主动脉瓣病变合并小主动脉瓣环的治疗现状

黄恺辰 杨溢 朱云鹏 赵强

心脏瓣膜病是常见的心脏疾病，瓣膜手术在所有心血管外科手术中占20%～30%。心脏瓣膜病中最常见的是主动脉瓣病变，占比超过60%[1-2]。应用人工心脏生物瓣膜或机械瓣膜进行外科主动脉瓣置换术（SAVR）是治疗严重主动脉瓣疾病的常规方式[3]。小主动脉瓣环（SAA）是特殊的主动脉瓣疾病高危因素。SAA 会增加处理主动脉瓣病变的复杂性和术后人工瓣膜-患者不匹配（PPM）的发生率，影响人工主动脉瓣的血流动力学[4]。一些新型人工瓣膜被用于SAA 的治疗，包括无支架生物瓣膜、免缝合及快速置入瓣膜（SRDV）等，而主动脉瓣环扩大术（AAE）也被广泛应用于合并SAA 的主动脉瓣病变患者。目前经导管主动脉瓣置换术（TAVR）日益成熟，已成为治疗中高风险重度主动脉瓣狭窄患者的治疗方案。研究表明SAA 能够从TAVR 中额外获益，这为SAA 的治疗提供了新思路[5-6]。

1 SAA定义及临床特征

主动脉瓣环是心脏纤维骨架的一部分，是复杂的三维冠状结构。临床通常把解剖上左心室和主动脉连接处定义为主动脉瓣环，发生SAA 时，患者仅可接受直径≤21 mm 的人工主动脉瓣[7]。在欧美国家，SAA 占全部接受主动脉瓣置换术（AVR）患者的12.0%～44.3%[8-10]，而在南欧部分国家及亚洲，人群平均主动脉瓣环直径较小，SAA 占比可达49.8%～56.4%，甚至更高[11-12]。伴有SAA的患者中，女性居多，可达88%～91%，且合并症（如肥胖、2 型糖尿病、心房颤动、慢性肾功能不全等）发生率更高，手术风险更大[7]。

2 SAA与PPM的关系

PPM 的概念最早由Rahimtoola[13]提出，是指当植入瓣膜有效开口面积（EOA）相较于患者的体型过小，会导致心输出量不足和功能性主动脉瓣狭窄。一般认为瓣膜有效开口面积指数（EOAI）=0.85 cm2/m2是PPM 的阈值，0.65～0.85 cm2/m2为中度PPM，＜0.65 cm2/m2为重度PPM。PPM 导致跨瓣压差持续升高，影响左心室质量指数回归，是患者AVR 后远期全因死亡的独立危险因素（HR＝1.26，95% CI：1.16～1.36），且与心力衰竭再住院、主动脉瓣二次干预等不良事件显著相关[14]。SAA 患者行SAVR 时更容易接受较小的人工瓣膜，术后更容易受PPM 的困扰[15]。

3 外科治疗现状

3.1 机械瓣

相比生物瓣，同等瓣环尺寸的机械瓣EOA 更大，因此更适合应用于合并SAA 的主动脉瓣疾病患者的治疗。Garatti 等[16]对78 例行17 mm 机械瓣（索林公司Bicarbon-Slim 瓣膜和美敦力公司Medical-HP 瓣膜）置换术后的患者进行了随访，随访（86±44）个月后，发现接受小尺寸机械瓣治疗的患者具有良好的中远期疗效，5 年和10 年生存率为83.7%和65.3%，左心室质量指数显著降低。其他回顾性研究也得出一致结论[15,17-18]。

然而，Kobayashi 等[19]则发现合并SAA 的主动脉瓣病变患者在SAVR 后PPM 的发生率较高，且在中期随访（平均随访时间60.6 个月）中，部分植入16 mm 机械瓣（美敦力公司ATS-AP 环上瓣）的患者左心室舒张功能没有改善。Hu 等[20]随访发现，对106 例合并SAA 的主动脉瓣病变患者使用小尺寸机械瓣进行SAVR 后，43.4%的患者出现中度以上PPM，且患者全因死亡率增加。Feier 等[15]回顾性分析670 例接受SAVR 的合并SAA 的主动脉瓣病变患者，通过倾向性匹配发现与使用21 mm 的机械瓣相比，使用19 mm 机械瓣的患者术后PPM 发生率更高（87.30%对57.94%，P＜0.01），但2 组10 年全因死亡率的差异无统计学意义（54.35%对56.00%，P＝0.33）。该研究还发现PPM 发生率在手术10 年之后呈急剧增加的趋势，可能影响患者远期生存。

