以岗位胜任力为导向的临床医学本科生的公共卫生教育分析

刘莉

突发重大公共卫生事件的处置，体现了传染病必须防治结合的重要性。临床医生既是患者的救治者，也是公共卫生事件的第一发现者、报告者和处理者，同时具备预防医学、群体医学、社会医学等公共卫生的知识和技能至关重要。2020 年《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》[1]提出：将医学发展理念从疾病诊疗提升拓展为预防、诊疗和康养，加快以疾病治疗为中心向以健康促进为中心转变，服务生命全周期、健康全过程。作为未来卫生服务工作主体的临床医学专业学生,与我国公共卫生事业的发展密切相关，其公共卫生教育有必要探讨并进一步加强。

1 我国临床医学专业进行公共卫生教育的现状

我国医学本科教育的培养模式下，临床医学五年制本科大学三年级开始逐渐进入专科化的学习，而在美国等国家,预防医学为主的公共卫生教育与临床医学教育的分离，开始于硕士研究生阶段。我国的培养模式使临床医学专业学生公共卫生素养水平不一，存在着重治疗、轻预防,重专科、轻全科等现象[2-3]。目前医学本科教育中临床医学和预防医学的教学交叉较少，与临床联系不够紧密[4]，教学形式以理论授课为主，同时，临床医学专业本科学生真正参与公共卫生实践的机会很少，解决实际问题能力不够；临床医学专业学生使用的教材仍以“老三大卫生”和流行病统计为主，内容编写上与临床知识脱节,也是学生学习积极性不高的重要原因。一项对省级三甲医院的调查显示，229 名临床医师中44.93%不了解《中华人民共和国传染病法》，只有15.86%在学校接受过突发公共卫生事件的实践培训[5]。临床医学本科学生未来将直接面临疾病防治一线，但实习以及住院医师规培化培训等毕业后教育和继续教育中，只安排了临床各专业学习，学生普遍对预防医学不够重视，预防医学知识和实践技能缺乏，应对突发公共卫生事件的能力不足。医务人员预防感染性职业暴露知识较欠缺，防护用具和穿脱方法，隔离布局等院感知识认识不够全面。院感防控重点是执行标准预防以及基于传播途径的预防措施：如飞沫、接触以及产生气溶胶的操作[6]，一项对高年级医学生的调查显示，仅有15.76%的医学生在接触感染科患者前后都进行了规范手卫生消毒,医院感染防控知识测试优良率为53.33%，临床医学专业学生接受院感理论知识和实际训练明显不足[7]。我国公共卫生体系的教学科研和实践的执行功能分属于高校公共卫生学院和疾病预防控制中心,由此导致公共卫生教学与社会实践的发展存在一定程度的割裂和脱节，医学院校与疾病预防控制中心、传染病医院的医疗、教学、科研合作亟待加强。

2 临床医学生岗位胜任力概况

二十一世纪全球医学卫生教育专家委员会发布的《新世纪医学卫生人才培养报告》指出，以岗位胜任力为基础的医学教育模式是一种以系统为基础的变革，已成为全球第三波医学教育重要特征之一[8-9]。中国临床医师岗位胜任力通用标准由8 大核心指标构成即临床技能与医疗服务、核心价值观与职业素养、疾病预防与健康促进人际沟通能力、信息与管理能力、医学知识与终生学习能力、团队合作能力和科学研究能力[10]。美国公共卫生学院协会针对临床医学专业学生，提出基于胜任力的公共卫生教育模型，包括知识层面，实践技能和社会职责，开展了以实践为基础教学改革，通过以现场实践、实习和实践为基础的课程来提高学生的胜任力[11-12]。

