左冠状动脉异常起源于肺动脉致急性心肌梗死合并室性心动过速1例

黄超群 舒尚志 周苗苗 孙振铭 李树岩

左冠状动脉异常起源于肺动脉（anomalous origin of the left coronary artery from pulmonary artery，ALCAPA）综合征又称布兰德-怀特-加兰德综合征，是一种罕见的先天性冠状动脉异常，每30万活婴中就有1例，占所有先天性心脏异常的0.25%～0.50%，大约90%的患者在出生后的第1年死于心肌梗死和心力衰竭，很少有患者不做手术存活到成年［1］。成人ALCAPA综合征可能表现为无症状、轻微症状、心绞痛、心肌梗死、劳力性呼吸困难或心原性猝死。据报道，未经治疗的成人ALCAPA综合征患者平均猝死年龄为35岁［2］。在过去的20年里，报道的50岁以上的ALCAPA综合征患者数量有所增加，但以室性心动过速为首发表现的ALCAPA综合征病例罕见。本文可提高对成人ALCAPA综合征的认识，并进一步阐明该病的发病机制及治疗。

1 临床资料

患者 女，58岁。因2022年8月2日凌晨2时睡眠时出现“胸闷、心悸”症状，发病3 h后于当地医院行心电图检查提示室性心动过速（图1）。心肌损伤标志物阴性。经过药物复律后，症状仍持续不缓解。发病5 h后于本院急诊行心电图检查发现心房颤动，QRS波绝对不齐，V1～V2导联病理性Q波，V4～V6导联可见ST段压低超过0.1 mV和T波倒置（图2）。急诊实验室检查示：B型脑钠肽249.00 pg/ml，肌钙蛋白I 1.57 ng/ml，肌酸激酶同工酶36.60 ng/ml，肌红蛋白＞500.00 ng/ml。患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症，否认吸烟、饮酒史。入院查体：脉搏45次/分，血压126/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心界正常，心率51次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，余查体无异常。入院后行超声心动图示：左心房大小44 mm×48 mm×66 mm，左心室舒张末期内径59 mm，左心室射血分数54%，二尖瓣瓣环钙化，二尖瓣后叶钙化、增厚，二尖瓣反流面积6.7 cm2，室间隔搏动幅度减弱，余未见明显异常。肝肾功能、血常规、凝血、离子、血糖、血脂、甲状腺功能、尿酸、尿便常规未见异常。初步诊断为：急性前间壁心肌梗死，心律失常——室性心动过速，阵发性心房颤动（CHA2DS2-VASc评分2分，HAS-BLED评分0分）。入院第2天行心导管检查示：右冠状动脉粗大，起始段极度扭曲，右冠状动脉经过侧支循环供应左冠状动脉系统，最后回流到主动脉以外的血管，前向血流心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级，左冠状动脉窦经反复尝试未找到。怀疑患者左冠状动脉起源异常，遂行冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：左冠状动脉开口于肺动脉干伴冠状动脉-肺动脉瘘，左、右冠状动脉广泛扩张，左冠状动脉血管壁光滑，主干直径1.1 cm；右冠状动脉直径1.0 cm，近段、远段钙化斑块，伴管腔轻微狭窄5%～10%（图3）。建议患者于心外科行手术治疗，患者拒绝，要求药物保守治疗，药物治疗方案：氯吡格雷75 mg、每日1次，苯磺酸比索洛尔5 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每日1次。入院第4天心电图示：窦性心律，V1～V2导联可见Q波，V4～V6导联ST-T改变恢复正常（图4）。肌钙蛋白I于发病后18 h（2022年8月2日20时）达最高峰（16.2 ng/ml），后于入院第4天（2022年8月5日7时）下降至2.58 ng/ml，患者胸闷、心悸症状缓解，于入院第5天出院。出院后随访3个月，患者按医嘱规律用药，仍偶有劳累后胸闷不适症状出现，持续数分钟，休息可缓解，可耐受。

图1 外院心电图示室性心动过速，心室率平均186 次/分，箭头为P 波，房室分离Figure 1 Electrocardiogram from the other hospital showed ventricular tachycardia with a mean ventricular rate of 186 beats/min， and atrioventricular dissociation was seen at the arrow