Berreklouw 等[21]设计了具有较高创新性的免缝合及快速置入机械瓣，该瓣膜具有更好的血流动力学表现并能够减少手术时间，在SAA 群体中有应用潜力。

3.2 生物瓣

3.2.1 有支架生物瓣膜 有支架生物瓣膜仍是目前可选择的主流生物瓣，包括环内瓣和环上瓣。与环内瓣相比，环上瓣具有更优异的血流动力学特点，更低的PPM 发生率，但二者在患者生存率和再次手术率方面的差异无统计学意义[22]。对于合并SAA 的主动脉瓣病变患者，雅培公司Trifecta 瓣膜可能是一种较好的选择，与索林公司Mitroflow 瓣膜及爱德华公司Perimount Magna 瓣膜相比，其具有更高的EOAI（1.14 cm2/m2对0.96 cm2/m2和1.07 cm2/m2，P＜0.001)、更低的跨瓣压差（11.4 mmHg 对16.9 mmHg和14.1 mmHg，P＜0.001）及更低的PPM 发生率（1.3%对5.8%和3.2%，P＝0.048）[23]。

3.2.2 无支架生物瓣膜 与有支架生物瓣膜相比，无支架主动脉生物瓣膜可以提供更大的EOA、更低的跨瓣压差[24]。Yang 等[25]对614 例植入有支架生物瓣和559 例植入无支架生物瓣的患者进行了中远期随访（平均随访时间6.6 年），结果表明无支架生物瓣的患者平均跨瓣压差更低（7 mmHg 对11 mmHg，P＜0.001），但2 组中远期生存率及二次手术干预事件发生率的差异均无统计学意义，同时该研究表明SAA 是使用生物瓣SAVR 的独立危险因素（HR＝2.49，95% CI：1.38～4.50）。在合并SAA 的主动脉瓣病变患者中，无支架生物瓣膜的血流动力学优势能否使患者生存获益尚待研究。由于无支架生物瓣膜手术操作相对复杂且术后二次干预难度大，风险高，目前临床应用率低。

3.2.3 SRDV 置入SRDV 是目前中高风险主动脉瓣病变患者的重要治疗策略，SRDV 和TAVR共同完善了SAVR 的临床治疗体系[26]。SRDV 比有支架生物瓣膜具有更大的EOA，更低的术后跨瓣压差和PPM 发生率，且手术操作相对简单，手术时间更短[27]。以理诺珐公司Perceval 瓣膜和爱德华公司Intuity 瓣膜为代表的SRDV 在合并SAA的主动脉瓣病变患者中显示出良好的血流动力学特点[27-28]。与有支架生物瓣相比，SRDV 目前已知的缺点是术后永久起搏器植入事件的风险更高（OR＝2.41，95% CI：1.93～3.01，P＜0.000 1）[29]，发生率为3%～9%[30-31]，但这对术后早中期生存率无显著影响[32]。SRDV 置入术与TAVR 术后永久起搏器植入率的差异无统计学意义，SRDV 置入术后主动脉瓣反流发生率更低（5.8%对26.9%，P＝0.013），2 组术后1 年生存率的差异无显统计学意义，但存在差异化趋势[（73±9）%对（94±3）%，P＝0.058]，SRDV 可能会为患者提供更高的中远期生存获益[26,33]。

3.3 同种异体主动脉瓣膜及自体肺动脉瓣膜

同种异体主动脉瓣膜目前多用于治疗复杂先天性心脏病及感染性心内膜炎患者，瓣膜耐用性良好，手术死亡率低，患者中远期预后良好。Galeone等[34]研究表明同种异体AVR 后5 年和10 年生存率可达71.1%和60.1%。在儿童和年轻人中，自体肺动脉瓣-主动脉瓣置换术（Ross 手术）比机械瓣、生物瓣和同种异体主动脉瓣膜置换术更具优势，中远期死亡率、瓣膜相关并发症的发生率更低[35]。同种异体主动脉瓣膜及自体肺动脉瓣膜均为合并SAA 的主动脉瓣病变患者的潜在瓣膜选择，但由于瓣膜来源少、手术难度高等原因目前临床应用率较低。

