医学教育临床实习相关的主要教学模式简析

戴伟 文凤

医学教育是把人类长期与疾病斗争过程建立、积累的医疗经验，融入现代高精尖自然科学技术，与现代社会需求相结合，将医疗经验进行传递，有目的、有组织、有计划的培养医疗人才的过程。临床实习是每个医学生必须要经历的重要医学教育学习阶段，是众多医学生由学生向医生转变的重要阶段[1]。临床实习过程中，医学生重温、巩固课堂上学到的理论知识，学习各种临床技能，培养临床思维能力，将医学理论知识与临床实践有机结合，树立正确的医学人文关怀意识。临床实习教学是教师将医学理论与临床实践知识，结合医学人文关怀思想，传递给每一个医学生，将医学生培养成社会需要的合格医生的重要过程。文章就目前相关的主流的教学模式进行简要解析，意在为临床医学教育工作者提供一定参考，临床医学教育工作者在实际临床带教过程中可结合自身实际情况，选择适合的线下、线上、混合教学模式。

1 线下教育

1.1 以讲座为基础的学习（lecture-based learning，LBL）教学法

LBL 教学法是由一名授课教师主导，数几十名至上百名学生组成的课堂讲授式传统教学法，在教学的过程中强调传授系统完整的知识，是目前应用最广泛的一种基础教学法，是其他教学模式所不可替代的[2]。其优点在于能够有效发挥教师的主导地位，教师根据教学目的，结合教师对系统知识全面、准确、深刻的领会，使深奥、抽象的理论知识变得形象具体、浅显易懂，帮助学生全面、系统、深刻、准确地了解并掌握相关知识；除此之外，教师可利用现代多媒体教学，避免大量板书，提高授课效率，有效节省教学资源。其劣势在于使学生处在被动学习过程中，缺乏独立思考过程，学生被动学习不利于调动学生主动学习的积极性，不利于学生提升独立思考、分析并解决问题的能力[3-4]。

1.2 以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学法

PBL 教学法是由美国神经病学教授Barrows 于1969年首创，并逐渐成为国际上流行的教学方法。PBL 教学模式以问题为中心，以医学生为主体，以带教老师为向导，结合授课内容，设计具体、合理的临床问题，要求学生主动查阅、学习相关知识，组织学生进行分组讨论，将所学的相关知识着眼于解决具体临床问题，提出学生自己的相关诊疗见解，培养医学生临床逻辑思维能力的一种教学模式。其优点在于将教学重心放于学生身上，能加强带教老师与学生之间的互动，将带教老师单方面向学生灌输知识的模式转换为了教师与学生双方的讨论分析，并通过提出问题、分析、解决问题的方式来加强学生对相关知识的记忆，巩固相关理论与实践知识，有助于提高教学过程中学生的参与感，调动学生主动学习的积极性，培养学生主动学习和终身学习的理念，让学生们养成主动学习、终身学习的习惯。PBL 教学法缺点在于以医学生为主体，可能引起教学重心偏移，教学重心的偏移可能会影响整个教学计划的施行，使教学进度和质量变得相对的不可控[5]。同时，在面对需要面向大量学生授课的情形时，其教学的能效性可能远远低于讲座式教学法。

1.3 案例教学法（case-based learning，CBL）

CBL 教学法是指带教老师根据教学内容选择或设计相关典型案例，再结合相关的理论知识，通过对典型案例的分析、讲解，引导学生将相关理论知识与实际案例相结合，帮助学生更加全面而生动的了解、熟悉并掌握相关知识，同时还能使学生在教学过程中，养成分析并解决相关问题的自主学习能力，其优点是相对于PBL 教学法，在面对学生数量较多时，仍可高效的施行相关教学活动，降低教学成本，但存在学生被动接受的弊端，可能影响学生主动讨论的兴趣和意愿[6]。

