苯磺酸瑞马唑仑用于妇科腔镜手术的效果观察

王泽鹏 史创国 段磊 张春喜 马欢

随着医疗水平的不断提高，外科手术逐步向微创领域发展，在妇科腔镜手术中，CO2气腹的建立及头低脚高的手术体位，会引起腹腔内压力升高、迷走神经兴奋及心血管应激反应增强等多种变化，影响患者呼吸及循环[1]。苯磺酸瑞马唑仑是一种新型的超短效γ-氨基丁酸A 型（GABA）受体阻滞剂，与咪达唑仑同属于苯二氮卓类药物，通过作用于GABA 受体产生中枢抑制效应，是超短效水溶性镇静麻醉药物，具有起效快，半衰期短，且代谢产物无活性，对呼吸、循环抑制轻，有特异拮抗剂氟马西尼等优点[2]，目前已广泛应用于无痛胃肠镜检查及无痛人流手术的麻醉镇静，并取得了较好效果，患者满意度也较高[3，4]。但该药用于全身麻醉诱导和维持的报道较少，本研究将苯磺酸瑞马唑仑用于妇科腔镜手术全麻诱导和维持，观察其效果和不良反应，为临床应用提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2022年4～7月在我院行全身麻醉下妇科腔镜手术患者40 例，术前均常规进行血尿常规、肝肾功能、心电图、胸片等各项检查。纳入标准：①美国麻醉医师协会分级（ASA 分级）Ⅰ～Ⅱ级；②年龄19～55 岁，体质指数（BMI）18～28kg/m2；③无高血压、冠心病，心功能Ⅰ～Ⅱ级，无糖尿病、严重器质性肺病；④术前肝肾功能、电解质大致正常；⑤血红蛋白≥90g/L，血浆白蛋白≥25g/L；⑥麻醉时间≤3h。排除标准：①有精神病史或长期使用精神药物者；②存在严重心、肺、肝、肾功能异常或严重心脑血管疾病者；③心率＜55 次/min 或有高度房室传导阻滞者；④已知对研究所使用麻醉药物过敏者；⑤有凝血功能障碍者；⑥腹腔镜手术中转开腹手术者；⑦有药物依赖者。所有患者均签署包括麻醉同意书等各项知情同意书。

1.2 研究方法采用随机数字表法将患者分为苯磺酸瑞马唑仑组（R 组）和丙泊酚（P 组），每组20例；R 组：苯磺酸瑞马唑仑诱导剂量6mg·kg-1·h-1，维持剂量1mg·kg-1·h-1；P 组：丙泊酚诱导剂量120mg·kg-1·h-1，维持剂量4mg·kg-1·h-1。两组患者术前禁饮6h，禁食8h。入手术室后常规监护心电图（ECG）、血压（NIBP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）以及呼气末二氧化碳分压（PETCO2），用麻醉深度ConView 监测仪监测患者意识指数（Ai）。开放外周静脉通路并输注常温乳酸林格氏液，记录HR、平均动脉压（MAP）、SpO2及Ai。所有患者麻醉均由两名高年资麻醉医师完成，其中一位麻醉医师进行核对信息、记录时间及麻醉诱导给药，另一位麻醉医师完成面罩给氧辅助通气、气管插管并固定等操作。两组患者分别按照诱导剂量微量泵泵注给药，先静脉给予舒芬太尼0.5μg/kg，待患者睫毛反射消失，Ai≤60 时，静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg，待肌松完善下颏松弛后，视频喉镜辅助气管插管并妥善固定，连接麻醉机进行机械辅助通气，将潮气量设置为6～8ml/kg，频率设置为12～15 次/min，维持术中PETCO2在30～50mmHg。麻醉维持期间两组患者分别按各自维持剂量进行微量泵泵注，同时瑞芬太尼以6～12μg·kg-1·h-1速度泵注，间断给予罗库溴铵3～5mg 以维持肌松。术中根据患者血压及心率情况给予阿托品（当HR＜50 次/min）及盐酸麻黄碱6～10mg（当MAP＜基础值20%），必要时重复给药。R 组术中维持Ai 值在35～60，必要时追加苯磺酸瑞马唑仑，每次0.05mg/kg，间隔时间超过1min，且次数不超过3 次，若镇静深度仍不够，则加用丙泊酚补救。手术结束前30min 停止追加罗库溴铵，静脉给予帕瑞昔布钠40mg 疼痛转化，手术结束缝皮开始，停止输注苯磺酸瑞马唑仑和丙泊酚，缝皮结束停止输注瑞芬太尼，待患者自主呼吸建立，自然苏醒后吸引口腔分泌物，拔除气管导管。术后复苏期间如有恶心呕吐，给予托烷司琼5mg 止吐。

