主动脉支架体外开窗技术在主动脉弓部疾病腔内修复术中应用的早期经验

王慧勇 谢年谨 丁焕宇 罗建方

主动脉弓部疾病包括累及主动脉弓的主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉溃疡、主动脉壁内血肿等，这类疾病往往累及左锁骨下动脉、左颈总动脉、头臂干动脉中的1支或多支，临床处理比较棘手。近年来逐渐发展的完全腔内修复技术（endovascular aortic repair， EVAR）治疗主动脉弓部疾病因其微创、并发症少等优点越来越得到临床医师的重视［1-2］。EVAR处理主动脉弓部病变方法包括“烟囱”技术、原位开窗技术、体外开窗技术、分支支架技术等［3-4］。体外开窗技术具有创伤小、贴近正常生理解剖、并发症少等优点［5-6］。2019年2月至2021年4月广州医科大学附属第一医院连续使用体外开窗技术治疗54例主动脉弓部疾病患者，取得较满意临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

入选2019年2月至2021年4月广州医科大学附属第一医院连续采用体外开窗技术治疗的54例主动脉弓部疾病患者，其中Stanford B型主动脉夹层患者49例，弓部动脉瘤患者3例，弓部溃疡患者2例。54例中男43例，年龄36～87岁，平均年龄62.4岁。

1. 2 研究方法

所有择期患者术前均完成胸腹主动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查，扫描层厚为2 mm。根据主动脉CTA结果，判断血管真腔假腔、内脏血管及弓上血管受累情况、寻找主动脉弓最佳展开角度、精确测量主动脉弓上血管直径、弓上各分支血管之间距离、各分支血管开口的钟点方向、支架锚定区主动脉直径、股总动脉分叉点位置、穿刺点有无钙化。参照主动脉CTA测量数值，主动脉夹层疾病按测量直径增加0～5%选择主动脉覆膜支架尺寸，主动脉溃疡疾病按测量直径增加5%～10%选择主动脉覆膜支架尺寸，主动脉弓部动脉瘤按测量直径增加15%～20%选择主动脉覆膜支架尺寸。

1. 3 主动脉腔内修复术及主动脉覆膜支架开窗

主动脉腔内修复术均在介入室进行，局部浸润麻醉下穿刺左/右股总动脉、左桡动脉/肱动脉、左颈动脉，余主动脉腔内修复过程同常规主动脉腔内修复术。

体外开窗胸主动脉支架选择Ankura主动脉支架（深圳先健科技公司）。Ankura主动脉支架在弓部大弯侧有背筋标记且在覆膜起始部有“8”标识，开窗位置选择在背筋侧可以保证开窗部位位于弓部大弯侧。主动脉造影后，根据术前主动脉CTA测量及术中主动脉造影结果，制订开窗策略。体外缓慢释放部分主动脉支架，一般释放至需要开窗位置完全展开，通常是3～5节支架，寻找主动脉支架近端“8”标识，然后根据测量结果及分支血管开口钟向位置，在背筋左/右侧位置使用标记笔标记拟开窗位置。分支血管开口钟向位置在11点至12点之间，开窗位置选择在背筋左侧（图1B）；分支血管开口钟向位置在12点至13点之间，开窗位置选择在背筋右侧（图1A）；分支血管开口钟向位置在12点附近，开窗位置选择紧邻背筋左/右侧（图1C）；注意应避开金属丝较多的部位，使用尖刀开窗，注意不要破坏支架梁上的缝线，开窗形状一般为圆形（图1A），如果开窗位置附近覆膜部分空间不够，开窗形状也可以为椭圆形（图1B），窗口直径一般较相应分支动脉直径小0～10%，可以缝标识导丝也可以不缝，后在与主动脉支架开窗位置、背筋位置的同一方向的支架释放前手柄上分别使用标记笔做标记，然后回装支架，注意回装时不要使支架扭转、纵向缩短。支架完全回装后数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透视下观察支架有无缩短，扭转，确认支架回装入输送系统无误后，用支架尾部冲水阀冲水排气。若分支血管开口钟向位置在12点附近，将支架释放手柄上的开窗位置标记点体外朝6点钟方向；若分支血管开口钟向位置不在12点附近，将支架释放手柄上的背筋位置标记点体外朝6点钟方向。术者缓慢送入支架，第1助手紧握主动脉支架前手柄径直随术者缓慢送入主动脉支架，直至将前手柄交于术者，同时观察手柄上标记点位置是否在6点钟方向；第2助手紧盯加硬导丝是否在升主动脉根部，同时稍保持张力推加硬导丝，确保加硬导丝紧贴主动脉弓大弯侧，主动脉支架过弓后，根据主动脉CTA/造影结果选择主动脉弓最佳展开的角度。观察覆膜支架近端“8”标识，确认“8”标识以及支架金属梁的位置与预开窗部位关系，确认开窗位置位于靶分支血管开口后，快速起搏（180次/分）下快速释放主动脉支架，再次观察支架覆膜近端上“8”标识以及支架金属梁的位置，经左桡动脉/肱动脉送入椎动脉造影导管，在“泥鳅”导丝及椎动脉导管配合下，将“泥鳅”导丝送入升主动脉/降主动脉，然后多角度确认导丝是否从开窗位置进入主动脉，确认无误后交换加硬导丝，送入直径6～8 mm外周球囊预扩张，然后送入与分支血管直径匹配的外周支架，近端突入主动脉管腔内0.5～1 cm缓慢释放，若分支支架有“腰”征，使用与分支支架匹配的球囊后扩张，复查造影观察主动脉支架及分支血管情况。

