保险公司商业非车险理赔问题的研究

马倩

摘要：保险公司商业非车险中的险种众多，指的是不包含车险及政策性险种的保险类型，近些年商業非车险在整体结构当中逐渐变得重要，因此其理赔问题也得到关注。文章通过分析保险公司商业非车险理赔特点和存在的问题，进一步分析保险公司商业非车险理赔质量提升的有效途径。

关键词：保险公司；问题；商业非车险理赔

保险理赔一直是保险企业经营中的一项重要管理任务，而随着近年来保险行业的平衡发展，商业非车险业务比重增加，其相应的理赔工作也变得更加重要，基于此，本文对商业非车险的理赔工作进行了简要分析。

一、研究背景与意义

保险行业虽然在我国国内的发展历史较长，但一直以来都存在着以车险为主的问题，在商业非车险方面的相关业务呈现出较为稚嫩的状态。商业非车险理赔事实上涵盖了除车险及政策性险种以外的险种理赔工作，其理赔的质量也是十分重要，不仅影响到保险企业的经济收益，也影响到保险的信誉及未来发展。从现阶段的情况来看，对商业非车险业务进行深入发展，有利于优化整体保险行业业务结构，促进保险企业的稳健性经营与发展，促进企业和行业经济效益的进一步提升，也有利于发挥出多种险种的社会功能，为民生发展提供支撑，树立起良好保险行业与企业形象。但现阶段由于商业非车险理赔系统发展不成熟，其存在着架构不清晰、功能缺失、维护成本高等不足之处。国外的商业非车险理赔方面有着悠久的发展历史，其在许多方面覆盖，也具有着更多成功的经验，像是责任险、财产险、运输险、健康险等，越是发达的国家，其商业非车险理赔成功的案例越多，在研究国内商业非车险理赔发展路径的过程中，这些经验也值得参考，依据这些内容来进一步规范商业非车险理赔的流程、开发出合适的理赔系统，逐渐提升我国的商业非车险理赔服务水平。

二、商业非车险理赔的内涵及问题提出

在保险行业当中，车险与商业非车险共同构成的企业整体业务结构，多年来车险一险独大的情况一直存在，导致我国的保险行业出现严重业务失衡情况，而伴随着保险行业车险费改的试行，车险从费用驱动要逐步转型为服务驱动，商业非车险业务也变成了保险主体争夺的战略制高点，致力于解决保险企业的发展问题。近几年，我国保险行业险种数量逐渐增多，保险的覆盖面也在逐步扩大，现阶段保险公司的商业非车险业务类型包括信用险、家财险、企财险、工程险、保证险、责任险、特险、船货险及意外健康险等，但这种发展态势也逐渐暴露出保险行业存在的许多问题，像是商业非车险理赔人员不足问题、商业非车险理赔人员与实际工作不适配问题等等，这些问题间接导致理赔处理延误、失误情况出现，使得商业非车险理赔的矛盾性日益加剧，产生许多的保险纠纷，影响到保险合同内容的履行，同时，财产险等险种承保过程长，赔付期限长，理赔过程更多要与承保质量息息相关，进而影响到保险企业及行业的健康发展，因此，要详细分析当前保险企业商业非车险理赔的特点及存在的问题，同时探究出提升商业非车险理赔质量的有效途径，为商业非车险业务的发展奠定基础。

