头颈肿瘤放化疗患者吞咽困难预防性训练指导方案的最佳证据总结

吕俭霞，叶丽，李彬，吴波，张含凤，江庆华，殷利

（四川省肿瘤医院·研究所 四川省癌症防治中心 电子科技大学附属肿瘤医院，四川 成都 610041）

头颈肿瘤(head and neck cancer, HNC)是起源于头颈部区域包括口腔、咽喉、鼻腔和鼻旁窦及腺体等部位的肿瘤，是我国高发的肿瘤之一[1]，每年全球头颈肿瘤病例超过55 万[2]。 近年来，放化疗逐渐成为局部晚期头颈肿瘤患者保留癌变器官的一线治疗[3]，但辐射、 化疗药物的不良反应也对吞咽功能产生显著的负面影响， 导致吞咽相关肌肉出现水肿、 纤维化，舌部力量受损，张口功能受限，引起吞咽运动减少甚至停止，其吞咽障碍发生率达14%～41%[4]。头颈肿瘤放化疗患者的吞咽障碍可能会导致患者出现吸入性肺炎、营养不良、焦虑等严重并发症，延长住院时间，降低患者生活质量[5]。研究显示[6]，预防性的吞咽训练对头颈肿瘤放化疗患者的吞咽功能、 营养状况和生活质量起到了一定的改善作用， 但是对预防性训练开始的时机、持续时间、频率、方式尚无统一的认识。 头颈部肿瘤放化疗患者吞咽困难的预防和管理是临床的重要工作， 因此本研究旨在运用循证方法总结头颈肿瘤放化疗患者吞咽困难的预防性训练的最佳证据， 以期为医护人员制定个性化预防性训练方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 根据“6S”证据资源金字塔模型[7]，自上而下进行证据检索。 以“头颈肿瘤/头颈部肿瘤/头颈部恶性肿瘤/头颈癌/鼻咽肿瘤/鼻咽部癌/鼻咽癌/舌癌/口腔癌”、“放疗/放射治疗/放化疗”、“吞咽/吞咽功能/吞咽困难/吞咽障碍”、“吞咽训练/张口训练/吞咽康复/头颈锻炼/预防性吞咽训练/预防性康复”为中文检索词；以“Head and Neck Neoplasm*、head and neck cance*；Head and neck tum？ r；Radiotherapy Deglutition Disorders [MeSH]；Dysphagia；Swallowing Disorders； impaired Swallowing；Swallowing rehabilitation；Swallow rehabilitation”为英文检索词，检索英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 美 国 指 南 网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、 国际指南网（Guideline International Network，GIN）、新西兰临床 实 践 指 南 网 （New Zealand Guidelines Group，NZGG）、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、JBI 图 书 馆、UpToDate、BMJ -Best Practice、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、 万方数据库、 中国知网、 中国生物医学文献数据库 （China Biology Medicine disc, CBMdisc）；相关专业机构网站：吞咽障碍学会（Dysphagia Research Society,DRS）、加拿大安大略注册护士协会网站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、 世 界 胃 肠 病 学 组 织（World Gastroenterology Organisation，WGO）、中国康复医学会、中华护理学会，检索时限为建库至2022年4 月。

1.2 文献纳入与排除标准 （1）纳入标准：①研究对象为头颈肿瘤放化疗吞咽困难患者； ②有关头颈肿瘤患者吞咽困难及其他吞咽困难评估及管理且能单独提取的相关文献；③发表语言为中英文；④纳入临床决策、指南、证据总结、专家共识及系统评价，如内容不能满足需求， 则根据6 S 模型检索下一级证据；⑤相同机构同一主题指南，纳入更新版本；（2）排除标准：①研究对象排除喉癌切除术后（包括全切/部分切除）、气管切开患者；②仅为摘要，且无法获取原文；③重复发表研究。

