395例女性抗苗勒管激素及相关影响因素的调查分析

张铃,王雯,韩延霞（天津市滨海新区妇幼保健计划生育服务中心,天津 300459）

女性的规律月经及生育功能与卵巢功能息息相关。卵巢储备功能主要体现在卵巢内卵泡的数量和质量上，反映了女性的生殖内分泌功能。临床上，年龄、性激素检测、卵巢动力学试验、卵巢超声等指标可用于判断女性卵巢储备功能，然而在实际运用中却有诸多限制，比如受月经周期的影响、可重复性较差且个体间差异较大。近年来抗苗勒管激素（AMH）已成为妇科生殖内分泌研究的热点，在女性卵巢内和性腺外均发挥重要的生理作用，相较于其他指标，AMH值相对稳定，不受丘脑-垂体-卵巢轴的影响，且能更早地反映卵巢储备功能的改变，是目前预测卵巢反应及绝经期、评估卵巢储备功能的最理想生物标志物[1]。通过检测AMH能有效评估卵巢储备功能，有助于个性化保留生育能力，制定生育方案。本研究将通过分析395例20-51岁女性的血清AMH水平及临床特点，探讨影响因素，旨在为AMH的临床应用提供更多的科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2019年9月-11月在我院完成生育力检查的女性共452例。纳入标准：年龄20-51岁，生殖器官完整，自愿接受女性生殖功能筛查，剔除资料不完整者。排除标准：妊娠、既往有卵巢手术史、近3个月应用促排卵药物和性激素药物。最终筛选出研究对象395例开展调查分析。根据年龄、吸烟情况、妊娠次数等临床基本情况分为不同亚组，分析不同人群的血清AMH水平，所有研究对象均签署筛查知情同意书。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法 对每位研究对象行问卷调查，包括一般情况、生活方式、婚育史等。测量研究对象的体重、身高、腰围、臀围，记录盆腔超声情况，并采集每位研究对象的静脉血液4ml，离心并分离血清，统一由专人检测。血清AMH的测定应用酶联免疫吸附试验方法，使用康润生物试剂盒。FSH、LH、E2、P、PRL、AND的测定采用化学发光方法，使用西门子IMMULITE分析系统。TSH、TES、SHBG、DHEA使用贝克曼Dxl800全自动化学发光免疫分析仪及试剂检测。

1.3 统计学方法 本次研究采用SPSS25.0进行统计分析。对观察指标行正态性检验。不满足正态分布的数据采用中位数描述，计数资料采用频数百分比表示，采用秩和检验和卡方检验比较组间差异，采用Spearman相关系数表示相关性。最后应用多因素Logistic回归控制混杂因素，探讨AMH＜1.1ng/ml的影响因素，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 样本构成比 本研究样本总例数395例，AMH数据分布为非正态分布，AMH的中位数为1.64ng/ml，其中有157例AMH＜1.1ng/ml（占比39.75%），有238例AMH≥1.1ng/ml（占比60.25%）。

2.2 不同分组条件下的AMH差异比较 结果显示，不同年龄亚组的研究对象在AMH分布上存在统计学差异（P＜0.05）。经多重比较后，25-＜30岁组与30-＜35岁组在AMH分布上无明显差异，30-＜35岁组与35-＜40岁组、35-＜40岁组与40-＜45岁组分别在AMH分布上存在统计学差异（P＜0.05）。见表1。有无吸烟史的分组显示，年龄总体均数和AMH的分布均无统计学差异（P＞0.05）。根据既往妊娠次数不同的分组，AMH分布存在统计学差异。经多重比较后，除孕次=2次组与孕次≥3次组的AMH分布无明显差异以外，其余分组两两比较均存在显著差异（P＜0.05）。即自孕次=0至孕次≤2，随孕次增加，AMH有下降趋势。但在不同孕次组，除孕次=2次组与孕次≥3次组年龄无统计学差异以外，其余孕次组年龄存在统计学差异（P＜0.05），随孕次增加，年龄均值也增加。因此需排除年龄干扰因素后分析孕次对AMH水平的影响。腰臀比=腰围/臀围，是评价身体脂肪分布的指数。本文中腰臀比＞0.8视为异常。腰臀比正常和异常的两亚组之间，年龄总体均数存在统计学差异（t=-2.103，P=0.036），AMH分布也存在统计学差异（P＜0.05）。不同BMI的两亚组（本文中18.5≤BMI≤23.9为正常），年龄均数上无统计学差异（t=-1.446，P=0.149），AMH分布上无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表1 不同年龄分组下的AMH比较

表2 AMH的分组比较

2.3 分别按吸烟情况、年龄、孕次等情况分析低AMH的发生率，表3为具体例数及构成比。一般认为AMH＜1.1ng/ml为卵巢储备水平较低。

表3 AMH＜1.1ng/ml的分布比较

经过卡方检验分析可知，吸烟与否、腰臀比、年龄和孕次不同的亚组，在AMH＜1.1ng/ml的发生率上总体存在显著差异。而按BMI分组的亚组，在低AMH发生率上无明显差异。在年龄和孕次两个维度，多样本率比较后行多重比较，25-＜30岁组与30-＜35岁组之间，在AMH＜1.1ng/ml的发生率上无明显差异。30-＜35岁组与35-＜40岁组相比，35-＜40岁组与40-＜45岁组相比，AMH＜1.1ng/ml的发生率上存在统计学差异（P＜0.017）。孕次=0组与孕次=1组相比，孕次=1组与孕次=2组相比，AMH＜1.1ng/ml的发生率上存在统计学差异（P＜0.017），而孕次=2组与孕次≥3组，低AMH的发生率无统计学差异（P＞0.017）。