图2 急诊心电图示心房颤动，心室率平均46 次/分，QRS 波绝对不齐，V1～V2 导联可见病理性Q 波，V4～V6 可见ST 段压低超过0.1 mV 和T 波倒置Figure 2 Electrocardiography，obtained in the emergency department of this hospital，revealed atrial f ibrillation with a mean ventricular rate of 46 beats/min，pathological Q waves in V1-V2，ST segment depression of more than 0.1 mV and inverted T waves in V4-V6

图3 冠状动脉CT 血管造影检查示：左冠状动脉起源于肺动脉干伴冠状动脉-肺动脉瘘（红色箭头），左右冠状动脉之间丰富的侧支循环网络（黑色箭头）Figure 3 Computed tomographic angiography of coronary artery，the origin of the left coronary artery from the pulmonary artery with coronary-pulmonary artery f istula（red arrow）， and an abundant collateral circulation network between the left and right coronary arteries（black arrow）

图4 入院第4 天心电图示窦性心律，V1～V2 导联可见Q 波，V5～V6 导联ST-T 改变恢复正常Figure 4 On day 4 after admission， electrocardiogram showed sinus rhythm， pathological Q waves in V1-V2， and the ST-T changes in V5-V6 returned to normal

2 讨论

2. 1 诊断

本例患者以夜间睡眠时室性心动过速发作为首发表现，药物复律后症状未见好转，在发病3 h心肌损伤标志物阴性。在发病5 h心肌损伤标志物明显升高，心电图示心房颤动，胸前导联R波递增不良，V1～V2导联可见病理性Q波，V4～V6导联ST段压低超过0.1 mV和T波倒置。肌钙蛋白I逐渐升高，达峰值（16.2 ng/ml）后逐渐下降。经过药物治疗后患者症状逐渐缓解，入院后第4天心电图示V4～V6导联ST-T改变基本恢复正常。超声心动图示室间隔搏动幅度减弱。心导管检查示右冠状动脉粗大，其起始段极度扭曲，管壁光滑，未见狭窄，前向TIMI血流分级Ⅲ级，右冠状动脉经过侧支循环供应左冠状动脉系统，最后回流到主动脉以外的血管，左冠状动脉窦未找到。冠状动脉CTA检查发现左冠状动脉开口于肺动脉干，伴冠状动脉-肺动脉瘘，左、右冠状动脉广泛扩张。该患者被明确诊断为ALCAPA综合征、急性前间壁心肌梗死、心律失常——室性心动过速、阵发性心房颤动。