1.3 文献质量评价标准 纳入的指南采用2017 年更新的临床实践指南研究与评价系统II（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument,AGREE II）进行质量评定[8]；该工具包括6 个领域23 个主要条目，以及2 个总体评估条目，每个领域针对指南质量评价的一个特定问题。 每个条目和2个全面评价条目均按1～7 分评分，最后采用公式计算领域项目标准化百分比=（实际得分—最低可能得分）/（最高可能得分—最低可能得分）×100%，并根据计算结果进行推荐级别认定。 A 级为6 个领域得分均≥60%可直接推荐，B 级为30%的领域数目≥3个， 但有＜60%的领域；C 级为得30%的领域数≥3个， 由于指南制定方法交叉或证据质量检查暂时不推荐[9]。 纳入的临床决策默认为最高级别；纳入的证据总结追溯原始文献， 按照研究设计类型采用相应JBI 质量评价工具（2017 版）进行评价[10]；系统评价和专家共识采用JBI 系统评价工具（2017 版）和专家共识评价工具（2017 版）进行质量评定[10]。

1.4 文献质量评价过程 由2 名具有循证护理知识背景的研究人员独立对除指南外的文献按照相应质量评价指标进行评价； 再邀请2 名具有循证护理知识背景的研究人员共4 名研究人员对指南进行评价。当评价意见出现分歧时，由第三方循证护理专家进行判断。

1.5 证据提取、翻译及审校 （1）提取：由2 名具有循证护理知识背景的研究人员对纳入文献独立提取证据；（2）翻译：由2 名翻译者严格按照医学术语及头颈肿瘤、 放化疗术语用语习惯将英文版证据及推荐意见翻译为中文版（翻译1：日本广岛大学护理学博士，从事肿瘤放化疗患者护理工作10 年，雅思7分；翻译2：护理学硕士，在头颈放疗科工作3 年，英语六级）；（3）审校：由2 名头颈肿瘤放疗专家进行审校，找出不确定和有争议处（审校1，放射肿瘤学博士，主任医师，从事头颈肿瘤放疗15 年；审校2，主任护师，头颈肿瘤放疗科护士长，从事头颈放疗护理15 年）；（4）汇总：按照证据内容主题和吞咽困难临床护理程序进行归类汇总，①证据内容一致者，合并为一个证据体，②证据内容互补，根据护理程序或逻辑关系合并为一个证据，③证据内容冲突，遵循高等级、高质量、最新证据优先原则；④证据内容独立，保留原始内容。

1.6 证据分级 对纳入的证据若文中证据分级和推荐级别为JBI 证据分级和推荐意见则直接采用。若文中证据分级及推荐意见为其他证据分级系统，则追溯原文采用JBI 2014 版证据预分级系统对纳入文献进行证据预分级[11]，并结合GRADE 系统证据降级或升级的因素考虑是否对证据进行升降级，最终确定证据级别。若同一条证据来源于多个文献，经研究小组讨论后采用JBI 证据分级系统评价后的最高等级。

1.7 证据的遴选 遴选出适合我院临床情境且为我院头颈放疗科医护人员、 吞咽专科护士工作权限范围内的条目，删除（1）与我国明确规定的头颈肿瘤放疗患者诊疗护理、康复护理常规冲突；（2）与我国临床情境完全不相符或符合我国临床情境但我院临床情境有较大差距；（3）与头颈肿瘤放化疗患者吞咽困难预防性训练主题无关等条目。

1.8 证据论证及合理性判断 证据推荐采用共识制定会议法，邀请包括循证方法学家、头颈放疗科/头颈外科资深医生护士、康复治疗师/吞咽专科护士在内的专家（8 名）召开多学科专家组会议，讨论达成推荐级别的共识。 专家纳入标准如下：（1）循证方法学家（需同时满足3 条），①副高级职称以上或硕士研究生以上；②系统接受过循证方法学培训；③开展过至少1 项循证相关研究；④熟练掌握英语。 （2）头颈放疗/头颈外科医护专家（满足其中1 条者）：①副高级职称以上或本科学历以上，头颈放疗/头颈外科工作≥10 年；②硕士研究生及以上学历，头颈放疗/头颈外科工作≥5 年；（3）康复治疗师/吞咽专科护士（同时满足）：①获得吞咽困难治疗及康复相关资格认证，并开展吞咽相关康复临床工作≥2 年；②本科学历以上，或中级职称以上。对会议目的、内容及相关核心概念进行介绍，并逐一介绍汇总证据情况，通过讨论后，邀请专家综合我国临床情境从开展该项实践的可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临床意义（meaningfulness）、有效性（effectiveness）对证据进行评价， 填写论证表， 并最终确定证据的推荐强度，A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）[11]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 本研究初步获得文献1 110 篇，经查重和初筛复筛后，最终纳入11 篇[12-22]，其中3 篇临床决策、2 篇指南、1 篇证据总结、2 篇专家共识、3 篇系统评价。 纳入文献的一般情况见 表1。