2.4 AMH与其他激素的相关分析 经Spearman相关分析得出，AMH与PRL、TES、DHEA、AND、FAI、SHBG存在具有统计学意义的关联性（P＜0.05）。见表4。

表4 AMH的单因素相关分析

2.5 多因素回归分析低AMH水平的影响因素 纳入年龄、BMI、孕次、吸烟史等构建多因素Logistic回归方程。结果发现，年龄对AMH＜1.1ng/ml发生的影响具有统计学意义（OR=1.373，95%CI 1.282-1.470，P＜0.001）；吸烟史对AMH＜1.1ng/ml发生的影响具有统计学意义（OR=35.827，95%CI 2.055-624.743，P=0.014）；腰臀比对AMH＜1.1ng/ml发生的影响具有统计学意义（OR=6388.094，95%CI 21.985-1858476.683，P=0.002）。见表5。

表5 AMH＜1.1ng/ml的多因素回归分析

3 讨论

抗苗勒管激素是一种同型二聚体糖蛋白，属于转化生长因子β超家族，由位于第19号染色体短臂上的基因编码，主要由卵巢的窦前卵泡、小窦状卵泡的颗粒细胞分泌，其一般在直径＜4mm的窦前卵泡、小窦状卵泡中高表达，在＞8mm的小窦状卵泡中几乎不表达。女性血清AMH在青春期达高峰，至25岁达平台期，然后随年龄的增长而下降，在围绝经期及绝经后几乎检测不到，据此认为血清AMH水平只可作为评价≥25岁女性卵巢储备的指标[2]。人类AMH基因含5个外显子，通过两种跨膜的丝氨酸／苏氨酸激酶受体（AMHR）发挥生物学活性。AMH受体I（AMHRI）尚未研究透彻，包含alk2、alk3和alk6。AMH主要与AMH受体Ⅱ（AMHRII）特异性结合，导致Smad蛋白复合体进入细胞核，进而发挥转录因子的作用[3]。研究发现，AMH可降低FSH受体mRNA的表达，进而调控卵泡对促性腺激素的应答，具有抑制早期卵泡生长发育、抑制非优势卵泡募集的作用，同时AMH还在基因和蛋白两个水平降低芳香化酶（CYPl9a1）表达、抑制颗粒-黄体细胞功能，从而发挥门控作用，使原始卵泡保持静息，防止育龄期妇女卵泡池的过快消耗[4-5]。

卵巢储备功能包含卵巢内存留的卵泡数量和质量，可体现女性生育潜能，很大程度上可决定女性生育能力和绝经年龄。临床上对女性卵巢储备功能进行评估，可个性化制定理想的生育计划，具有深远的社会意义。AMH的水平相对较恒定，不易受人体HPO轴影响，且AMH较其他激素（如FSH、雌二醇和抑制素B）能更灵敏地反映女性的卵巢储备功能，目前被认为是最能有效评估卵巢储备功能的因子之一，也是较强的绝经中位时间的预示指标。在临床上AMH还可用于多囊卵巢综合征与高雄激素血症的辅助诊断、个性化预测辅助生殖技术中卵巢的反应性等[6]。目前多数研究表明年龄是女性AMH的主要影响因素。此外还可能受种族、吸烟、体重指数（BMI）、外源性药物使用、临床肿瘤、维生素D水平、BRCA基因突变等情况的影响[7-9]。而也有研究说明吸烟、BMI与AMH之间的关系并不明确。

本研究结果显示：不同年龄亚组、不同妊娠次数亚组以及不同腰臀比亚组的研究对象在AMH分布和低AMH发生率上存在统计学差异。单因素相关分析中，AMH与PRL、AND、TES等激素存在相关性，而调整混杂因素后，多因素回归分析仅提示年龄增加、有吸烟史及腰臀比增加均可增加AMH＜1.1ng/ml发生的风险，可进一步理解为生育力降低的风险增加。而单因素与多因素关联性分析结论不完全一致的原因可能是受研究例数局限，亚组分组可能不能很好地代表滨海新区实际育龄女性的分布情况。本研究在研究因素上仍存在局限与不足：研究例数有限、未记录采血对应的月经周期时间、收集记录资料不完整、不同亚组例数差距较大影响检验效能等。然而本研究为分层更细致、样本量更大的后续研究提供了很好的基础。而且在探究AMH的影响因素的过程中，纳入了如腰臀比等能反映内脏脂肪分布的自变量，这是既往的研究罕有报道的。将来若能扩大研究样本量，综合性纳入更多研究因素如睡眠情况、情绪心理压力等，并采用高质量控制方法，样本不仅有较好的代表性，反映滨海新区育龄期女性的生育力现状，还可能会得出更加客观的研究结论，为指导临床应用实践、真正提高AMH在临床的应用、制定更适合滨海新区的女性生育保健政策提供理论依据。