肝脏超声造影对早期肝癌患者病灶位置的诊断价值

程晓莉 邹 谨 欧阳威

1.乐山市中医医院功能科 (四川 乐山，614000) 2.乐山市中医医普外科

原发性肝癌为国内常见恶性肿瘤之一，据统计全球每年肝癌发病人数达到55万，死亡率位居恶性肿瘤第3位，我国占据半数及以上。肝癌发病呈上升趋势，且趋于年轻化，我国男性发病人数高于女性[1]。早期肝癌表现缺乏特异性，发病隐匿，症状多见于中晚期，患者以肝区疼痛、腹胀及乏力等症状就诊。肝癌患者平均自然生存期维持在2～5个月[2]。因此，对肝癌疾病早期诊断及早期治疗尤其重要。增强电子计算机单层扫描(CT)通过多角度、多方位观察，选取增强造影剂，可显示病灶不同血供特征，但受到气体、肥胖等位置影响造成漏诊、误诊[3]。超声下，肿瘤大小及形态能清晰显示出来，明确肿瘤图像特征表现，效果显著。本研究就早期肝癌患者行肝脏超声、CT诊断，分析病灶位置情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2020年10月收入早期肝癌患者120例，其中男87例，女43例，年龄34～69岁，平均(43.6±4.4)岁；肿瘤大小直径0.6～2.4 cm，平均(1.72±0.26)cm。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①预计生存期维持在半年以上；②均配合超声造影、CT检查；③符合2010年美国肝病研究学会《肝细胞癌临床指南》[4]诊断标准；④知晓研究内容，自愿参与；⑤无影响研究开展相关疾病，如其他部位恶性肿瘤等；⑥均符合《原发性肝癌规范病理诊断指南(2015版)》[5]中所制定的早期肝癌相关诊断标准；⑦手术病理结果符合早期肝癌临床诊断标准；⑧入组前尚未接受相关抗肿瘤治疗。排除标准：①患者合并意识障碍、沟通障碍者；②不愿意配合后续研究及其安排者；③临床一般资料不齐全者。

1.3 方法 患者入院后开展超声、CT检查，CT：检查开展时，患者接受扫描仪治疗，设置层厚1 mm，层距5 mm，协助患者取仰卧位，集中对患者膈顶、双肾之间区域进行扫描，当平扫完成后，及时实施CT及CT增强扫描，并配合造影剂注射，20 s后并开展增强扫描检查，注射180 s后，予以延迟扫描检查。超声：诊断仪器为迈瑞昆仑7，对患者完成相关扫描检查，对探头频率设置为5 MHz，并注射六氟化硫微泡为造影剂。注射前，选取5 ml生理盐水，对造影剂稀释并处理，将充分混匀后，经静脉内注射2.4 ml，选取5 ml生理盐水进行冲管，保证造影剂注射完毕。之后将超声诊断仪切换至造影模式，对所有患者进行肝脏超声造影检查，经动脉期(造影剂注射后8～30 s)、门静脉期(造影剂注射后31～120 s)以及延迟期(造影注射后121～360 s)造影后记录造影剂增强以及消退情况。重复扫描2次后，详细检查患者肝脏周围部分，确定病灶位置。清晰观察病灶及其周围组织界限，询问肿瘤部位是否伴有疼痛感，判定肿瘤良恶性，确诊后，常规制定手术方案实施治疗，对术后病理学结果记录。

1.4 观察指标 ①比较两种检查方式对原发性肝癌诊断特征比较。②比较两种检查方式特异度、正确率及灵敏度。灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%，特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%。准确度=(真阳性+真阴性)/所有病例×100%。

2 结果

2.1 两种检查方式准确度、灵敏度、特异度比较 超声检查准确度、灵敏度及特异度显著高于增强CT，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，图1。

图1 典型肝癌及肝血管瘤的影像图表现 A，B为肝癌早期患者，男，48岁；C，D图为肝血管瘤患者，女，59岁

表1 两种检查方式准确度、灵敏度、特异度比较 [例(%)]

2.2 超声造影与增强CT用于原发性肝癌诊断特征比较 超声造影动脉期、门脉期及延迟期诊断特性显著优于增强CT，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 超声造影与增强CT用于原发性肝癌诊断特征比较 [例(%)]

3 讨论

3.1 肝癌诊断常用影像学诊断方法 迄今为止，关于肝癌的具体发病机制以及病因尚未完全阐明，目前普遍认为是多因素共同作用所致。早期肝癌患者在发病早期往往因病情较轻，此时若开展积极有效的治疗可在一定程度上改善远期预后，及时控制肿瘤的恶化，达到相对理想的治疗效果。然而，由于早期肝癌具有极强的隐匿性，加之病灶组织相对较小，难以通过常规的手段进行确诊，从而可能导致患者丧失最佳的治疗时机。手术病理活检是目前国内外公认的诊断肝癌“金标准”，但其属于有创伤性检查，会对患者造成一定的创伤，且对患者的耐受性要求较高，不利于临床推广普及。CT作为影像学检查手段之一，虽具有无创以及价格低廉等优势，但无法对病灶进行动态观察，且病灶内部造影剂极易受到内外因素影响，继而导致检查结果失真，临床诊断价值不高[6]。数字减影血管造影为迄今为止最具有敏感性及特异性诊断方式，具备诊断、治疗双重特点，但作为有创检查无法广泛应用。磁共振成像(MRI)是目前临床上广泛用以诊断肝癌的重要影像学方式之一，虽然在诊断肝癌方面展现出一定的优势，但检查费用较大，且对操作者的要求较高，学习曲线相对较长，从而限制了推广普及。常规超声是目前肝癌筛查的首选方案，但存在特异性较低的局限性，随着近年来肝脏超声造影技术的不断发展、完善，超声造影开始广泛应用于临床，将对比剂注入靶器官，反映靶器官血流动力学改变并检查靶器官功能[7]。原发性肝癌疾病诊断中应用超声造影，可明确反映肝脏病变情况及肿瘤血流动力学改变[8]。同时，超声造影检查可准确、快速捕捉治疗趋于微循环信息，评估肿瘤细胞灭活情况，最终有效评价治疗疗效。