表1 纳入文献一般资料

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床决策的质量评价结果 本研究共纳入3篇临床决策[12-14]，默认为最高证据级别。

2.2.2 指南的质量评价结果 本文纳入2 篇指南[15-16]，分别从范围、目的、指南牵涉人员、指南开发的严谨性、呈现的清晰性、指南的适用性、编辑的独立性6个领域以及附加的2 个全面评价条目对指南进行评价，纳入指南的质量评价结果，见表2。

表2 指南各维度标准化百分比及2 项综合评价结果

2.2.3 证据总结的质量评价结果 本研究纳入1篇JBI 证据总结[17]，追溯其原始文献，得到2 篇系统评价、1 篇随机对照研究和1 篇案例报道。 Perry等[23]研究所有条目均为“是”，Greco 等[24]除条目7（提取资料是否采取一定的措施减少误差）为“不清楚”，其它条目均为“是”。 Long 等[25]的随机对照研究条目2（是否做到分配隐藏）、条目4（是否对研究对象实施了盲法）、条目6（是否对结构测评者实施了盲法）、条目8（随访是否完整，如有不完整是否采取措施处理失访）、条目9（是否将所有随访分配的研究对象纳入结果分析）为“不清楚”，其他均为“是”。Wang 等[26]的病例报告所有条目均为“是”。

2.2.4 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入2篇专家共识[18-19]，整体质量较好，2 篇专家共识的所有评价条目均为“是”。

2.2.5 系统评价的质量评价结果 本研究纳入3篇系统评价[20-22]，方法学存在问题为检索策略可能不恰当、检索资源可能不充分、提取资料未采取一定措施减少误差。Yang 等[20]研究除条目3（检索策略是否恰当）、条目4（检索文献的数据库或资源是否充分）为“不清楚”，其他均为“是”。 Banda等[21]和薛少军等[22]研究除条目7（提取资料是否采取一定的措施减少误差）为“不清楚”，其他均为“是”。

2.3 证据汇总 对最终纳入的文献采用内容分析法进行证据提取， 经过整理最终形成建立多学科合作团队、健康教育、危险因素识别、评估和筛查、预防性训练内容、疼痛控制、基础口腔护理、食物和进食姿势的调整、知情同意和伦理9 个方面共22 条最佳证据，见表3。

表3 头颈肿瘤放化疗患者吞咽困难预防性训练指导方案最佳证据总结

续表3

2.4 最佳证据总结及分析 第1—第3 条证据指出组建包括肿瘤放射治疗专家、营养师、物理治疗师、康复师、护士及营养师在内的多学科团队，制定头颈肿瘤患者吞咽康复路径和计划， 在干预前与患者及其亲人/家人的见面的必要性和重要性。 多学科合作是吞咽困难康复的重要工作模式，与国外相比，我国吞咽困难康复多学科合作尚属起步阶段； 虽有一定的探索，但大部分医院并未细分相应专科治疗师，且国内也尚无负责口腔卫生的齿科卫生师及负责营养处方管理的营养管理师； 现阶段主要由护士及护工具体实施[27]。 同时，目前国内外均较多关注老年人和脑卒中后吞咽困难[28-29]，头颈肿瘤患者吞咽困难相关研究和具体实践仍相对较少。 罗媛容等[30]报道，构建吞咽专科护联体可一定程度弥补吞咽专科人才资源不足；杨海燕等[31]发现，专科护士主导的多学科团队在卒中急性期吞咽障碍分级管理护理实践中可有效改善患者的临床症状。 提示临床专科护士可在头颈肿瘤患者吞咽困难问题的管理和实践进行探索，拓宽专科护理实践范围和服务内容。