1.3 观察指标记录两组患者麻醉诱导前（T0）、意识消失时（T1）、气管插管成功后（T2）、气腹建立成功后（T3）、拔除气管导管前（T4）、拔除气管导管后3min（T5）的HR、MAP、Ai。记录两组患者麻醉诱导时间（从开始麻醉诱导至意识消失的时间），苏醒时间（从手术缝皮即刻停止输注麻醉药物至患者苏醒睁眼的时间）。观察患者从手术室转至复苏室及转运回病区期间有无躁动、恶心呕吐。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料以例数或百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较两组患者年龄、BMI、手术时间、术中失血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s，n=20）

表1 两组患者一般情况比较（±s，n=20）

组别年龄（岁） BMI（kg/m2）手术时间（min）术中失血量（ml）R 组 40.9±10.722.7±2.184.2±14.743.7±20.4 P 组 39.2±10.222.6±1.885.5±15.339.4±21.7 t1.78-1.773.63-4.33 P0.370.290.510.13

2.2 两组患者血流动力学变化比较两组患者组内比较：两组在T1 时MAP 较基础值（T0）均明显下降（P＜0.01），但下降范围不超过20%，未进行升压干预。T1、T2、T3、T4、T5 时患者HR 与基础值（T0）比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。组间比较：两组患者在T0、T3、T4、T5 时HR、MAP 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。R 组在T1、T2 时MAP 较P 组升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；R 组在T1、T2 时HR 低于P组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间点MAP、HR 比较（±s，n=20）

表2 两组患者不同时间点MAP、HR 比较（±s，n=20）

注：与同组T0 比较，▲P＜0.01

指标T0T1T2T3T4T5 MAP（mmHg）R 组94.7±7.181.1±5.2▲89.7±6.884.5±6.795.3±8.191.2±7.9 P 组94.1±8.276.5±5.4▲86.3±7.285.3±6.393.8±7.489.7±7.3 t 1.653.132.824.290.961.89 P 0.170.04＜0.0010.230.160.09 HR（次/min）R 组74.4±7.559.2±6.662.4±8.369.7±7.687.6±9.775.4±6.7 P 组77.3±5.361.4±6.864.5±7.370.4±6.885.8±8.574.2±5.3 t 1.023.566.952.291.417.12 P 0.090.280.110.110.080.14

2.3 两组患者Ai 值比较两组患者在T1 及T2 时Ai 值均小于60，但R 组明显高于P 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；R 组在T3、T4、T5 时Ai 值低于P组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。两组患者在麻醉诱导及维持期间均未因麻醉深度不够（Ai＞60）进行药物补救。

表3 两组患者不同时间点Ai 值比较（±s，n=20）

表3 两组患者不同时间点Ai 值比较（±s，n=20）

组别T0T1T2T3T4T5 R 组95.5±2.9 45.7±6.1 48.0±8.2 48.4±7.1 83.2±6.7 88.5±6.7 P 组93.1±4.3 39.9±4.5 42.5±8.1 53.2±6.7 85.1±6.8 91.1±7.7 t3.181.080.762.101.332.28 P0.210.010.010.070.140.30

2.4 两组患者麻醉诱导时间及苏醒时间比较与P组相比，R 组患者麻醉诱导时间及苏醒时间均明显延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者麻醉诱导时间及苏醒时间比较（±s，n=20）

表4 两组患者麻醉诱导时间及苏醒时间比较（±s，n=20）

组别麻醉诱导时间（s）苏醒时间（s）R 组133.7±17.3935.8±121.3 P 组103.2±15.9745.3±119.6 t/F1.763.29 P＜0.0010.02

2.5 两组患者不良反应比较两组患者复苏期间均无躁动，R 组患者有4 例发生恶心呕吐，不良反应发生率为20.0%，P 组患者有3 例发生恶心呕吐，不良反应发生率为15.0%，差异无统计学意义（χ2=3.13，P=0.176）。

