四肢骨折患儿外周血FIB、FDP、D-二聚体水平与DVT发生的关系

2023-03-02任飞刘锋卫李刚

分子诊断与治疗杂志 2023年1期

任飞刘锋卫李刚

下肢深静脉血栓（Deep vein thrombosis，DVT）可因手术创伤或骨折引起血管壁损伤，从而导致血液处于高凝状态而形成，属于骨折常见并发症，一旦发生DVT，不仅影响骨折预后，还可诱发肺栓塞，威胁患儿生命安全［1］。为了降低病残率，需尽早发现、治疗，由于早期症状不具有特异性，且隐匿性强，容易出现误诊和漏诊，故需探索有效的预测诊断指标［2］。纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）是凝血途径中重要环节，可因机体受到硬肿、肿瘤、严重感染、缺氧等因素影响，导致纤溶酶活性增加，引起继发性纤维蛋白溶解功能亢进，在预测DVT发生率中具有一定作用性；D-二聚体（D-dimer，D-D）是纤溶酶水解交联纤维蛋白原，属于一种降解产物，当机体存在血栓，会出现明显增高趋势［3］；纤维蛋白原降解产物（Fibrin/Fibrinogen Degradation Products，FDP）属于纤溶酶降解纤维蛋白原、非交联纤维蛋白、交联纤维蛋白的总称，有学者发现FDP 降解后碎片继续交联，可形成D-D［4］。而D-D 是FDP 主要成分之一，二者存在一定相关性，联合筛查具有一定预测价值，但目前临床相关报道较少。本文分析了FDP、FIB、D-D 与DVT 发生率相关性以及预测价值。如下文报道。

1 资料和方法

1.1 资料

分析河南省洛阳正骨医院118 例四肢骨折患儿基本资料。患儿年龄2～14 岁，平均（8.68±3.24）岁；性别：男性68 例，女性50 例；致伤原因：低能量致伤76 例（砸伤16 例，车祸20 例，高处坠落伤40例），高能量致伤42 例（摔伤20 例，扭伤22 例）；创伤部位：股骨60 例，胫骨58 例。此次试验在2018年1月至2020年6月期间开展。根据下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准（2015年修订稿）［5］以及临床症状评估，分为两组，即发生组（发生DVT；n=30），未发生组（未发生DVT；n=88）。

纳入标准：①符合骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会共同拟定的《中国开放性骨折诊断与治疗指南（2019 版）》［6］中关于四肢骨折临床诊断标准；②经CT、X 线检查，属于单部位受损；③既往无DVT 病史。排除标准：①合并先天性颅脑损伤、胸腹脏器受损、脊髓受损者；②既往血管手术史者；③既往有肺栓塞者。本研究经院医学伦理委员会批准通过，患儿监护人已签署知情同意书。

1.2 方法

检测方式：抽取受检者5 mL 肘静脉血，血清分离，离心10 min，3 000 r/min 速度，离心半径10 cm。使用全自动凝血分析仪（由法国Stago 公司提供STA-RE-VOLVTION 型号）检测FDP、FIB、D-D，试剂盒由同公司提供，采用胶乳增强免疫散射比浊法测定FDP、D-D、FOB，具体方法按照说明书进行。阳性判定标准：D-D＞0.5 mg/L，FDP＞5 mg/L，FIB＞4 g/L。

1.3 观察指标

①根据患儿是否发生DVT 分为两组，经单因素对比各项一般资料，包括年龄、致伤原因、性别、创伤部位、基础疾病、烟酒不良嗜好、FDP、FIB、D-D，对有差异数据，经二元Logistic 回归分析；②对比两组具体FDP、FIB、D-D 值；③经Pearson 法分析，发生DVT 与FDP、FIB、D-D 相关性；④用ROC曲线分析，FDP、FIB、D-D 及三项联合预测价值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件处理，计数资料用n（%）表示，行χ2检验；计量资料用（）表示，行t检验。多因素采用二元Logistic 回归分析，运用Pearson 法分析FDP、FIB、D-D 的相关性。采用ROC 曲线分析FDP、FIB、D-D 及三项联合的预测价值，曲线下面积（area under curve，AUC）＞0.9 准确性较高。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组FDP、FIB、D-D 水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较［n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%）］

2.2 二元Logistic 回归分析

以“是否发生DVT”为因变量（赋值：0=未发生DVT，1=发生DVT），以“FDP（0=≤5 mg/L 岁；1=＞5 mg/L）、FIB（0=≤4 g/L；1=＞4 g/L）、D-D（0=≤0.5 mg/L；1=＞0.5 mg/L）”为自变量，纳入二元Logistic 回归分析，结果显示，FDP＞5 mg/L、FIB＞4 g/L、D-D＞0.5 mg/L 是影响患儿发生DVT 的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 分析影响患儿发生DVT 的危险因素Table 2 Analysis of risk factors affecting DVT in children