三、保险公司商业非车险理赔业务的基本流程

大部分保险公司针对商业非车险理赔案件的处理都有着一套基本流程，实际开展理赔工作时也是按照规范性流程来进行，这样才能够把控理赔效率，其实际理赔业务处理流程包括以下几点，一是客服专线统一报案，在接收到报案后，详细咨询保险人具体的案件情况，同时提出要求保险人保护好现场的建议，若由中介机构接收到保险事故的报案，则应当直接转给接收报案的部门；二是人员调度工作，保险公司根据报案情况，确定实际案件的险种，然后调度安排相关的理赔人员对案件展开调查处理，尽可能提升其理赔处理的效率；三是查勘定损环节，该环节也是最为重要的环节，查勘定损应当由专业的查勘人员来完成，主要是对保险人的承保情况进行了解，初步核对出相应的保险标的，还要明确具体保险时间、保险的责任以及附加的保险责任等，达到案件现场开展勘察，做好拍照取证工作，掌握其具体的保险事故受损情况，对出险的具体地点、具体时间、具体原因及损失程度进行核查，询问相关当事人及问询其他相关人员，在完成了查勘工作后还需出具出险通知书，同时针对实际了解的受损情况和保险责任提出一些基本意见，此外，若是相关案件事故存在着人伤问题，还需对其进行医疗跟踪，与保险人保持联系，确保医疗跟踪的有效性。当商业非车险案件损失十分重大时，应当委托相关权威公估机构进行检验，保证理赔的客观性；四是立案环节，确定好了基本的保险责任后，就可针对案件进行立案，若实际出险的原因不明确，或是不属于保险责任范围，或是相关用户主动放弃了索赔，那么就可直接将案件注销处理，在立案以后，还需结合实际查勘定损的情况合理调整损失金额，使其尽可能接近理赔金额；五是资料收集环节，用户在索赔申请时，会提交一定的索赔资料以及事故证明资料等，保险公司对这些资料要进行严格审核，同时通知资料不齐全的客户补齐资料；六是理算环节，主要是根据查勘定损的实际结论以及相关保险的各项条款，对用户的相关索赔单据进一步审核，计算最终的赔款金额，若是实际案件中存在着人员伤亡情况，则还需结合医疗人员对医疗费用的审核情况来进行最终结算；七是核赔处理，相关核赔人员结合相应保险的原理以及合同内容，对最终保险的责任认定进行审核，还需审核定损的实际依据与结果、赔款金额合理性等，同时生成相应的核赔意见；八是结案、归档以及支付赔款阶段，将案件所涉及的所有损失以及费用都通过严格的核赔处理后，在相应系统中确定最终结案，在结案之后，还应当将整个案件当中的所有材料、所有单据进行整理，按照相应的要求装订、登记以及最终保存，这些档案归档后日后可以查证，也可以进行参考，最后就是向用户支付赔款，一般是银行转账形式。

四、保险公司商业非车险理赔特点

（一）涉及的内容较广泛，保险源较为分散

从目前大多数保险公司业务现状来看，由于车险占据了比较大的比重，因此剩余的商业非车险统称为一类时，具有着涉及内容较广泛，保险源较为分散的显著特点，这也就导致这类保险的风险类型具有多样性特征，对实际从事商业非车险业务的人员来说，需要具备丰富的知识储备、知识面要广，同时随着保险行业的发展来拓宽知识体系。从这一特点上来看，比如说机械制造业的综合保险一般是附加机损险的，而涉及的具体相关保险，则是从其风险产生的角度出发，从原材料的购进到生产的整个过程涉及许多风险，那么还需掌握实际加工的流程，包括车、磨、刨、铣及镗等，同时还需对产品的配件环节、包装环节、总装环节及销售环节等考虑风险，这也都是综合险的内容；再比如说家财险方面，也是涉及了许多要点内容，首先应当要分清一般家庭及特殊家庭，不同家庭的财产情况不同，其财险也存在差异，富裕家庭与贫困家庭之间的财产结构是不同的，需防范家电、装修等方面可能存在的财产风险；货运险主要是来源于运输过程，实际货物的特点也会影响到货运险理赔方面涉及的内容，要熟悉其价值与使用特点，对于运输的工具也要十分了解，还要了解各方的责任分配，包括保险人、承运人、托运人及保管人等；还有责任险方面，若是某项产品的责任险，其需要了解该产品的实际特性、生产过程、存在的缺陷等，其涉及的责任主体包括零售商、批发商以及制造商，同时还涉及追溯期的应用，要考虑消费者的合法权益。除此之外，商业非车险理赔的相关工作人员还需掌握风险管理相关专业知识并懂得如何分析各类风险源，掌握基本的风险转移及风险规避手段，才能够尽可能促使商业非风险理赔效益的提升。