目前，我国的临床医学的培养模式和公共卫生事业发展的需要还不完全匹配。临床医学专业本科学生在未来的工作中是面临各种公共卫生事件的一线人员，但是目前以理论知识灌输为主的公共卫生教育，缺乏实践机会，使其还不完全具备解决突发事件的能力；医学院校临床医学专业的学生公共卫生教育不足，授课内容与临床知识割裂，使得学生对公共卫生的关注度和使命感不够。医学教育要成为注重综合素质培养的现代化医学教育，强调多学科性，知识的完整性和各门课程教学在时间、结构与功能上的统一性。未来的临床医学专业的公共卫生教育应以胜任力为导向，以增强公共服务实际能力为标准，实现临床医学和预防医学教育的有机融合，推进新的教育模式势在必行。

3 以岗位胜任力为导向的临床医学生公共卫生教育的思考和对策

3.1 优化临床医学关于公共卫生部分的课程教学设置

3.1.1 教学内容和教材编写结合公共卫生实际案例

公共卫生教学应注重教师本身的理论和研究能力,但更要注重教师的实践经验,可以类同临床医学专业课的教学做法，一部分内容由有实际公共卫生工作经验的老师授课；积极推动医学院校实施综合课程模式和跨学科组织教学；组织编写配套教材，增加临床特色，不使之成为预防医学专业的简编本和压缩本，加大能呈现预防医学-临床医学有机融合的教学案例分析；增加禽流感H7N9，中东呼吸综合征MERS 等近年来波及全球的重大公共卫生事件和社会热点的内容；运用网络丰富的多媒体图片和视频资料，内容与时俱进，展示传染病的巨大危害和人类面临的挑战，增强临床医学学生的公共卫生事业的使命感；应用慕课等线上线下混合式教学，拓宽授课的表现形式，有助于学生更加深入了解经典的传染病防治案例和处置过程。

3.1.2 增加临床医学专业学生公共卫生课程比重并开设实习模块

目前我国临床医学专业的公共卫生课程学时设置上，还不足以体现出其重要性，部分学校中为选修课。因此，应根据专业实际，有针对性的将更多公共卫生课程设为专业必修课；同时扩大临床医学生可选修的公共卫生课程范围，如增加流行病学、传染病学、卫生政策、环境卫生学、科普健康教育等反映公共卫生学与临床医学联系的课程。临床医学本科学生理论学习结束后，还应有固定学时实习，实习场所不局限在各大型综合性医院，考虑进入各级疾病预防控制机构、专门的传染病医院和社区卫生服务中心进行观摩学习，了解《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理规范》等各项法律法规和行业标准，熟悉隔离处置等疾病控制原则和公共卫生事件上报处理流程和时限。昆明医科大学对838 名临床医学三年级学生调查显示，83.6%的学生认为需要安排预防医学实践课，认可度最高的实践课形式是到疾病预防控制中心实习（占比81.4%），其次是到社区卫生服务实习（占比74.9%）[13]。目前，北京大学、中山大学、天津医科大学已分别开展了本科五年级和二年级进入社区医院见习的积极探索，取得良好效果[14]。

3.1.3 强化院内感染知识学习

临床医学专业本科生教学中，过去较重视慢病治疗，传染病预防隔离处置和自我防护知识不足。武汉大学中南医院血液内科开展了公共卫生事件应急处理的演练并评估，参加临床医学专业本科三年级学生65名，结果显示各组在穿脱防护服的规范化和上报流程的标准化中得分均较低；协和医学院对重症医学科进修医生院内感染和无菌操作进行考核，通过率不足50%[15]；95.9% 的口腔专科医院住院医师认为需要进行院感知识的培训学习[16]，提示临床医师院内感染知识仍较薄弱，在医学本科教育阶段就需重点关注该项目并加大培训力度，检验学习效果。未来应考虑在教学内容中，加大院内感染防控的内容，学习《医院隔离技术规范》《医疗机构消毒技术规范》等行业标准，明确医护人员有哪些标准预防措施，防护用品的选择，消毒技术和医疗废物处理方法；规范手卫生等行为管理；有条件时，开展应急演练；并把医院感染管理科纳入单独的实习单元。