2. 2 机制

ALCAPA综合征的发展过程可以分为三个阶段［3］：第一阶段发生在胎儿和婴儿早期，因生理性的肺动脉压力高，肺动脉血液顺向流入左冠状动脉使得左心室侧心肌暂时能够获得足够的血流灌注而存活；第二阶段发生在出生后肺动脉压力降低的时候，开始出现右冠状动脉→左冠状动脉→肺动脉分流，左心室心肌的血液灌注突然减少，导致大约90%的患者在出生后的第1年死于心肌梗死和心力衰竭；第三个阶段发生在冠状动脉侧支循环广泛形成后，左心室功能得以暂时保留，使这部分患者有机会存活至成年。成人ALCAPA综合征可能表现为无症状、轻微症状、心绞痛、心肌梗死、劳力性呼吸困难或心原性猝死。既往文献中描述了151例成人ALCAPA综合征病例，平均年龄41岁，最大年龄83岁，66%患者表现为心绞痛、呼吸困难等症状，17%患者表现为室性心律失常、晕厥或猝死，14%患者无症状［4］。心肌慢性缺血导致心肌营养不良、萎缩、纤维增生和心脏扩张，主要原因是来自侧支循环的血液优先流入压力更低的肺循环，而不是高阻力的心肌循环，导致长期的窃血现象。当缺血累及乳头肌、二尖瓣和瓣膜下腱索可导致二尖瓣功能不全，使心功能进一步恶化，严重者可引起二尖瓣脱垂［5］。这也使得ALCAPA综合征成为二尖瓣反流和扩张型心肌病的一种潜在病因［1］。然而急性心肌缺血在成人ALCAPA综合征患者几乎没有，有限的个案报道发生在剧烈运动和快速型心房颤动时［6-7］。在对成人ALCAPA综合征患者的尸体解剖中发现［4］，损伤和纤维化主要发生在左心室前间隔和外侧壁。组织学研究显示［6］，心肌组织中有大量存活但受到顿抑的心肌和不同程度的纤维化，这被认为是致命的室性心动过速的前兆。目前有报道可能存在两种潜在的恶性心律失常基础，第一种是既往心肌梗死后瘢痕组织成为致心律失常的基质，第二种是急性缺血事件可诱发恶性心律失常［8］。1例关于成人ALCAPA综合征突发心室颤动的报道中，在通道修复术和植入式心律转复除颤器（implantable cardiac defibrillator，ICD）植入术后11.5年间，ICD从未被激活［9］。说明手术恢复左冠状动脉正常血供可能在一定程度上逆转了形成恶性心律失常的基础。近年报告的50岁以上的ALCAPA综合征患者的数量有所增加，其中不少患者无任何症状。有报道认为，左、右冠状动脉之间存在的侧支循环越多，异常左冠状动脉供应的面积越小，患者存活的时间就越长［10］。还有报道认为当患者合并其他疾病时，如风湿性多发性硬化症导致肺动脉高压，左冠状动脉窃血减少，使患者保持相对无症状［11］。结合本例患者疾病发展的先后顺序可以知道，在慢性心肌缺血进展中已经出现心脏结构性改变，包括左心房、左心室增大和二尖瓣中度反流，心肌慢性缺血致心肌纤维化和瘢痕形成可能是室性心律失常形成的基础，室性心动过速发作把本就脆弱的冠状动脉供血与心肌需血的平衡打破，使急性心肌缺血发作并进展为急性心肌梗死。

2. 3 治疗

ALCAPA综合征的治疗主要是手术干预，以纠正冠状动脉窃血现象，目前推荐的有4种血管重建的手术方法，包括ALCAPA的简单结扎术、冠状动脉旁路移植术、通道修复术和冠状动脉再植入术［12］。冠状动脉再植入术是直接把左冠状动脉移植到主动脉以实现双冠状动脉解剖和生理学，已成为首选的手术方式，具有良好的短期和长期结果。然而，在成人的心脏解剖中，由于左冠状动脉周围组织的活动性较差，使得左冠状动脉再植入困难。通道修复术通过肺动脉血管壁上的隧道使血管假体连接在左冠状动脉和主动脉之间，在实现双冠状动脉解剖和生理学的基础上，解决了左冠状动脉再植入困难的问题，但血管假体的存在有可能导致肺动脉狭窄和血管假体中血栓形成，该技术的长期结果尚不清楚［13］。有研究认为，手术矫正是50岁以下成人的治疗标准，对50岁以上的无症状老年患者进行保守治疗和药物治疗可能是一个合理的选择，因为心原性猝死的风险随着年龄的增长而降低，而手术风险增加［14］。也有研究报道，通过药物管理治疗老年ALCAPA综合征后胸痛仍反复发作，使得患者不得不接受手术修复，这表明药物管理不一定是最好的治疗选择［15］。有研究认为对于出现恶性心律失常的患者，通过心脏晚期钆检测到的心肌瘢痕是室性心律失常的潜在不可逆基质，应考虑ICD植入进行二级预防［16］。ALCAPA综合征患者应该避免应用降低肺动脉压力的相关药物。个案报道发现［3］，应用沙丁胺醇治疗哮喘导致冠状动脉窃血加重引起急性心肌梗死。在本例患者治疗上，患者同时合并室性心动过速和心房颤动，右冠状动脉有钙化斑块，且患者拒绝手术治疗，本病例患者的治疗方案是给予苯磺酸比索洛尔控制快速性心律失常发作，氯吡格雷抗血小板和他汀类药物稳定斑块治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突