（二）实际案件具有集中性，工作量颇大

对比保险公司的商業非车险案件和车险案件发现，车险案件是发生比较频繁且有着一定规律的，而商业非车险案件虽然频率不及车险案件，但其实际案件发生比较集中，且发生的案件中大案较多，还具有一定的复杂性，在处理理赔的过程当中具有着颇大的工作量。例如，商业非车险案件包括大面积的自然灾害案件、重大的意外事故案件、连续发生的自然灾害案件以及保险标的发生保险事故案件等，这些案件对于理赔处理工作人员来说具有着不小的压力，同时还会受到不同险种特点的影响，许多案件发生后，仅是查证、鉴定以及理算等环节就会耗费较多的时间和人力、物力，整个案件理赔处理完成要经过较长时间，十分考验相关工作人员的能力。

（三）处理的技术含量较高，情况较复杂

保险公司的商业非车险案件大多情况十分复杂，即使是一个不算大的案件，涉及的知识面也可能较广泛，还会涉及多方主体，导致处理难度上升，因此，处理的技术含量也是比较高的。例如，公众责任险的相关案件当中，假设一个顾客在进行相关商品试用时出现意外而造成的人身损伤，那么该保险的责任主体涉及商家、生产厂家、销售人员以及共同购物人等；再比如建筑工程险的相关案件当中，一项建筑工程由于暴雨天气而出现受损，那么相关保险所关联的主体则包括工程设计单位、工程承包人、工程分包人、工程所有人及监理工程师等。此外，还包括货运险、企财险等相关案件都具有着相似特点，首先是分析其保险责任部分，也就是理赔的出险原因，其次是具体案情的发展分析，再是合理进行定责定损，其涉及法律程序也是十分复杂，包括认定相关责任方环节、代位求偿环节、仲裁诉讼环节等，从实际案件处理的技术方面来看，相关处理人员不仅要掌握保险的特性，还要懂得相关行业的专业知识、法律相关知识及财务知识等，这样在处理的过程中才能够做到心中有数、客观处理，提升商业非车险理赔的质量。

（四）社会关注度较高，影响力较大

商业非车险业务的实际保障内容与人们的生活通常是息息相关的，因此，一旦其承保标的发生了保险事故，那么将会受到社会的广泛关注，还可能直接受到新闻媒体的多方报道，受到群众监督，成为许多人空闲会谈论的一项话题，因此，商业非车险理赔的实际质量、处理的过程客观性、处理速度快慢等，不仅会影响到相应客户的利益和商业非车险类保险的后续购买力，也会直接影响到保险公司的信誉问题，还会影响到保险资源的进一步开发，这种影响力是较大的，可见商业非车险理赔处理问题十分重要。随着当前的市场经济条件不断变化，尤其是经济全球化也导致保险行业的国际化发展，实际保险市场的供求结构发生了改变，而商业非车险理赔案例处理的这种影响力也将会越来越大，在未来应当要重点考虑。

五、保险公司传统商业非车险理赔存在的问题

（一）商业非车险理赔业务实际经营波动较大

对于大多数保险公司而言，商业非车险都是极容易出现大波动的业务，商业非车险业务虽然剔除了政策性非车险，不会受到政策风险的影响，但其仍旧会受到市场风险、财务风险等方面的影响，就市场风险而言，就是指目前商业非车险产品能否在市场上找到销路，能否具有市场竞争力，受到销售渠道、服务质量及技术等方面的影响，商业非车险的客户黏着力也不强，仍旧有许多人未认识到商业非车险的重要性，且商业非车险还具有普遍延迟报案情况，这些都导致机构发展不平衡、实际理赔经营不够稳定。

