多元教学模式在普外科教学中的应用

李中宇 麻勇

当今医疗环境下，高精尖技术应用不断开展，医疗理念和诊疗手段，较传统医疗模式均发生巨大改变[1]。“独立学科教育为主、注重理论而轻实践”的传统医学教育模式正逐渐被多元教学模式取代。普外科作为临床外科中最重要的组成部分，尤其看重实践能力和临床技能的培养，以往的理论知识灌输式教学仅能满足应试需求，并不能使学生在复杂的临床工作中游刃有余。多元教学模式是以理论知识为根基、更加注重学科之间归纳整合、在实践中不断学习的教学模式。它将以讲授为基础的学习（lecture-based learning，LBL）教学法、以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学法及以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）教学法作为主要教学模式，辅以小规模限制性在线课程（small private online course，SPOC）教学法、标准化病人教学及多学科协作教学。多元教学模式在普外科教学中应用，能够在传授理论知识的同时，模拟临床情景培养学生实践能力，帮助学生迅速了解和体验普外科临床工作。提高普外科学生的临床思维和实践能力，将其培养成符合时代需求的高素质复合人才。

1 多元教学模式组成

1.1 LBL 教学法

LBL 教学法就是传统的以教师讲解为主体，将知识灌输给学生的教学模式。LBL 教学法的优势在于：教师可以将相应内容构建成一个系统连贯的知识体系，并能够让学生清晰地认识到所学内容的重点和难点，可以满足大多数学生的需求。LBL 教学法不仅能实现知识的传递，还能够充分节约教育资源，因此适用于讲解基础知识，提高学生的基本学习能力及知识储备。然而，LBL 教学法的弊端也是显而易见的。由于LBL教学法主要是“教师灌输，学生接受”的形式，该教学法会导致学生一味的被动接受甚至形成依赖，丧失自我思考能力和积极性，缺乏创新能力，甚至失去提出质疑的勇气。

1.2 PBL 教学法

相对于传统的LBL 教学法，PBL 教学法的教学效果很大程度上取决于学生本身，而非由教师完全把握。PBL 教学法是一种“教师引导、学生为中心”的教学法，该教学法最早由美国神经病学教授Barrow 于1969 年在加拿大Mc Master 大学首次提出，即在解决问题的过程中理解和学习知识[2]。它以某一核心问题为基础，以学生为中心，由教师引导学生围绕核心问题展开讨论。PBL 教学法的优势在于推动学生运用已掌握的知识真正解决眼前的问题，通过“提出问题—建立假设—自学解疑—论证假设—归纳总结”环环相扣的逻辑过程来获取相关知识[3]。因此，PBL 教学法对学生的基础理论知识储备有一定要求，学生必须首先了解与问题相关的知识，才能积极参与到PBL 教学法中，在解决问题的过程中有所收获，同时提高自己在面对问题时的自主学习能力以及逻辑思维能力。另外，在解决问题的过程中，PBL 教学法可以实现多学科之间的融会贯通，而在讨论的过程中学生的交流沟通能力也能够得到一定的提升。

1.3 CBL 教学法

CBL 教学法是在PBL 教学法的基础上发展而来，以典型临床病例作为中心，围绕病例的诊断、鉴别诊断及治疗方法等方面提出问题。CBL 教学法将理论与临床实际病例相结合，使学生全面、连贯的认识病例相关的生理解剖、诊断、鉴别诊断和治疗，在解答问题的过程中帮助学生建立临床诊疗思路，提高临床实践能力[4]。临床病例并不像书本上的案例那样规范，因此CBL 教学法能够较好锻炼学生的临床思维能力。面对复杂的病例，学生需要从中提取信息，进行分析诊断，通过练习使学生在面对实际问题时的应变能力得到提高。然而，CBL 教学法也存在着与PBL 教学法类似的问题，只有学生掌握一定的理论知识、自主学习能力、逻辑思维能力，才能达到理想的教学效果。同时CBL 教学法还需要教师正确引导讨论方向，控制讨论节奏及范围以避免话题偏离。

1.4 SPOC 教学法

SPOC 教学法是由阿曼德·福克斯教授在“慕课”这一网络课程的基础上提出的，它不仅继承了“慕课”为广大学生提供优秀免费教学资源的优势，还通过设置准入条件、缩小教学规模，保证教学质量，减少教学资源浪费，能够让学生针对性地获取知识[5]。此外，网络学习模式也使学生能够自由安排学习时间，并对其中的重点、难点反复观看，学习方式更加灵活有效。但是SPOC 教学法的劣势也十分明显，学生在线上教学课程中遇到问题时，不能获得及时的解答，而且SPOC 教学法的居家教学环境也使得学生难以集中精力，学习体验下降，单独应用很难保证教学效果。SPOC 教学法更适合作为传统教学模式的一种补充方式，通过网络视频教学帮助学生掌握知识，加深理解，弥补传统教学方式中课前准备不充分，课后疑问交流解答不及时的不足[6]。

1.5 标准化病人教学

随着人们自我保护意识的不断提高，在临床工作中患者越来越注意自己隐私的保护，这也导致临床教学中缺乏适当的、合理的病例供学生进行临床实习，使得学生解决实际问题的能力难以得到锻炼[7]。在这样的环境下，标准化病人教学便应运而生。标准化病人教学是由经过专业培训后能够模拟特定病例患者情况的模拟病人，同时充当患者和教师的双重身份，通过模拟临床诊疗过程，对学生进行指导、教学和评估。这种教学方式最突出的优点就是能最大程度地模拟临床工作环境，让学生在实践中学习如何在与患者交流中获取有效信息，以及遇到临床突发情况时的紧急处理方式。标准化病人教学为学生提供宝贵的临床实践体验，积累临床经验，培养学生的诊疗思维、提高学生的沟通能力和应变能力，完成从医学生到临床医生的蜕变。然而，标准化病人教学目前的问题就在于，模拟病人主要由社会招聘的非医学专业人员扮演，素质水平有限，很难完成对学生的教学指导工作，这也严重制约标准化病人教学的开展和提高[8]。