3 讨论

为满足当今舒适化医疗的需求，外科在微创和快速康复的理念下飞速发展，相应地对围术期麻醉提出了较高要求，不仅要保证手术顺利完成，还要力求保障患者围术期安全和快速恢复。麻醉的发展除技术提升外，在一定程度上需要依赖设备和麻醉药物的更新，随着各种新型麻醉药物的不断推出，快速康复理念在围术期麻醉管理期间得到较好的实施。妇科腔镜手术虽属常见的微创手术，但由于CO2气腹压力及特殊的头低脚高手术体位，对呼吸系统、心血管系统及血流动力学产生了较大影响[5]，而且术后CO2吸收导致高碳酸血症，增加术后恶心呕吐的发生率。此类手术的全身麻醉因考虑静吸复合麻醉产生的麻醉废气二次污染等因素，目前多采用全凭静脉麻醉，用于麻醉维持的镇静药物主要有丙泊酚、依托咪酯及咪达唑仑，但丙泊酚会引起注射痛、低血压，依托咪酯长时间输注会导致肾上腺皮质功能抑制[6]，咪达唑仑代谢产物有活性，麻醉恢复时间长，麻醉深度的可控性差[7]。

苯磺酸瑞马唑仑是一种新型静脉麻醉药，作用于GABA 受体，具有特殊药代动力学特性：经体内的非特异性酯酶代谢，代谢产物基本无活性，不易蓄积，并且有特异拮抗剂氟马西尼[8]。目前已广泛应用于门诊手术及检查的程序化镇静，并于2022年3月完成全身麻醉诱导和维持的Ⅲ期临床试验，获得临床适用许可。研究发现用0.2mg/kg 瑞马唑仑进行全麻诱导时，麻醉深度不够，在进行气管插管时BIS 值和血压均明显升高，需追加药物补救，而用0.4mg/kg 瑞马唑仑诱导插管时，低氧血症发生率较高[9]。另一项研究表明瑞马唑仑用于全身麻醉诱导时，患者意识消失时间与用药剂量呈反比[10]。

本研究结果表明，苯磺酸瑞马唑仑和丙泊酚一样可以满足妇科腔镜手术的麻醉深度要求，术中未出现血流动力学剧烈波动，麻醉深度意识指数一直维持在满意水平，在各个手术及麻醉操作强刺激节点，未出现剧烈波动。与丙泊酚比较，苯磺酸瑞马唑仑对循环影响轻微，在意识消失时和气管插管后即刻苯磺酸瑞马唑仑组的MAP 和Ai 值较丙泊酚组均升高，差异有统计学意义（P＜0.05），但均在正常范围内，无需追加药物干预，考虑为丙泊酚对心血管抑制，引起外周血管扩张、血压下降导致，说明苯磺酸瑞马唑仑对循环抑制较轻，安全性更高，与丙泊酚相比更有优势。本研究中，苯磺酸瑞马唑仑组平均麻醉诱导时间较丙泊酚组延长约30s（P＜0.05），在麻醉复苏期间，两组患者均自然苏醒，但苯磺酸瑞马唑仑组平均苏醒时间较丙泊酚组延长约190s（P＜0.05），与周玉等[11]研究结论有所不同，考虑本研究采用苯磺酸瑞马唑仑固定剂量进行全麻诱导及维持，并未用氟马西尼拮抗，而后者采用诱导剂量为0.15～0.35mg/kg，维持剂量为0.3～1.0mg·kg-1·h-1，且实验组中应用氟马西尼拮抗，在手术时间及瑞马唑仑总消耗量等方面无法比较，需要进一步研究证实。两组在不良反应方面仅观察苏醒期间躁动及恶心呕吐，均无明显差异，苯磺酸瑞马唑仑及丙泊酚均能给予患者满意的镇静。丙泊酚能抑制中枢的催吐化学感受区从而减少术后恶心呕吐的发生，本研究中，苯磺酸瑞马唑仑组与丙泊酚组恶心呕吐发生率无统计学差异，但并不能说明苯磺酸瑞马唑仑有类似止吐作用，也需要进一步研究证实。

本研究不足之处：样本量少，研究结果代表性有限；已知丙泊酚注射痛发生率较高，未对苯磺酸瑞马唑仑进行该方面的观察，缺乏相关研究结果。

综上所述，苯磺酸瑞马唑仑能够为妇科腔镜手术提供安全、有效的镇静，与丙泊酚相比苯磺酸瑞马唑仑对循环抑制较轻。