陈其华从瘀论治慢性前列腺炎经验*

何欢,赵姣,林雅思,陈其华

1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208; 2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007

慢性前列腺炎(chronic prostatitis,CP)属于中医学“精浊”范畴,临床以排尿异常为主要表现,如尿频、尿急、尿分叉、尿不尽等,随病情发展可出现会阴部、腰骶部等处疼痛,多伴有焦虑、失眠、抑郁、急躁易怒等精神症状[1]。该病临床以发病慢、症状复杂、易复发为特点,严重影响男性生活质量。有研究表明,前列腺炎会对患者精液量、成分等产生直接影响,使男性精子质量降低,进而影响生育能力[2]。本病为男科常见疑难病,国内报道发病率为6.0%～32.9%[3],慢性前列腺炎占前列腺炎的90.0%[4]。西医治疗以抗生素、非甾体类抗炎药、5α-还原酶抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂、体外冲击波疗法等为主[5-6],由于病因尚不明确,仅依靠单纯的药物或物理治疗,难以达到最佳疗效[7]。中医认为,其病机核心是本虚标实,肾虚、湿热、血瘀是主要致病因素,血瘀贯穿疾病始终[8],中医治法以清热利湿、活血化瘀、补益肝肾为主[9]。

陈其华教授为湖南中医药大学第一附属医院主任医师、二级教授、第三批国家优秀中医临床人才、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,临床治疗男性病经验丰富,尤其在慢性前列腺炎方面有独到见解,提出从瘀论治慢性前列腺炎的原则,经验方前列清瘀汤治疗该病可化瘀清湿热,缓急并施、标本兼治。

1 慢性前列腺炎与血瘀密切相关

中医古籍并无“慢性前列腺炎”之称,结合临床症状推测,CP可归属于中医学“白浊”“白淫”“淋证”“淋浊”等范畴,《素问·痿论》记载:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫。”

1.1 湿热致血瘀《素问·至真要大论》曰:“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。”陈其华教授认为,湿热成瘀是不断进展且漫长的过程,现代男性饮食结构改变,多食辛辣、醇酒厚味,初期脾胃功能受损,内生水湿,郁久生热,湿热循经下注。《圣济总录》曰:“毒热内郁,则变为瘀血。”瘀热相搏,蕴结下焦,不通则痛,中期为湿瘀互结,晚期湿毒、瘀血、热邪蕴结精室,互为因果,毒邪耗伤阴津,正气渐虚。

1.2 气滞、气虚而成瘀《医林改错》曰:“气管行气,气行则动,血管盛血,静而不动……人气管周身贯通,血管周身亦贯通”。陈其华教授指出,现代中青年男性多久坐少锻炼,气结而不走,滞而成瘀;或生活压力过大,无法及时得到纾解,情志抑郁致肝气郁结。《丹溪心法·六郁》云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”气滞而化火,阴伤而成瘀,气滞、血瘀两者互为因果,相互影响。

1.3 脾肾虚而致血瘀《医学衷中参西录》载:“其人或纵欲太过而失于调摄,则肾脏因虚生热……以致血室中血热妄动,与败精涵合为腐浊之物,或红,或白,成丝、成块,溺时堵塞牵引作痛。”多数医家认为,精浊的病因病机关键在肾亏于下,封藏失职,或瘀浊败精下注,扰动精室,精关不固,而成本病[10]。《类证治裁·淋浊》谓:“有浊在精者……久之则有脾气下陷,土不利湿,而水道不清。”肾为先天之本,脾为后天之本。久病脾虚,气化呆滞,精微之物不荣于人体,反致寒湿之邪、痰浊蕴结成瘀。现中医各家将慢性前列腺炎的病机概括为“肾虚为本,湿热为标,瘀滞为变”[11],陈其华教授拓展上述思想并提出,肾虚、脾虚为本,湿热、气滞、瘀血为标,瘀血为疾病之纲要。

1.4 血瘀形成的过程从生理结构看,前列腺内部的动脉相对粗壮,而静脉则迂回、细小[12];前列腺腺管为斜角入尿道,不利于炎性物质排出,病原微生物容易进入腺体,形成持续的炎症刺激,腺体组织充血肿胀、纤维组织增生,导致分泌物不断积累在腺管,腺体微循环、神经及盆底肌肉组织功能失调[13]。前列腺包膜增厚,腺体增生,间质纤维化,出现前列腺硬结等,皆是瘀滞证的表现[14]。陈教授认为,前列腺可划分为奇恒之腑,“宜通不宜滞,以下行为顺”,随着增龄、不洁性交、纵欲等影响,易出现湿热毒稽留、瘀血阻滞其中,久之易虚。