（二）商业非车险理赔业务价格竞争较激烈

商业非车险与车险是有着明显差距的，最大的差异性就在于商业非车险本身风险情况使其“报”的费率具有一定的弹性特点，也就是具有较大的伸缩空间，而“行”方面，则表现出价格之间差异颇大，这导致商业非车险的报价方面存在一定隐患，后续理赔处理也会受到一定影响，一方面是由于专业技能的偏向原因，许多商业非车险理赔人员对风险的评估存在偏差，不同人员之间差异明显，还有一些人员出现底线失守情况；另一方面是风险本身的发生具有着偶然性，在这一点上，很多决策人就容易抱着一种赌博的心态，一味地追求眼前利益而出现低报价，导致商业非车险理赔工作也受到很大冲击，其发展的稳定性变得越来越差。

（三）商业非车险理赔人才的短缺严重

当前由于保险公司车险比重大且保费占比也较高，因此虽然商业非车险方面的发展也取得了一些成就，大部分公司的商业非车险比重占据30%左右，而一些中小型企业的占比更低。正是由于这种情况，企业的商业非车险理赔人才数量也远达不到车险理赔人才数量，出现了人才短缺的情况，一方面，商业非车险的险种是比较多的，这也导致涉及了许多科目的内容，而这种综合性人才数量本就不多，若是进行商业非车险专业人才的培养还需要花费较多时间成本，具有较高难度；另一方面，保险公司本身人才结构存在遗留问题，架构上缺乏了支撑，因此存在着服务人员较少，落地展业人员数量不足的毛病，实际业务比较少，其外勤人员视野不足、业务技能也是较为缺乏，同时，专职负责商业非车险理赔人员也是严重不足的，致使商业非车险理赔质量不高。

六、保险公司商业非车险理赔质量提升的有效途径分析

在当前复杂的形势下，保险行业作为一种经营风险较高的特殊行业，当发生相对于的保险事故，尤其是商业非车险事故时，应当要做到快速、主动、准确以及合理地处理实际案件，积极对被保险人的合法权益开展维护工作，这是作为保险公司义不容辞的责任，随着当前保险理赔的市场化发展及保险消费率的逐渐提升，保险企业应当不断“锻炼内功”，进一步提升商业非车险理赔的质量，结合现下的商业非车险理赔实际要求，要做好商业非车险理赔工作主要从以下方面着手。

（一）熟悉各项保险的相关知识及规定的条款

对不同类型保险来说，其保险条款及相应的条款解释都是由国家级的保险监督管理部门所颁布的内容，其代表的是保险产品业务对外出售的质量标准，这些调控应当被纳入到合同内容当中，让保险人与被保险人都能客观遵守，在相关案件理赔处理的过程当中，保险公司的处理人员也应将这些内容作为准则。由此可见，作为理赔处理人员，必须对保险条款和相应的解释十分熟知，同时还要对已保财产和未保财产进行合理划分，分辨基本责任风险与特殊责任风险的区别，掌握行业解释的内容，这样才能够将案例的理赔处理好。除此之外，针对承保标的不同，相关人员还需对其行业的专业知识及生产生活知识充分掌握，在不断处理各类商业非车险理赔案件中累积经验，做到理论与实践的有机结合，充分利用多种保险知识与商业非车险保险知识，坚持基本原则。

（二）进一步增强法律意识与自我保护意识

基于上述分析的商业非车险案件特点可知，其具有多样化和风险多元化的特征，再加上大部分的客户，在发生了相应的保险标的事故后，都会从自身利益角度出发，一味考虑维护自我利益，因此会对保险条款存在偏移解读以及片面理解的情况，在这种情况之下，保险人与被保险人之间就会出现意见分歧，不可避免产生相应的保险纠纷问题，基于此，这就需要保险公司理赔人员充分学习相关法律知识，熟悉掌握《中华人民共和国合同法》内容、《民法典》内容以及《消费者权益保障法》相关内容等。在实际工作中，可以合理运用相关法律来客观处理理赔，积极且耐心做好被保险人的引导和说服工作，保障被保险人的合理利益，也保障保险公司的合法权益，让被保险人的基本意识落在签订的合同当中，正确理解相关条款内容，确保理赔案件处理的公正性。