图1 主动脉覆膜支架开窗 A. 单开窗，窗口为圆形，开窗位置位于主动脉支架背筋右侧；B. 单开窗，窗口为椭圆形，开窗位置位于主动脉支架背筋左侧；C. 双开窗，窗口为圆形，开窗位置位于主动脉支架背筋左侧Figure 1 Aortic covered stent fenestration

1. 4 术后处理及随访

术后患者需平卧24 h，常规抗菌药物使用3～5 d，阿司匹林100 mg、每日1次或氯吡格雷75 mg、每日1次抗血小板治疗，无特殊者终身使用。所有患者分别于术后3～6个月、12～18个月常规主动脉CTA复查，之后每年复查主动脉CTA。

2 结果

2. 1 患者临床诊断开窗部位及支架远端

49例Stanf ord B型主动脉夹层患者第1破口均位于左锁骨下动脉远段，距离左锁骨下动脉5～28 mm，平均距离11.3 mm，血肿累及至左锁骨下动脉43例、至左颈总动脉4例；血肿未累及左锁骨下动脉但主动脉弓型为Ⅲ型主动脉弓，为获得更好的主动脉覆膜支架贴壁，覆膜支架锚定点前移2例。3例弓部动脉瘤均位于左锁骨下动脉开口附近主动脉弓前壁，为获得至少2 cm瘤颈，支架锚定点前移。1例弓部溃疡患者溃疡位于头臂干动脉与左颈总动脉之间主动脉弓小弯侧，1例弓部溃疡患者溃疡部位位于左锁骨下动脉远段4 mm（表1）。

表1 临床诊断、开窗部位及支架选择Table 1 Clinical diagnosis， fenestration site， stent selection

54例主动脉弓部疾病患者腔内修复术中均使用体外开窗技术完成弓上分支血管重建，分支支架置入成功率100%。其中左锁骨下动脉单开窗46例，左颈总动脉单开窗3例，左锁骨下动脉及左颈总动脉双开窗4例，头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉三开窗1例（表2）。共置入Ankura主动脉支架54枚，外周分支支架60枚，其中SMART（美国强生公司）36枚，Zilver Flex（美国库克公司）24枚。

表2 弓上分支开口钟向位置及开窗位置与背筋位置关系Table 2 Clockwise position of branch opening， the relationship between fenestration site and reinforcing guide wire

2. 2 患者腔内修复术情况

2例Stanford B型主动脉夹层患者由于出现肠脏器缺血症状于急性期内急诊行腔内修复术，余主动脉夹层患者均于亚急性期内择期行腔内修复术。49例主动脉夹层患者术后即刻造影显示主动脉覆膜支架位置良好，主动脉夹层第1破口完全封闭，假腔血流消失。3例弓部动脉瘤患者，均先行左锁骨下动脉至左颈动脉转流后再行左颈总动脉体外单窗术完成腔内修复术，术后即刻造影显示3例弓部动脉瘤均被成功隔绝。1例主动脉溃疡患者溃疡位于头臂干与左颈总动脉中间的主动脉小弯侧，体外三开窗完成腔内治疗，术后即刻主动脉造影示溃疡被完全隔绝；1例主动脉溃疡位于左锁骨下动脉的远端行左锁骨下动脉单开窗完成腔内治疗。所有患者术后即刻主动脉造影均无内漏、血管逆行撕裂，分支血管通畅，无神经系统及穿刺口并发症发生。平均手术时间 77.8 min，平均透视时间 37.6 min，平均回装支架时间 18.3 min，平均对比剂用量 82.6 ml。

2. 3 患者围术期情况

患者平均住院时间7.8 d，门诊随访12～37个月，平均 21.4个月。所有患者无胸痛、背痛及分支血管缺血症状，在术后3个月复查主动脉CTA时，1例主动脉夹层患者左锁骨下动脉开窗分支支架闭塞，但患者无临床症状，余患者重建分支血管血流通畅，主体支架无移位、内漏，随访期无血管相关并发症发生。

2. 4 1例患者介绍

60岁男性，Stanford B型主动脉夹层，血肿累及左锁骨下动脉。主动脉支架体外开窗，窗口大小8 mm×8 mm，尽可能选择支架丝稀疏的部位。透视下根据近端“8”字标识及支架丝对位开窗位置与左锁骨下动脉开口。右前斜位确定导管从支架开窗处进入主动脉，术后造影结果及术后3个月后复查主动脉CTA显示良好（图2）。