2 治疗

2.1 治疗以通瘀为核心瘀血是病理产物和致病因素,蓄积体内,使气血运行和脏腑功能失调而发病,湿浊、瘀血、脏腑亏虚循环往复、互相助长,导致CP缠绵难愈,增加治疗难度。故瘀血为本病的核心病机,无论患者处于哪一病程,陈教授坚持将化瘀贯穿每一环节,经过在临床上不断实践、总结,终成经验方前列清瘀汤,每获良效。方药组成:土茯苓、败酱草、王不留行、黄柏、延胡索、没药、乳香、薏苡仁、茯苓、山药、柴胡、甘草。湿热是CP的首发因素,以土茯苓、黄柏、败酱草三药为君,行清热利湿解毒之效,湿热去,则瘀浊不生;活血化瘀、疏肝解郁是关键,延胡索、王不留行、乳香、没药四药为臣,功在化瘀通络止痛,祛已有血瘀,理气活血,防瘀血再生;柴胡引药入肝经,调气机,肝气条达,则情志、气机畅;山药、薏苡仁、茯苓三药为佐助,调摄脾胃,助中焦脾土恢复健运,又防君药清利太过;甘草调和诸药。诸药相配,可清热利湿消肿、活血化瘀止痛。现代药理研究表明,土茯苓与自身免疫疾病、感染、肿瘤等密切相关,黄柏可抑菌抗感染、调节免疫,乳香、没药具有较强的镇痛、抗感染、抗菌作用[15-17]。

2.2 活用化瘀药物CP病因复杂,证型各异,变化多端,治疗时,陈教授强调应明确病位、细审病因,随证治之。王清任曰:“治病之要诀,在明白气血。” CP初期病位表浅,多在气分,责之湿热,多表现为尿频、尿急、尿不尽、遗精,治疗时可酌情加车前子、滑石、大黄、山栀子、萆薢等药。病久者,邪气进一步深入,多在血分,责之瘀血。瘀血初成者除尿路不适外多伴有疼痛,可用川芎、香附、延胡索等散瘀利湿止痛;瘀而化热时,用当归、赤芍、牡丹皮、生地黄等凉血化瘀;热象明显者加金银花、白花蛇舌草等;顽证难愈者,瘀血潜伏体内,疼痛甚重,舌下可见瘀点,可伴舌下络脉迂曲,加三棱、莪术等破血化瘀药。陈教授善用虫类药地龙、全蝎、蜈蚣等,大血藤功善入络与走窜入络之虫类药配合,效用甚佳。病情迁延,患者受病痛折磨,易出现情绪焦躁,甚至影响勃起功能[18],陈教授认为,CP的治疗不能单纯拘泥于精室,肝经与前阴病关系密切,情志不佳者以 “川芎-郁金-川牛膝”化瘀、开郁[19],既调摄消极情绪,又防因郁成瘀。

2.3 重视瘀和虚的关系肾为封藏之本,精之处,与慢性前列腺炎关系密切。CP由肾精亏虚,封藏失司,精关不固,精离其位而致。脾主肌肉,脾气虚致前列腺收缩能力减弱,固摄失常;饮食损伤脾胃,湿浊下注,形成精浊、白浊。虚证日久是导致瘀形成的基础,瘀是CP发病的关键因素,正虚邪实并见,而本病必用活血化瘀药物,辛散走窜,有损正气[20]。故陈教授强调化瘀不忘顾护脾胃,温补脾肾,可加茯苓、陈皮、砂仁健脾醒脾,肾阳亏虚者酌加原蚕蛾、黑蚂蚁、菟丝子、肉苁蓉、肉桂等。

2.4 内外并重,衷中参西陈教授从整体观出发,重视多脏腑、多系统间的相互影响,内外兼治,协同作用。中医外治法形式多样,陈教授常用中药坐浴熏洗和穴位巾敷,用消炎止痛洗剂(苦参、黄柏、蛇床子、地肤子、芒硝、寒水石等)坐浴,研究表明药物经直肠黏膜吸收,可快速缓解疼痛、排尿异常,但熏洗时需注意,水温不宜过高[21];穴位贴敷疗法中所用前炎止痛贴含有丁香、红花、延胡素、冰片等,多贴于神阙穴,现代研究表明,此法可激发经络之气,调节阴经气血,达到清热祛湿、化瘀止痛之效[22]。此外,还可以利用清热利湿、化瘀药物保留灌肠,直肠给药、热效作用下可促进前列腺血液循环、药物起效迅速,改善炎症效果佳[23-24]。对于盆腔疼痛综合征患者,陈教授认为,采用针刺治疗,调理诸经可活血化瘀、培元固本,对改善前列腺局部微循环、缓解盆底肌群痉挛,减轻疼痛有显著效果[25-26]。