（三）对相关理赔人员的专业技能开展培训工作

事实上保险行业具有着综合性的特点，保险从业人员在开展到岗工作之前一般都是经过了许多次的岗前培训，而到岗后也需进行考察。随着目前保险行业的发展迈入到成熟期，其险种也在不断增多，标的发生的较大变化，实际风险系数也被增大，越来越多地被保险人具有较强索赔意识，这些改变都使得保险公司相关理赔人员需具备更高的专业水平，因此，需加强对其开展的培训工作。例如，集中化进行专业培训，先是搭建其相关知识的分层分类课程体系，对于保险公司的商业非车险业务理赔队伍的岗位职责进一步梳理，同时科学构建起胜任力模型结构，一步步培养理赔人员从新手到专家的胜任力，对各岗位的学习地图进一步绘制，为不同岗位打造量身定制课程包，进一步开发出标准化课程，聘请理论知识与实践经验兼备的人才为教师，为理赔人员开展灵活化授课，重点是不能采取传统“单打一”形式，不要就保险学保险，进一步拓宽理赔人员的知识面，从而提升其在处理案件时的实战能力。相关工作的难点和疑点还应当与保险理赔的原则充分结合起来，让保险的实际产品性能与保障功能充分结合保险保护的合同当事人权益及消费者合法权益。在所有的理赔环节当中，都要遵循着守信用、重合同以及实事求是的根本态度，实际理赔工作应当要做到不错赔、不惜赔以及不滥赔，体现出理赔人员的综合能力素养。除此之外，还应当积极运用“走出去、请进来”的手段来提升理赔人员的知识和技能水准，一方面保险公司可以组织相应的人才和到一些高等院校当中进行专业化的学习研修，比如说商业非车险理赔人员要掌握财务知识，那么可以到高校会计或财务专业学习一些成本核算类的财务知识，以便于在处理理赔案件中运用多种知识；另一方面，针对特殊的理赔案件，可以聘请相关行业专家、权威人士等进入到保险公司对理赔人员开展短期培训工作，讲授相关的知识与技能，以便于让理赔人员更好地处理案件。

（四）对典型理赔案件进行针对分析，开展突发案件的现场“会诊”

商业非车险理赔案例类型众多，且不同地区的不同案件也有着自身特点，为了进一步提升理赔处理质量，应当选择具有代表性的一些典型理赔案件开展分析工作，重点选择案情复杂、环节较多及涉及理赔金额较大的案件，可以定期举办一些案件分析会议，让理赔处理案件的当事人都案件进行描述，分析其中的责任认定以及案件矛盾交点，还要分析具体的工作方法，与不同的工作人员相互交流经验，深入透析理赔案情，通过讨论达成统一认识，确定解决案件中疑难点的措施，以此来进一步提升人员处理理赔案件的能力水平。还应当选择一些突发类商业非车险理赔案件开展现场“会诊”工作，比如说在发生了严重的保险事故之后，企业的相关上级领导应当根据其险种特点，召集相应理赔人员达到事故现场开展相应的“会诊”工作，也就是结合现场施救情况，进行调查取证，把控好定责定损并做好善后处理，之后运用几天集中的时间，对案件进行讨论、處理，不仅可以对理赔质量进行提升，也能够进一步加快理赔速度，在实践的过程中积极培训理赔人员，锻炼整体理赔队伍的素质。除此之外，还需针对商业非车险理赔案件，建立起科学的统计分析系统，该系统主要是针对已经结案的理赔案件定期或是不定期综合分析，对赔付案件的处理结果进行评估，同时开展事后监督工作，在分析的过程中会发现一些规律性问题，得出针对性校正的手段。

七、结语

综上所述，保险行业的商业非车险理赔工作是一项重点内容，随着目前险种结构的逐渐复杂，且商业非车险在总体保险中的比重逐渐上升，对商业非车险理赔质量进一步提升是很有必要的。由本文分析可知，保险公司商业非车险理赔质量提升的有效途径包括：熟悉各项保险的相关知识以及规定的条款、进一步增强法律意识与自我保护意识、对相关理赔人员的专业技能开展培训工作、对典型理赔案件进行针对分析等。

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（作者单位：中国人民财产保险股份有限公司新疆维吾尔自治区分公司）