3.2 肝脏超声造影应用于肝癌诊断准确性、灵敏度及特异度本研究发现，肝脏超声诊断，准确度、灵敏度及特异度分别为95.00%、96.67%、93.33%，显著高于增强CT的81.67%、85.83%、72.50%，差异显著。这与Sun等[9]研究报道一致：超声造影诊断肝脏良恶性肿瘤的敏感性、特异性及准确性分别为90.9%、92.0%、91.4%。另有学者指出，肿瘤微循环评价可靠方式为超声造影技术，能显示最小直径20～39 μm微血管结构[10]。有研究报道，超声造影下，分辨血流灌注特征，能诊断及鉴别肝占位性病变微血管循环，作为良恶性肿瘤判断重要标准[11]。考虑原因，肝脏超声造影主要是应用造影剂，促使其散射回声增强，继而提升超声诊断的分辨力以及灵敏度，可有效提高超声检查对微小病灶的检查效率，较为准确地反映受检者正常组织和病变组织的血流灌注情况，继而达到提高诊断效能的目的。此外，王金成等[12]研究亦证实，选取超声造影剂后，原发性肝癌血管显示率显著提升86%，明显优于CT。而本研究选用造影剂为六氟化硫微泡，归为二代声学造影剂，低溶性含氟碳气体特点为稳定谐波信号能力较强，血流信号强度高，超声下，对低速血流、微小血管检出能力更强，对部分滋养动脉下可清楚鉴别肝脏肿瘤，继而提高临床诊断效能。

3.3 肝脏超声造影的超声造影特征性表现及临床价值 本研究指出，对肝脏超声造影及增强CT造影特征性表现分析得出，超声造影动脉期、门脉期及延迟期诊断特性显著优于增强CT，差异有统计学意义(P<0.05)。两类检查方式在等增强及高增强上存在差异性。原因可能在于：通过分析肝动脉供血特征判断病变，而肝动脉血管结构排列紊乱、血管扭曲且不规则、大小及分布不均匀[13]。注入造影剂后，迅速显影动脉期肿瘤血管，肿瘤呈现为快速增强，处于动脉晚期，门脉早期造影剂快速廓清，肝动脉显示供血丰富，大量新生血管滋生下，加快血流微血管灌注、血液循环，造影剂在动脉晚期循环时间可显著缩短[14]，造影剂增强强度不一致造成两者诊断差异性。同时，肝癌患者超声造影形态表现多样，肝细胞肝癌患者动脉期球状整体快速增强，原因是肝细胞癌新生血管丰富下，灌注量大，血管网络完整及完善，造影过程中血供较多。

3.4 影响肝脏超声造影影响因素 ①图像及彩色血流分布相关：超声造影声像图形态呈现不一，如不规则树枝状，也可发出多支细小分支。二维图像形态表现上，呈现不规整且边界不清。肝癌内部血供丰富，血管在早期病灶呈现指环状环绕，部分分支伸入病灶内部，形成血管湖样改变，二维图像显示病灶清晰、伴有声晕，肝癌病灶血管呈现混合状，病灶周边不仅仅存在指环状环绕肿瘤血管及分支，同时伴有粗大血管伸入分支[15]。②血供灌注：目前肝癌供血类型分为肝动脉单独供血、肝动脉、门静脉双重供血、门静脉单独供血及合并动静脉瘘，一旦供血过于复杂，血管交杂，会对肝癌诊断造成影响。③机械指数：机械指数低于超声造影时，肝癌内部血流信号显示清晰、无运动伪影，全程动态清晰显示肝癌动静脉血流灌注及其微血管成像，显著提升肝占位性病变分类准确性，确立肝癌诊断及鉴别诊断标准。选取超声造影后，肝癌微血管成像明确，反映肿瘤大小、浸润范围及其边界界定，通常肿瘤界定范围会大于常规彩超范围。予以超声造影检查，需明确影响因素，做好相应鉴别，明确肝癌血供分型，界定肿瘤范围提供血流动力学客观依据，为后续微创治疗提供基础，利于临床选择个体化治疗方案。

早期肝癌患者接受肝脏超声造影检查，诊断率高、特异性及敏感性显著高于增强CT，能动态观察肝脏肿瘤及肝实质血流动力学变化及其血流灌注、微血管灌注全过程，有效诊断及鉴别肝脏肿瘤。随着超声造影等影像学技术不断发展，如三维超声、四维超声造影剂应用等，领域应用前景广阔。