陈教授坚持四诊合参,辨证论治,衷中参西,个性化诊治,参考各项检查结果,适当运用抗生素、5α-还原酶抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂等。中药复合方剂联合西药治疗效果更佳,可短期内改善患者临床症状,减轻患者机体内炎性水平,具有安全性高、临床疗效显著的特点[27-28]。

3 典型病案

王某,35岁,公司职员,2022年2月9日初诊。主诉:尿频、尿急,会阴部坠胀感2年余,加重1个月。患者2年前无明显诱因出现尿频、尿急,初期未予以重视,病情反复,于外院完善前列腺液常规等检查后诊断为慢性前列腺炎,症状稍缓解后即停药,发作期自行服用抗生素,初期可缓解,停药后饮酒、食辛辣厚味等易诱发,1个月前自觉上述症状加重,并出现尿分叉,伴会阴部坠胀感、阴囊潮湿,少腹部疼痛不适,大便不成形。患者神志清楚,精神欠佳,心情易烦躁,夜寐不安、易醒,舌质暗红,苔黄腻,脉弦细。前列腺液常规提示:白细胞计数:(++),卵磷脂小体:少量,PH 6.8。尿常规未见异常,前列腺液细菌、支原体、衣原体培养:无菌生长。西医诊断:慢性前列腺炎;中医诊断:精浊(湿热夹瘀证)。治宜清热利湿、活血化瘀。方药组成:土茯苓10 g,黄柏6 g,败酱草10 g,延胡索15 g,莪术15 g,三棱15 g,王不留行15 g,乳香10 g,没药10 g,山药20 g,薏苡仁30 g,茯苓15 g,柴胡 10 g,车前子15 g,煅龙骨 30 g,煅牡蛎30 g,桃仁6 g,甘草6 g。同时辅以消炎止痛洗剂,将100 mL药液用温水以15的比例混合,坐浴10 min,2周为1个疗程。嘱患者清淡饮食,服药期间不可饮酒。服药14剂后复诊,患者诉会阴部坠胀感、阴囊潮湿明显减轻,少腹部疼痛稍缓,仍有尿频、尿急,夜寐欠佳,舌质暗红,苔薄黄,脉弦。前方加全蝎5 g,去煅龙骨、煅牡蛎,加炒酸枣仁20 g,合欢皮10 g,再服14剂后,患者诉上述症状均有所好转,无特殊不适,舌质稍暗,苔薄黄,脉稍弦。前方去延胡索、地龙,再服14剂,巩固疗效。

按语:本案患者以尿频、尿急,会阴部坠胀感2年余,加重1个月为主诉,可见典型的尿频、尿急,少腹部疼痛等症状,结合辅助检查,辨病为慢性前列腺炎,根据患者临床症状和舌苔脉象可辨证为湿热夹瘀证,故重在活血化瘀,利湿解郁,兼顾护脾胃。初诊时,患者情绪烦躁,夜寐不安,予煅龙骨、煅牡蛎重镇安神,会阴部潮湿感、坠胀感明显,予车前子、桃仁加强祛湿、化瘀效果。二诊时,患者湿热之症减轻,疼痛缓解不显著,加虫类药全蝎,通络止痛;夜寐欠佳,重镇安神药物易为酸枣仁、合欢皮,取其安神益肝之效。三诊时,疼痛等诸症好转,提示正气渐复,去地龙、延胡索,以防久用伤正。

4 结语

目前,对于慢性前列腺炎的治疗,重在缓解排尿症状,减少复发,缩短用药时间,提升患者生活质量[29]。CP临床多见复合证型,应抓住肾虚、湿热、瘀滞3个基本病理环节,分清主次,权衡用药[30]。陈其华教授认为,湿热、瘀、虚互为因果,相互影响,早期以邪实为主,治以清利湿热祛瘀,后期肾虚兼血瘀,补虚不忘祛瘀。部分患者初起血瘀征象不明显,但酌情加用活血化瘀药后,往往可收获确切疗效,病久者在辨证论治基础上,可放心使用活血化瘀类药物,能有效促进炎症吸收,使祛瘀贯穿治疗全程。