1.4 以团队为基础的学习（team-based learning，TBL）教学法

TBL 教学法是由美国教育学家Larry Michaelsen 于2002 年提出的以小组为基础，由教师根据教学内容，要求学生对相关学习内容进行提前预习并测试预习效果，在教师的指导下进行小组讨论，学生由此可以利用团队资源自主学习，使学生养成终身学习习惯的教学方法。TBL 教学法的优势在于能够有效调动学生学习积极性，培养、加强学生团队协作精神及能力。在学习过程中，学生通过查阅相关学习资料，互相分享学习资源，拓展了获取知识的途径，提升了学生的自主综合分析、语言表达、沟通能力。其劣势在于可能会在一定程度上加重学生的学习负担，易造成学生偏离学习方向，无法准确的把控学习重心[4，7]。

1.5 循证医学（evidence based medicine，EBM）教学法

加拿大David Sackett 教授在20世纪90年代将“循证”概念引入到临床实践中，并将EBM 定义为明智、谨慎、准确地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医师的临床经验、患者的价值观和意愿，制定出针对患者的最佳治疗方案，并通过疗效来验证治疗方案的有效性[8-9]。循证医学教学模式为带教老师在临床教学及诊疗过程中引入循证医学模式，通过确定临床实践中需要解决的问题，寻求可以解决实际问题的循证医学证据，制定临床治疗决策，再通过临床结果、疗效来评价治疗决策的正确性，总结经验教训，提高自身医疗水平，同时使学生养成在临床实践中寻找问题、发现问题，并通过循证医学解决问题的习惯[10]。

1.6 基于资源的学习（resource-based learning，RBL）教学法

RBL 教学法是一种以信息资源为导向，适应知识经济和网络信息时代的崭新教学模式，其通过帮助学生充分挖掘和运用各种学习资源，使学生在学习、运用这些资源的过程中不断提高科学素养，养成主动学习的能力。RBL 教学法要求学生在面对海量信息的时候，具备独立搜集、处理、运用和评价信息的能力，将学习目标与信息处理能力相整合起来，强化学生自我更新、自我发展和终身学习的观念与能力，这种教学模式有助于学生在通过主动探索、挖掘信息的过程中，提升思考和创造能力，其重点在于教会学生如何在海量的学习资源中找到最合适、最需要的学习资源[11-12]。

1.7 测试强化教学法（test-enhanced learning，TEL）

TEL 教学法是在教学活动结束后，短期内对学生进行单次或多次针对相关教学内容的进行测试，提高学生在教学活动后对学习内容的保留度，以达到提高学习效率的目的[13]。Mark Feldman 等进行了一项随机对照试验，比较了2016 年4 月在多伦多大学（University of Toronto）注册参加年度继续教育会议的学员的知识保留情况，在会议结束14 天后，参与者随机接受在线测试进入测试组，对照组未接受任何测试，在会议结束28天后再对测试组、对照组进行关于临床知识的保留及应用能力、对知识保留度自我感受的测评，其结果表明TEL 教学法虽然在针对不同的学习主题内容时，效果可能不尽相同，但总体上能让受教者在主观感受上有利于知识保留，并且在客观测试中也表明有利于知识的保留及应用[14]。

2 线上教育

2.1 慕课（massive open online course，MOOC）

MOOC 是最早兴起于2007 年，并于2012 年开始在全世界范围内迅速流行的一种在线开放课程[15]。MOOC是将课程知识点有机的细化分成多个小知识点，将各个知识点制作成学习视频并上传到MOOC 在线学习平台供学生学习，教师再结合各个相关知识点进行随堂小测试，加深学生对所学知识点的印象，并根据测验结果了解学生对不同知识点掌握程度，调整授课结构[16]。其优势在于打破了传统教育模式需在固定地点、时间、面对面授课学习的桎梏，可由学生自由选择学习时间、地点，增加了学生学习的灵活性[17]。

2.2 雨课堂

雨课堂是学堂在线和清华大学共同研发的线上智能教学工具，教师可以通过雨课堂授课，推送试题和课件、插入MOOC 视频，根据课后数据分析及时掌握学生学习情况、调整课堂进度等，学生可以通过雨课堂提前预习，完成随堂测验及课后复习，通过创建线上网络课堂，营造高效、便捷、互动的学习环境，从而显著提升学生的学习兴趣和自主学习能力，满足学生个性化需求，做到个体化教育[15，18]。

2.3 模块化面向对象的动态学习环境（modular objectorinted dynamic learning environment，MOODLE）网络课程平台

