多功能保留颈清扫术联合中央淋巴结清扫术在分化型甲状腺癌患者中的应用效果*

段飞 陈羿 江泰丰

分化型甲状腺癌（DTC）其恶性程度较轻，临床多采用手术进行治疗[1-2]。临床研究发现，DTC恶性程度较低，很少发生全身转移，但易出现颈部淋巴结转移，淋巴结清扫一直是手术的难点，中央淋巴结清扫术（CLND）治疗DTC 有一定的效果，但清扫神经时容易损伤神经，不利于术后恢复，若清扫不彻底，则影响患者预后[3-4]。多功能保留颈清扫术是一种新型的淋巴结清扫手术，便于手术医师辨认神经，进而可以降低静脉神经损伤风险。研究指出，多功能保留颈清扫术能够减少咽部与声音的损伤[5-6]。然而，多功能保留颈清扫术应用于DTC 对咽部与声音的影响尚不清楚。鉴于此，本研究选取九江市第一人民医院收治的112 例DTC 患者，探究多功能保留颈清扫术的具体应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年9 月-2021 年9 月本院收治的112 例DTC 患者。纳入标准：（1）符合文献[7]中DTC 的临床诊断标准；（2）年龄26～80 岁；（3）术前影像学检查无远处转移；（4）均未行放化疗。排除标准：（1）有手术禁忌证；（2）精神疾病；（3）意识不清；（4）合并其他恶性肿瘤。根据随机数字表法将患者分为观察组（n=56）和对照组（n=56）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者、家属均知情同意。

1.2 方法 术前准备：全麻，完全暴露患者颈部。对照组予以CLND，观察组在对照组的基础上予以多功能保留颈清扫术。

对照组全麻后，仰卧位并将肩部垫高，做切口，分离上下皮瓣，充分暴露甲状腺，外拉甲状腺以暴露峡部，用血管钳分离峡部与气管，行甲状腺腺叶切除+峡部切除+CLND（清除气管表面、胸骨上窝、腺体周围淋巴结）。

观察组CLND 同对照组，切口同对照组，切除相关组织，在多功能保留颈清扫术操作过程中需注意保留患者颈丛锁骨上神经，进一步分离颈内静脉，其次从上至下进行淋巴结清扫，此外进行创面清洗，观察患者无明显出血点后，进一步放置引流管，依次缝合切口，多功能保留颈清扫术结束。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组术中出血量、手术时间、总住院时间。（2）比较两组咽部与声音改善情况。咽部反流症状指数量表（RSI），患者根据自身情况进行打分，0 分表示完全没有该症状，5 分表示该症状非常严重，将各项评分相加，最终得分越高提示症状越明显。条目有声音障碍或声音嘶哑；持续清嗓；躺下或饭后咳嗽；呼吸困难；烦人的咳嗽；咽喉异物感；痰过多或鼻涕倒流；吞咽食物、水或药片困难；胃痛、胸痛或烧心。嗓音障碍指数量表（VHI）评分，0 分表示无影响，1 分表示很少有影响，2 分表示有时有影响，3 分表示经常有影响，4 分表示总是有影响，将各项评分相加，最终得分越高提示嗓音障碍越严重。该量表将嗓音异常对患者生活质量的影响分为功能、生理、情感3 部分，每部分包括10 个问题，要求患者对每个问题进行打分，0～40 分，总分范围0～120 分。（3）比较两组术后并发症发生率，包括两组面部水肿、抬肩困难、颈淋巴漏。

1.4 统计学处理 数据分析采用SPSS 22.0 统计学软件，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男40 例，女16 例；年龄26～79 岁，平均（55.85±7.85）岁；病程1～25 个月，平均（17.52±3.12）个月。对照组男41 例，女15 例；年龄27～80 岁，平均（56.74±7.99）岁；病程1～27 个月，平均（18.12±3.24）个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组术中出血量、手术时间及总住院时间比较 与对照组相比，观察组术中出血量较少，总住院时间较短，手术时间较长（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中出血量、手术时间及总住院时间比较（±s）

表1 两组术中出血量、手术时间及总住院时间比较（±s）

2.3 两组咽部与声音情况比较 术前，两组RSI、VHI 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组RSI、VHI 评分均低于术前，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组咽部与声音情况比较[分，（±s）]

表2 两组咽部与声音情况比较[分，（±s）]

*与术前比较，P＜0.05。

2.4 两组术后并发症发生率比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.135，P=0.714），见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

随着人们生活节奏的加快，精神压力增加及生活作息不规律，从而导致DTC 等疾病的发病率逐年升高[8-11]。随着医疗科技的不断突破，将CLND 应用于甲状旁腺次全切除术中，可以缓解患者病情，但该部位解剖结构层次复杂，手术容易损伤神经，同时由于手术视野的局限性，清扫范围较小，严重影响清扫效果[12]。因此，临床急需寻找有效清除DTC 淋巴结，减少对咽部与声音影响的方法。

本研究发现，与对照组相比，观察组术中出血量较少，总住院时间较短，手术时间较长（P＜0.05），提示多功能保留颈清扫术联合CLND 应用于DTC 患者，可缩短总住院时间，但手术时间延长。分析原因为多功能保留颈清扫术需要对患者咽部与声音神经进行全面探查，切口较小，同时术中进行良好的止血，故不会明显增加术中出血量，对患者术后拔管及恢复影响较小，并根据神经走行进行彻底清扫，手术操作用时较多；而常规手术相对保守，只能进行小范围清扫，对特殊解剖部位放弃清扫，效果不佳[13]。因此，多功能保留颈清扫术联合CLND 应用于DTC 患者虽然在一定程度上延长了手术时间，但可降低术中出血量及缩短总住院时间。

本研究还发现，术后，两组RSI、VHI 评分均低于术前，且观察组均低于对照组（P＜0.05），可改善咽部与声音功能。分析原因为CLND 为DTC 患者常用的术式，虽具有一定效果，采取多功能保留颈清扫术是目前临床治疗DTC 患者的有效方法，有利于保留颈丛锁骨上神经，可有效降低伤害，改善咽部与声音。VHI 量表是1997 年由美国Vanderbilt 大学医学中心Barbara Jacobson 教授等提出，是目前应用最广的发音障碍患者自我评估量表，是了解嗓音疾病对患者生理功能、社会及心理功能影响的一个简便、经济、有效手段[14]。相关研究指出，由于初次手术造成的瘢痕使组织粘连度增加，二次手术极易损伤喉返神经及甲状腺旁腺，除此之外二次手术对患者的心理也会造成极大打击，因此在初次手术中进行CLND 是极其必要的[15-16]。采取多功能保留颈清扫术治疗DTC 患者，促进术后各项功能的恢复。本研究和上述相关研究一致，表明了联合应用于DTC 患者，可提高咽部与声音功能。此外观察组并发症发生率低，提示多功能保留颈清扫术联合CLND 应用于DTC 患者具有一定的安全性。多功能保留颈清扫术切口较小且创口多集中于颈外静脉、颈丛锁骨，创伤性较低，安全性较好[17-20]。

综上所述，多功能保留颈清扫术联合CLND 应用于DTC 患者，降低患者术中出血量，缩短总住院时间，改善患者咽部与声音感觉，且安全，具有一定的推广价值。