3.2 摒弃教师课堂单一教学模式，积极探索运用新的教学方法

以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学法是将学习置于复杂、有意义的问题情境中，一般由带教老师提出问题，学生通过查找文献、讨论和总结来完成整个教学流程，启发引导学生自主思考，进而领会问题背后的知识和技能。以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）教学法是由PBL 教学法发展而来的。带教老师选择典型案例，引导学生对重点、难点进行讨论。老师根据讨论结果有针对性地给予指导，着重对病例总结、归纳并解析，通过独立查阅资料和互相讨论的方式提高学生分析及解决问题的能力。这些新的教学方法，特别适合设计引入临床医学和公共卫生思维相结合的案例。课前向学生发放相关案例资料，学生自主查阅资料制作PPT 并在课堂中汇报，由老师引导讨论并分析、启发思考并总结。通过这种案例式，问题式，讨论式，情景扮演等教学方式促使学生主动学习，深入理解群防群治的思维模式，建立预防医学观念，应对瞬息万变的现场情况。

3.3 建立灵活有效的教学评价体系

目前公共卫生课程的考核形式以闭卷考试为主，主要考核学生对理论知识的记忆，以提高胜任力为培养目标，需增加预防医学课程考核中实践操作和事件现场分析的能力考核，加大提交实践报告、撰写综述，论文、实验设计，案例分析等所占的比重；组织现场穿脱隔离衣，七步洗手法等操作考试，隔离病房设计改造，突发公共卫生事件处置模拟等的实践考核。注重教学过程与评价过程相结合，最终形成贯穿教学始终的多方面，多层次的考核模式，即包括形成性评价、阶段性考核、终结性评价等多种教学评价方式。同时，教师能根据考核结果，及时总结反馈，改进教学方案。

3.4 引导学生参加教师承担的公共卫生相关研究课题

将临床医学本科学生纳入教师的科研项目小组中，承担力所能及的工作，如流行病学现场调查，健康教育，数据统计及分析等。通过参与科研课题，不仅强化了学生理论联系实际的能力，而且，老师言传身教中培养了学生从发现问题、文献检索、科研设计、到解决问题的科研创新思维。在此基础上，教师积极引导临床医学学生独立申报预防医学等多学科交叉科研项目，使学生选题不仅具有科学性，而且有一定的社会意义，并在指导下完成课题实施，结果分析，撰写论文，鼓励学生探索和攻克新的知识领域和难点，努力培养未来健康中国需要的，具有公共卫生视野的，具有创新精神的国际化高水平复合型临床医学人才。

3.5 加大公共卫生课程教学教师的培养

带教老师队伍的水平决定着学生的培养质量，组织公共卫生课程带教教师参加教学培训课程，提升教学研究能力，熟练运用多种教学方法。通过多学科融合，促进学科交叉，培养多学科知识和技能的优秀教师队伍，从临床实际工作中发掘公共卫生、疾病预防知识和方法的案例，使临床医学生有更多的“体验感”和“主动参与感”。注重启发临床医学生的社会责任感、人群意识和预防意识。构建科学合理的带教资格选拔、考核与激励机制，建立严格的考核制度来评估教学效果。在实践中不断优化知识结构，完善教学管理方法。

综上所述，伴随社会的发展，环境、心理、社会等因素对人体健康的影响越来越明显，现代医学所需要的复合人才包括卫生保健提供者、决策者、健康教育者、社区领导和服务管理者。必须将临床医学、公共卫生及预防医学统一整合，才能满足人对疾病防治和健康促进的需求。以“大国计、大民生、大学科、大专业”的新定位推进医学教育改革创新发展，服务健康中国建设和教育强国建设。本文分析了临床医学生的公共卫生教育目前面临的挑战，提出了以实践为基础，以提高医学生的胜任力为目标，期望带动公共卫生教育的发展和完善，以适应现代的、未来的公共卫生发展要求。