2.3 两组实验室指标比较

发生组FDP、FIB、D-D 水平高于未发生组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组实验室指标比较（±s）Table 3 Comparison of laboratory indicators between the two groups（±s）

组别发生组未发生组t 值P 值n 30 88 FDP（mg/L）7.24±3.65 4.23±2.34 5.218＜0.001 FIB（g/L）6.19±2.54 3.84±1.29 6.570＜0.001 D-D（mg/L）2.18±1.89 0.95±0.55 5.500＜0.001

2.4 相关性分析

经Pearson 法分析，患儿发生DVT 与FDP、FIB、D-D 呈正相关性（r=0.374、0.430、0.195，P＜0.05）。

2.5 各项指标预测价值分析

ROC 曲线分析显示，三项联合筛查预测的AUC 为0.960。见表4。

表4 各项指标预测价值分析Table 4 analyzes the predictive value of each index

依据AUC 及标准误，采用Z 检验AUC 差异。三项联合与FDP 的AUC 比较：Z值=（0.960-0.748）/（0.019*0.019+0.059*0.059）^（0.5）=3.420，P值=［1-NORMSDIST（3.420）］*2＜0.001；三项联合与FIB 的AUC 比较：Z值=2.867，P值=0.004；三项联合与D-D 的AUC 比较：Z值=4.225，P＜0.001。ROC 预测曲线见图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

3 讨论

患儿骨折后，不仅容易损伤内皮细胞，还可通过激活内源、外源凝血途径，导致纤溶系统和凝血系统紊乱，从而易形成DVT、肺栓塞等并发症。即便通过手术，恢复机体正常血流，但术后长时间卧床和活动受限，可加重静脉血液淤滞程度，从而增加DVT发生率。若未及时处理，可增加致残率，故需尽早发现、诊断、治疗［7］。目前诊断DVT 常运用静脉血管造影，虽准确率较高，但费用昂贵，且属于有创性操作，不利于患儿使用，故学者开始广泛推广实验室检查［8］。FDP、FIB、D-D 均属于纤维蛋白产物，对机体纤溶亢进、高凝状态具有较好提示作用。

经二元Logistic 回归分析，FDP、FIB、D-D 水平值是导致患儿发生DVT 的独立风险因素。林旺等［9］在一文中佐证了本次结果。作用机制如下：D-D 抗原特异性较强，属于一种特异性的纤溶过程标志物，当体内凝血酶生成过多，便可出现继发性纤溶，增高的D-D 水平值，故已成为血栓性疾病、弥漫性血管疾病的重要监测指标之一［10］。FDP能够反映是否存在纤溶系统亢进和血栓形成，本次结果中，发生组FDP＞5 mg/L 高于未发生组，说明当机体合并DVT 后，阳性率可明显上升［11］。FIB 是凝血途径的一个重要环节，属于血液凝固因子之一，当机体受损后，可结合血小板膜上受体，促使血栓形成，增加全血黏度，引起继发性纤溶蛋白溶解功能亢进［12］。而DVT 组FDP、FIB、D-D 水平高于未发生组，从而说明发生DVT 后，可出现明显纤溶指标改变。是因髓腔内骨髓等成分进入血液后，容易激活纤溶系统，导致DD、FDP、FIB 水平升高。经Pearson 法分析，患儿发生DVT 与FDP、FIB、D-D 呈正相关性，进一步证明，FDP、FIB、D-D是反映机体出现继发性纤溶的敏感指标，有助于判断当前纤溶系统和凝血系统的活动状态，确定机体有无血栓形成［13］。田丰等［14］在研究中进一步验证了本次结果。此外，经ROC 曲线分析，FDP 预测DVT 发生率的AUC 值为0.748；FIB 的AUC 值为0.785；D-D 的AUC 值为0.629，说明FDP、FIB、D-D 均具有一定预测价值。FDP 虽能够反映原发性和继发性纤溶状态，但方磊［15］发现DVT 发生与静脉淤血程度、激活内外凝血机制、血管壁受损情况有关，而FDP 对内外凝血状态预测价值较差，故不推荐单一筛查，需选择联合，本次三项联合筛查预判的AUC 为0.960，说明联合预测创伤后DVT发生率具有重要意义［16］。

综上所述，FDP、FIB、D-D 水平能够动态监测骨折患儿体内高凝状态和纤溶状态，联合筛查能够准确预测DVT 发生率，敏感性较高，便于临床早期诊断、发现、治疗，避免骨折相关并发症发生。