Moodle 网络课程平台是基于建构主义教育理论而开发的免费的、开放的课程管理系统，具有内容管理、学习管理和课程管理三大功能，包含测验、资源、投票、问卷、作业、聊天、论坛等模块，同时也具有大量功能丰富的第三方插件。基于Moodle 网络课程平台，教师可提供以微课为主要形式的学习资源，以知识点为基础脉络，有机的分解课程内容，同时配合课后习题练习、习题讲解、在线测试等进行微课教学。通过Moodle 网络课程平台，学生可在课前预习相关学习内容，掌握相关知识，而后与教师在课堂上一起完成互动交流等，学生也可通过课后复习，对课堂上的重难点知识进行回顾、归纳、总结，通过线上与教师交流学习相关知识难点，达到提高学习效率的目的[19]。

3 线上+线下教育（混合式教学模式）

3.1 翻转课堂（flipped calssroom）

翻转课堂最早是由Khan 于2011 年提出，把传授知识的过程放在教室课堂之外，即课前让学生通过线上自主观看、学习教学视频，学习新知识；在教室课堂上教师与学生之间通过面对面互动交流进一步学习，讨论学习重点、难点知识，为学生答疑解惑，从而达到更好的教学效果[20]。其优点在于学生可以自由安排学习时间、地点，通过课前学习了解掌握知识的重点、难点，并反复学习掌握不佳的知识，达到巩固知识的目的，提高教室课堂学习效率。其缺点在于若学生缺乏学习主动性，未提前完成课前学习要求，则可能无法跟上课堂教学节奏，教学效果不理想[21]。

3.2 小规模限制性在线课程（small private online course，SPOC）

SPOC 教学法是针对小范围人群的线下实体课堂与线上网络教学相结合的一种教学模式。SPOC 教学法可分为3 个部分：一是“线上课前自学”，二是“线下小组互学”，三是“课后线上巩固”，即课前通过MOOC等网络教学平台，熟悉、掌握相关知识后，实体课堂上以小组为学习单位，采用问题式教学模式或案例教学模式，讨论、研究经典、疑难病例、或前沿话题，学生与教师现场互动学习，课后亦可通过各种网络平台，再次巩固所获的知识。其优缺点与翻转课堂相似，学生自主安排学习时间、地点，有利于充分利用碎片时间，通过实体课堂上的学生相互之间、学生与教师之间的互动交流，能加深学生对疑难知识的理解与掌握，然而若学生缺乏主动学习积极性，则会严重影响教学效果[22]。

4 小结

随着目前社会经济的发展，人民群众医疗质量要求增加，医学高校扩招，医学生数量激增，医疗岗位竞争压力剧增，就业岗位对医学生的要求增高，医学生就业形势严峻，部分医学本科毕业生迫于就业压力，选择继续考研、攻读硕士学位。医学生临床实习任务重，考研压力大，且由于多数医学高校本科生临床实习与考研均在本科阶段最后一年，临床实习与考研之间存在着明显的时间重叠、冲突。

临床实习带教老师通常要面临来自于临床、教学、科研等多方面繁多的任务，时间紧、任务重、压力大，在临床教学过程中同样存在时间不够用、时间冲突的窘境。

因此如何选择恰当的教学模式，提高学生实习阶段学习的主观能动性，提高学生在实习过程中的学习效率、实习质量，让学生在不影响临床实习教学效果的前提下，有足够的时间考研，缓解时间焦虑变得尤为重要。带教老师可以结合自身情况综合考虑选择合适的教学模式，如采取线上、线下教育相结合的混合式教育模式[23]，在临床教学实践过程中，可针对教学内容，提前制作好教学视频，让学生通过线上教育平台提前学习，熟悉教学内容及相应实操流程，临床实践教学时，可利于医学防真教学工具缓解学生心理恐惧感，提高学生自信心、学习积极性[24]，与学生互动交流重点、难点，答疑解惑，加深学生对重、难点的理解与掌握，充分利用PDCA 循环（戴明环）不断优化教学流程[25]。由此教师可避免反复花费大量时间进行提前讲解，缓解时间压力，学生提前学习相关内容，避免教学过程中茫然，不知所措，无法抓住学习重点，从而达到提高学习效率、提升教学质量的目的。