图2 1 例患者腔内修复术 A. 诊断为Stanford B 型主动脉夹层； B. 主动脉支架体外开窗；C. 透视下根据近端“8”字标识；D. 确定导管进入主动脉；E. 术后造影结果；F. 术后3 个月后复查主动脉CT 血管造影Figure 2 Endovascular aortic repair in 1 patient

3 讨论

累及主动脉弓部疾病是临床上处理的难点、热点。目前对此类疾病有3种手术治疗方案：全主动脉弓人工血管置换、Hybrid技术处理主动脉弓部病变、完全腔内介入治疗。传统的手术方式是体外循环下主动脉弓部人工血管置换及弓上血管分支重建，优势是几乎适用于所有弓部病变，但术中出血、术后神经系统及呼吸系统并发症发生率高［7］。Hybrid技术进行弓部重建是外科行弓上血管转流后再行腔内治疗置入覆膜支架，与传统方法比较可简化手术、减少并发症的发生，但依然需要全身麻醉且存在手术创伤［8］。

近年来随着腔内治疗技术的进步及相关器械的发展，全腔内治疗累及弓部病变疾病的报道不断增加［9-11］。主要手术方式包括：“烟囱”技术、原位开窗技术、体外开窗技术以及分支支架技术。“烟囱”技术优点是操作相对简单，缺点是不可避免存在支架相互挤压及内漏问题［11］。体内开窗技术的优点是不需要精确对位，缺点是缺乏系统开窗器械、开窗位置不确定、双开窗或三开窗需要体外循环辅助［12-13］。带分支支架目前国内只有上海微创公司Castor支架，优点是商品化器械，缺点是只有1个分支且对弓部病变类型、位置及血管路径解剖要求高。体外开窗技术为保留弓上血管分支提供了新的途径，技术关键是如何使开窗位置与分支血管对准，目前临床所使用方法较多。高文韬等［9］使用主动脉支架体外开窗后束径术式，主动脉支架到达预定位置后，释放主动脉支架，支架在束径导丝的束缚下，呈半释放状态，然后微调主动脉支架，完成开窗部位与分支血管开口对应。朱杰昌等［10］使用主动脉支架体外开窗后，在主动脉支架内预置导丝技术，具体手术方法类似微创Castor一体式支架操作。陆清声［14］详细介绍了体外开窗的一些技巧。

随着临床经验积累，笔者认为体外开窗技术腔内治疗包括以下关键部分：（1）术前主动脉全程CTA不可少且要求层厚较薄，一般2 mm，在影像工作站上专用软件测量，目前笔者常用3-mension软件，测量内容包括大弯侧分支血管之间距离和确定各分支血管开口的钟向位尤其双开窗或三开窗时；（2）在影像软件上寻找主动脉弓展开的最佳角度；（3）根据测量结果，选择开窗位置，开窗位置尽量选择在背筋位置附近，释放主动脉支架时尽量保证背筋侧在主动脉弓大弯侧12点左右，尽量避开支架金属丝的位置，尽量不破坏支架梁原有缝线，回装支架时避免发生支架扭转、缩短，确定12点钟位置后，再向体内输送支架时不转动支架；（4）根据支架头端固有标记物及每节支架金属丝等精确定位；（5）使用临时起搏器，采用超速起搏抑制技术［15］，准确释放主动脉支架；（6）分支支架突入主动脉腔内0.5～1 cm，太短易出现支架移位；（7）介入室执行严格无菌要求。

本研究开窗部位分支支架全部置入自膨胀式裸支架，术后即刻及随访期间未发现内漏情况，有1例主动脉夹层患者术后3个月随访时主动脉CTA显示左锁骨下动脉分支支架闭塞，考虑分支支架突入主动脉腔内过短导致支架移位，余患者未出现分支支架闭塞/移位情况。本研究选裸支架理由有：（1）病例选择有要求，即主动脉夹层患者病例选择都是破口位于左锁骨下动脉远段，距离左锁骨下动脉平均距离11.3 mm ，血肿向近端累及左锁骨下动脉或左颈总动脉，为了获得健康的锚定区而使支架前移；弓部动脉瘤为了获得至少2 cm的支架锚定段而使支架前移；弓部溃疡位于主动脉弓小弯侧，开窗位置位于大弯侧；主动脉弓形为Ⅲ型主动脉弓，为使主动脉支架更贴合主动脉血管壁而使支架锚定点前移；（2）裸支架外径相对较小，可以通过6/7 F血管鞘，从而可以直接穿刺左桡动脉/肱动脉/颈动脉完成，创伤小；（3）裸支架相对覆膜支架价格便宜。

本研究为单中心回顾性研究，患者均获得较好临床疗效，主动脉支架体外开窗腔内修复术拓展了腔内治疗弓部病变的适应证，近期疗效肯定，并发症发生率低。但由于样本量较小，随访时间尚短，结论仍需大样本及长时间随访证据支持。同时该技术有较长的学习曲线，需对所用器械非常了解，需有丰富大血管腔内治疗经验的术者有选择去开展。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突