1.6 多学科协作教学

多学科协作（multidisciplinary team，MDT）教学，是指两个或两个以上学科的联合教学，帮助学生从多角度进行全方位的思考，建立多学科的综合知识体系，提高诊疗能力[9]。MDT教学的优势在于，整合多学科的资源，通过不同学科之间交流讨论，打破单一学科诊治的思维定式，充分体现出整体医学的观念。特别是一些复杂疾病，MDT 教学更有助于学生意识到疾病诊治过程中整体性原则的重要性。MDT 教学还能够增加学生的知识面，提高学生的综合素质，具备更全面的能力。MDT 教学对授课教师同样有很高的要求，授课教师不仅要具备本专业的知识，还要掌握相关学科的理论知识，授课教师的能力越强，越能体现MDT 教学的优势[10]。

2 多元教学模式在普外科教学中的应用

伴随着现代医学的蓬勃发展，医学教育模式也在不断革新，通过将上述教学模式进行有机融合，对不同的教学模式扬长避短，实现以理论教学为基础、理论实践相结合、多学科融会贯通的教育目标，应是未来普外科教学的发展方向。普外科作为外科系统中最大的分支，疾病种类繁多、内容复杂，很多疾病如消化系统的恶性肿瘤、腹部外伤等更是涉及多学科的协同治疗，因此普外科医生的培养应顺应学科特点，采用多元教学模式。

首先，LBL 教学法作为基础教学模式，通过教师授课帮助学生构建普外科基础知识理论体系，完成理论知识储备，让学生对内容繁杂的普外科相关知识有最基本的认识。由于普外科疾病多且复杂，如果单纯依赖LBL教学，势必将耗费大量的教学时间，而且难以做到讲解充分。因此，为弥补普外科涉及范围广，知识点琐碎繁多，常规的教学时间很难一应俱全的不足，我们提出在平时为学生提供SPOC 教学法等探索性教学模式，不仅能丰富教学内容，也能让学生的学习更加具有针对性，突破课堂与时间的限制，帮助学生随时随地的查缺补漏，充分体现多种教学模式的灵活性，获得更好的教学效果[11]。

经过充分的基础知识学习后，下一步应组织学生分组进行PBL 教学法和CBL 教学法。学生通过之前的LBL 教学法以及利用SPOC 教学法进行的自主学习，针对课程涉及的相关内容进行初步学习，再通过PBL 教学法和CBL 教学法，在课上巩固所学知识，找寻不足并解决。课程初期由教师提出核心问题，学生围绕核心问题进行讨论，按提出假设、自学解释、论证假设的顺序，将多学科知识融会贯通，独立思考解决问题，提升交流能力；后期针对普外科典型病例展开讨论，将所学理论知识应用于实践，锻炼学生从复杂病例中提取有效信息、进行诊治的能力，建立正确的临床诊疗思路，完成医学生向临床医生的思维转变。同时授课教师通过对学生在病例讨论过程中的表现，可充分了解学生对所学知识的掌握情况并把控薄弱环节，适时给予针对性讲授[12]。

当学生的理论知识储备达到一定要求，标准化病人教学能够为学生提供实战演练的机会。PBL 教学法和CBL 教学法通过典型的临床病例充分培养学生的临床思维能力，但普外科是需要医生亲自动手操作的学科，对基本操作技能要求十分严格。标准化病人教学便是一种能够在帮助学生将理论知识与实践相结合的同时，避免泄露隐私和发生医患矛盾的模拟教学模式[13]。标准化病人教学不仅能够给予学生实践操作的机会，还能及时发现学生实践过程中的不足，并且在学习过程中锻炼沟通技巧，体会临床工作中沟通的艺术，这也是完成医学生到临床医生转型的重要一步[14]。

除此之外，普外科常见的一些复杂疾病，例如肝胆胰的恶性肿瘤、腹部外伤，通常涉及不同学科之间的交叉，需要多学科的联合治疗。因此普外科医生不仅要具备解决本专业复杂问题的能力，同时要具备融合多学科知识解决多学科问题的能力，培养学生的这些能力就是MDT 教学法的最大意义[15]。通过MDT 教学法，帮助学生构建多学科综合知识体系，使学生进行全方位的思考，整合不同学科的内容，有助于学生从多个角度看待疾病，避免临床医生固有的单一学科思维，形成整体医学的观念，提高诊疗能力[16]。

综上所述，多元教学模式的教学内容更加丰富多样、生动形象、贴近实际，而不再是枯燥的纸上谈兵。这既能调动学生的积极性，也能让学生在实践中得到锻炼，迅速成长。系统的教学体系循序渐进，逐步帮助学生建立正确的临床思维，在面对临床问题时更加游刃有余。然而，多元教学模式中也存在“教师素质要求高”“学生学习效果难以把握”等亟待解决的问题。尽管多元教学模式有待优化，但多元教学模式不仅避免了传统医学教学模式的弊端，且更加顺应现代医学教育的发展方向，这能让该模式下成长起来的学生更加符合现代医学对于临床医生的要求。