基本都是远视状态，俗称为“远视储备”，远视储备随着年龄的增加会逐渐消退，向正视化过程发展。理想的屈光发育是在成年屈光状态稳定时，眼球正好发育至既不近视也不远视的正视化状态。但现实往往不尽如人意，存在不同类型屈光不正的儿童越来越多。最广为人知的便是近视，随着无处不在的电子产品及户外活动时间的匮乏，儿童过早将远视储备消耗殆尽，甚至在学龄前便已迈入近视状态，后续则大概率发展至高度近视，给生活及学习带来诸多不便。

那近视不好，远视比近视更好吗？事实也并非如此，适量的远视储备益处多多，但若孩子的远视储备远远超过正常生理储备量则同样让人苦恼，因为高度远视的孩子往往会伴发不同程度的弱视，若未及时进行合理干预，可出现永久性的视功能障碍。

除了近视及远视外，另一常见的屈光不正是散光。散光对于视功能的影响主要取决于散光的度数及方向，一般低度数的顺规散光不会对视力造成明显影响，但若存在较大度数的顺规散光或逆规散光则会明显影响孩子视力。若孩子视力显著落后于正常同龄儿童时，则需要考虑佩戴眼镜，积极纠正，以防出现弱视。

如何判断孩子到底是近视、远视还是散光呢？对于屈光不正的检查及诊断，由于儿童存在较强的调节因素，就是俗称的“假性近视”，因此14 岁以下儿童，首次屈光状态的检查需要进行规范的散瞳医学验光才能明确。许多家长因为害怕散瞳有副作用而不配合，但不配合散瞳验光则无法明确获知儿童的真实屈光状态，会严重阻碍后续治疗的开展。而选择哪种类型的散瞳验光，究竟是选择“快散”还是“慢散”，则需要根据儿童的年龄、屈光状态的程度，由眼科医师及视光师来确定，家长及儿童应该积极配合医师进行规范的医学验光检查，明确孩子存在的是哪种屈光不正。

2.怎么做才能不近视？

都说防患于未然，良好的用眼习惯是远离近视最重要的法宝，会让孩子们获益终生。第一法则是每天至少保证2 小时的户外活动，让眼睛可以自由呼吸。第二法则是遵循“20-20-20”原则，即近距离用眼20分钟需要远眺至少6 米外的远处（即20 英尺）不少于20 秒钟，让眼睛可以劳逸结合。第三法则是遵循“一寸一拳一尺”原则，即眼离书本一尺远，胸离桌边一拳远，手离笔尖一寸远，保证良好的读写姿势。通过科学合理的防治手段，保护孩子的视力。

3.阿托品是一种什么样的眼药水？

学校筛查发现孩子有近视趋势了，家长们就心急地寻找可以控制近视的眼药水。今天我们就来认识一下控制近视发展的神奇眼药吧。近些年，阿托品受到了广大家长的热烈追捧，阿托品在眼科的应用起始于扩瞳治疗，在后续应用中逐渐被发现对于近视控制也表现出理想效果。阿托品属于非选择性M受体拮抗剂，可直接靶向作用于视网膜增加血流，进而控制眼轴增加，达到有效控制近视的作用。

阿托品适合哪些儿童使用呢？阿托品滴眼液主要适用于4 周岁至青春期的儿童青少年，近视度数在75～600 度且近视度数年进展≥50 度的孩子需要控制近视发展；有高度近视家族史（尤其早期发病）的儿童可较早积极干预；对于高于600 度的高度近视儿童建议联合其他治疗方式，以获得更佳效果。

目前用于近视控制的阿托品滴眼液浓度从0.01%～1%不等。使用何种浓度的阿托品更合适困扰着许多家长。总体而言，浓度越高出现副作用的可能性就越大。高浓度阿托品（0.1%～1%）的副作用较为常见，包括瞳孔扩大出现畏光，以及丧失调节出现的近距离阅读困难等。虽然高浓度阿托品有着更好的疗效，但明显的副作用同样限制了其广泛应用。因此，目前临床使用较多的则是低浓度阿托品，常见浓度为0.01%～0.05%，其疗效也被多项大型研究证实。国内专家共识《近视管理白皮书》指出，与未使用药物相比，0.01%阿托品滴眼液使6～12 岁儿童青少年近视增长平均减缓60%～80%，近视降低约53 度/年。同时低浓度阿托品所产生的畏光和近距离阅读困难的影响极小，成为更有吸引力的近视控制处方首选项。

4.近视可以不戴眼镜吗?

视光门诊中，一旦发现孩子近视了，家长的第一反应都是能不能不戴眼镜。这些问题也困扰着眼科医生，眼镜戴上后就拿不下来了，还影响美观，而且度数越戴越深。那么近视之后可以不戴眼镜吗？答案是肯定的，我们可以通过规范使用合适的角膜塑形镜来防控近视并达到白天脱镜的目的。

角膜塑形镜，俗称OK 镜，是一种夜戴型的硬性透气性角膜接触镜，也是目前近视防控的一项有利武器。OK 镜可以将日间脱镜及高效减缓近视发展两方面功能汇集于一枚小小镜片内。首先，通过睡觉的8～10 小时佩戴对角膜重新塑形，使角膜中央相对变平坦，周边相对变陡峭，悄悄替孩子把近视度数隐藏起来，达到摘镜后仍然拥有一整天清晰的裸眼视力，在睡梦中完成近视矫正来替代日间佩戴框架眼镜。

那为什么需要让周边角膜变陡峭呢？因为这样可以使周边的光线聚集成像在视网膜之前（近视性离焦），这样就给眼睛发送了“眼轴不用再长了”的信号，从而减缓眼轴的增长,遏制近视的快速发展。OK镜已经积累了丰富的应用经验，通过规范佩戴OK镜已被证实可以达到60%的近视防控效果。打比方说就是“如果原本一年要增长100 度的近视，现在可以减少到只增加40 度左右。”

OK 镜听起来真的很OK，但是OK 镜并不适合所有儿童，具有严格的适应证：一般建议年龄8 岁以上，近视度数600 度以下，角膜形态正常且散光在一定范围内，无眼科器质性病变的儿童可以考虑验配。目前，OK 镜作为第三类医疗器械，需要前往正规眼科医疗机构，在眼科医师及视光医生通力协作下验配“量眼定制”的OK 镜，并在戴镜期按医嘱定期复查,保持良好的卫生习惯，才能让OK 镜始终很OK。

5.双眼度数差很多该怎么办？

眼科门诊不乏这种小患者，就是“孩子左右眼度数和视力相差都挺大”的类型，这也是很多家长对眼镜及其他矫正手段抱有疑问的重要类型之一。很多家长会认为“我家孩子两只眼能看清呀，为什么要戴眼镜呢”？从而对医生给出的矫正建议抱有非常大的抵触情绪。实际上，这种认识是极其不准确的。

首先，让我们先来认识一下什么是屈光参差？临床上将两眼屈光不相一致的状态统称为屈光参差，根据双眼差异度可分为生理性和病理性的两大类。当双眼屈光度球镜差值≥150 度、柱镜≥100 度的可归类于病理性屈光参差。

家长经常会问那是什么原因导致我的孩子出现病理性屈光参差，又有什么危害呢？屈光参差的发生一般和孩子不良的读写姿势密切相关，例如歪头写字、躺着看书及电子产品等都容易导致出现双眼屈光状态的不平衡。需要警惕的是屈光参差的危害是非常大的，可明显损害双眼单视功能及单眼的视功能，如果不能在发育期得到及时矫正的话，可能遗留永久性单眼弱视或者外斜视。