4 主动脉瓣环扩大术

临床常见的AAE 术式有4 种，分别为Nicks术式、Manouguian 术式、Nunez 术式（改良Manouguian)和Kanno-Rastan 术式[36]。Nicks 术式自无冠窦向二尖瓣方向斜行切开主动脉瓣环，可扩大瓣环直径约1 mm。Manouguian 术式横向切开主动脉并延伸至无冠窦和左冠窦之间，切开左房顶并延伸至二尖瓣前叶，可扩大瓣环直径约2～3 mm。Nunez 术式切口与Manouguian 术式相同，延伸到纤维三角、左心房壁和二尖瓣环，可扩大瓣环径约2 mm。Konno-Rastan 术式通过对主动脉根部和左室流出道进行双补片修补，可以根据手术需求最大限度地增加主动脉瓣环径，但操作复杂，耗时长，且可能损伤前降支动脉和传导系统。

与单纯AVR 相比，接受AVR 联合AAE 的合并SAA 的主动脉瓣病变患者的EOA 明显增加，PPM 的发生率降低，但手术难度与时间也相应增加[37]。Rocha 等[38]对1 854 例行AVR 联合AAE治疗的主动脉瓣病变患者分析发现，AAE 对患者院内死亡率、早期不良事件和二次手术干预发生率无显著负面影响。Okamoto 等[39]进行的中长期随访（平均随访时间57 个月）研究表明，与单纯AVR 相比，AVR 联合AAE 能够有效减少患者心血管相关不良事件发生（10 年免于心血管相关不良事件生存率89.5%对82.8%，P＝0.076），AAE对患者中远期全因死亡率亦无显著影响。AAE 还能为未来再次干预主动脉瓣提供更加充裕的选择余地[7]。对于未来具有潜在高TAVR 二次干预风险的合并SAA 的主动脉瓣病变患者，在初次手术时建议联合AAE 植入23 mm 及以上尺寸的主动脉瓣生物瓣，为TAVR 二次干预提供有利条件。

5 TAVR

在合并SAA 的主动脉瓣狭窄患者中，有越来越多的证据表明TAVR 可以获得令人满意的结果[6,40-42]。OCEAN-TAVI亚组研究显示直径为20 mm的介入瓣膜（如爱德华公司SAPIEN 3 瓣膜）可为SAA 主动脉瓣疾病患者提供令人满意的早期治疗效果，1 年生存率为85.5%，平均跨瓣压差为12.3 mmHg，平 均EOAI 为1.08 cm2/m2[40]。WINTAVI 研究发现SAA 女性患者与非SAA 女性患者相比，TAVR 术1 年全因死亡率、心肌梗死率、心力衰竭再住院率的差异无统计学意义[41]。PARTNERⅠ亚组研究表明，接受TAVR 的合并SAA 的主动脉瓣病变患者与行SAVR 的患者术后早期全因死亡率的差异无统计学意义，但前者具有更大的EOAI（0.89 cm2/m2对0.79 cm2/m2，P＝0.05）和更低的PPM 发生率（19.7% 对37.5%，P＝0.03）[43]。然而在SAA 主动脉瓣疾病患者中，TAVR 组术后主动脉瓣反流发生率有高于SAVR 组的趋势，并伴有更高的早期卒中发生率（6.3%对0，P＝0.02）[43]，且行SAVR 的患者早期左心室质量指数下降更明显（19.3%对6.4%，P＜0.001）[44]。随着介入瓣膜的日益发展，以最新一代介入瓣膜（爱德华公司SAPIEN 3 Ultra 瓣膜）为代表的有更低术后主动脉瓣反流发生率的第三代球囊膨胀瓣膜，可能是未来合并SAA 的主动脉瓣病变患者接受TAVR 治疗更好的选择。

6 小结

合并SAA 的主动脉瓣病变患者手术难度更高，风险更大，制定最佳治疗策略对获得良好的预后至关重要。不同类型的新型人工瓣膜和外科手术技术，已在临床实践中取得了令人满意的成果。近年来，SRDV 置入术和TAVR 作为极具潜力的治疗策略进入临床应用，以其优异的血流动力学结果和良好的早中期临床疗效为SAA 主动脉瓣疾病患者的治疗提供了新的可能性。