第4—第11 条证据指出吞咽训练前为患者和家属提供健康教育和咨询， 可减少患者及家属的恐惧和误解。 及时有效的健康教育可促使患者及家属正确认识吞咽训练的重要性。 早期识别吞咽困难和误吸风险的危险因素， 可针对吞咽困难高危因素存在患者预防性早期指导和训练督促。 建议早期关注患者的心理状态，在治疗前、中、后采用患者报告结局相关量表对患者的吞咽困难症状、 程度及其对健康相关生活质量的影响进行动态关注和随访。 随着放疗的推进， 射线剂量的累积可损伤与吞咽相关肌肉组织，早期可有口腔黏膜炎牙龈红肿疼痛，晚期可导致肌肉萎缩纤维化、吞咽频率下降、喉内肌构音障碍[32]，进而导致出现吞咽困难症状并逐步加重，严重影响患者生活质量。 牙科医生早期评估患者口腔情况，氟化物治疗。在患者放疗开始前应邀请口腔医生会诊，对患者的口腔情况进行评估和相应处理，以免放疗后修复牙齿或拔牙带来更严重的并发症。

第12—第15 条证据是吞咽困难预防性训练的核心，包括预防性训练开始的时间、训练的方式、部位，训练的频次，训练指导者及特殊患者（肠内营养）的训练方式。 吞咽训练主要包括直接和间接训练2种模式，直接训练主要是直接进行张口训练、屏息吞咽、伸舌用力吞咽等吞咽动作；间接训练主要包括舌肌训练， 舌骨相关肌肉群训练及通过呼吸或发音训练辅助改善和协调吞咽肌及各个吞咽器官运动[33]。Carnaby-Mann 等[34]通过磁共振成像观察放疗后吞咽相关肌肉的变化， 发现按照计划方案完成吞咽训练的患者能够维持较好的肌肉功能和吞咽能力。 但目前对吞咽训练强度的界定尚不明确，个人对各项训练的适应程度也不尽相同。 但越来越多的证据表明早期的吞咽训练是有益的。有研究显示，头颈部肿瘤患者预防性吞咽训练的依从性普遍较低， 并随着时间推移逐渐降低[35]；Shinn 等[36]指出，患者吞咽训练内在动机、预期效果、明确的锻炼目的以及合适的锻炼计划均对其坚持训练有影响。 临床医护人员在开始干预前应告知患者预防性吞咽训练的重要性和预期结果，以提高其坚持训练的内在动机；同时，可根据相关证据编制简便易行的头颈部功能锻炼操及相关短视频，提高患者的依从性。

第16 条证据是吞咽训练过程中的疼痛控制。放射性口腔黏膜炎和皮肤损伤带来的疼痛是影响头颈癌患者吞咽训练的主要影响因素， 为患者提供充分的镇痛是其坚持并完成吞咽锻炼的重要保障。 临床医护人员在督促头颈肿瘤患者进行吞咽训练的同时关注其疼痛情况，根据WHO 疼痛三阶梯原则，及时给予相关药物控制疼痛。第17 条证据是保持口腔卫生的基础措施， 可采用温盐水和碳酸氢钠溶液冲漱口腔。随着放疗剂量的累积，头颈肿瘤患者唾液腺受损，会出现口干、口腔PH 值变化等问题，可通过增加漱口频次或采用碳酸氢钠溶液冲漱口腔改善；目前碳酸氢钠漱口液的浓度和频次尚有争议，建议根据医嘱执行。 第18—第21 条证据指出增加头颈肿瘤患者食物粘稠度，调整进食的姿势或在食物中添加柠檬酸改善吞咽反射；肠内营养患者仍需继续吞咽训练，同时，需注意监测患者的体液和营养的状态。

第22 条证据指出患者需要充分知情同意，且有权拒绝吞咽困难的治疗或训练。 患者的知情同意是吞咽训练依从性的基础和关键。 Kaizer 等[37]的研究表明， 让患者及其家属参与到改变饮食方面的建议和决策过程中， 有益于患者接受肿瘤治疗与吞咽训练，可能增加患者的接受度和依从性。

3 结论

本研究以证据的6S 模型为基础，通过循证的方法总结了目前关于头颈肿瘤放化疗患者吞咽困难预防性训练指导方案的相关证据， 汇总了22 条证据。但本研究仅检索了公开发表的中英文文献， 未检索其他语言的文献， 建议证据使用者在实际应用时考虑证据应用的临床情境；同时训练方案应考虑患者的偏好、疼痛、口腔黏膜炎等情况，结合最佳证据给予患者个性化的训练指导建议，提高其训练的依从性和有效性，改善患者吞咽功能情况。