CD34、CD117、BCL-2和Ki67免疫组化联合在乳腺叶状肿瘤诊断及预后判断中的应用

吕威 彭海艳 郭玉娟 万志彬 吴坤河

乳腺叶状肿瘤是一种纤维上皮性肿瘤，呈双相分化，比较罕见，约占乳腺所有原发肿瘤的1%，在乳腺纤维上皮性肿瘤中占比约为2%～3%［1］。世界卫生组织（world health organization，WHO）根据间质细胞异型性、核分裂象数量、间质细胞密度、是否有间质过度生长、肿瘤边界、是否存在恶性异源性成分等组织学特征，将叶状肿瘤划分成良性、交界性、恶性［2］。目前，三个级别的叶状肿瘤的病理诊断主要依据上述组织学特征，具有一定的主观性，尤其对于微创手术标本或穿刺标本而言，病理医生无法观察到病变全貌，诊断分级的挑战性非常大。而良性、交界性、恶性叶状肿瘤的复发率差异明显，且恶性叶状肿瘤可能会出现转移［3-4］，病理诊断的准确性直接影响患者的手术方式及预后。因此，在组织学基础上，筛选出一些经济实用的免疫标记物协助判断叶状肿瘤的性质尤其重要。本研究通过观察免疫组化CD34、CD117、BCL-2、Ki67在不同级别叶状肿瘤中的表达情况，分析并讨论CD34、CD117、BCL-2、Ki67 免疫组化联合应用在乳腺叶状肿瘤诊断及预后判断中的价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾广东省妇幼保健院病理科2018年10月至2021年10月诊断的乳腺叶状肿瘤标本50 份，包括微创手术标本、肿物切除标本及乳腺单纯性切除标本，患者年龄20～63 岁，平均年龄（41.46±11.51）岁，肿瘤大小1～25 cm，平均大小（6.21±6.13）cm。所有病例均为乳腺原发性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 肿瘤评估

调阅广东省妇幼保健院病理科2018年10月至2021年10月诊断的乳腺叶状肿瘤病理切片，由两位高年资病理医师共同阅片，依据《乳腺肿瘤（WHO 肿瘤分类系列第五版）》中关于乳腺良性、交界性和恶性叶状肿瘤的组织学特征的最新诊断标准［2］将叶状肿瘤分为良性（n=26）、交界性（n=16）和恶性（n=8）。见表1。

表1 良性、交界性和恶性叶状肿瘤的组织学特征Table 1 Histological features of benign，borderline and malignant phyllodes tumors

1.2.2 免疫组化

免疫组织化学染色采用SP 法，抗体CD34、CD117、BCL-2、Ki67 均购自福州迈新生物公司，均配备相应的阳性对照、阴性对照。光学显微镜下显示肿瘤细胞核或细胞质中出现棕褐色或棕黄色颗粒为阳性，反之为阴性。目前对乳腺叶状肿瘤分级而言，尚无明确的免疫组化评估标准［5］，故根据相关文献报道［6-7］，本研究对CD34、CD117、BCL-2 均采用阳性细胞比例进行分组：弥漫阳性（≥50%+）、部分阳性（＜50%+）、阴性（＜1%+），对Ki67 采用热点区阳性细胞比例进行分组：≥60%+、≥30%+且＜60%+、＜30%+。

1.3 随访

对患者均进行为期8 个月的随访，以观察疾病复发率，采取电话随访或病例查询的方式，直至随访期结束。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 19.0 统计软件进行处理。以（）形式表示计量资料；以n（%）表示计数资料，采用χ2检验；采用Pearson 相关性分析进行CD34、CD117、BCL-2、Ki67免疫组化表达与叶状肿瘤复发率的相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CD34、CD117、BCL-2、Ki67 免疫组化在良性、交界性、恶性叶状肿瘤中表达情况

在乳腺良性、交界性、恶性叶状肿瘤间质细胞中，CD34 弥漫表达的阳性率分别为73.08%、6.25%、0.00%，部分表达的阳性率分别为26.92%、87.50%、12.50%，差异有统计学意义（χ2=55.951，P＜0.001）；CD117 弥漫表达的阳性率分别为0.00%、0.00%、12.50%，部分表达的阳性率分别为0.00%、50.00%、62.50%，差异有统计学意义（χ2=26.022，P＜0.001）；BCL2 弥漫表达的阳性率分别为88.46%、25.00%、37.50%，部分表达的阳性率分别为11.54%、75.00%、37.50%，差异有统计学意义（χ2=29.044，P＜0.001）；Ki67 ≥30%且＜60%的阳性率分别为0.00%、75.00%、12.50%，Ki67 ≥60%的阳性率分别为0.00%、0.00%、87.50%，差异有统计学意义（χ2=73.853，P＜0.001）。见图1、表2。

表2 CD34、CD117、BCL-2、Ki67 免疫组化在良性、交界性、恶性叶状肿瘤中表达情况［n（%）］Table 2 The immunohistochemistry expression of CD34，CD117，BCL-2，Ki67 in benign，borderline and malignant phyllodes tumors［n（%）］

图1 CD34、CD117、BCL-2、Ki67 免疫组化在良性、交界性、恶性叶状肿瘤中表达情况Figure 1 The immunohistochemistry expression of CD34，CD117，BCL-2，Ki67 in benign，borderline and malignant phyllodes tumors

2.2 良性、交界性、恶性叶状肿瘤患者复发率

随访资料显示，良性叶状肿瘤的复发率为0.00%（0/26），交界性叶状肿瘤的复发率为6.25%（1/16），恶性叶状肿瘤的复发率为12.50%（1/8），良性、交界性、恶性叶状肿瘤的复发率逐渐增加。见表3。

表3 良性、交界性、恶性叶状肿瘤患者复发率［n（%）］Table 3 Recurrence rate of benign，borderline and malignant phyllodes tumors［n（%）］

2.3 CD34、CD117、BCL-2、Ki67 免疫组化表达与叶状肿瘤复发率的相关性分析

Pearson 相关性分析显示：叶状肿瘤中Ki-67 的表达与复发率呈正相关（r=0.871，P=0.032），CD34、BCL2 的表达与复发率均呈负相关（r=-1.000，P＜0.001；r=-1.000，P＜0.001），CD117 的表达与复发率不相关（r=0.723，P=0.482）。

3 讨论

随着女性需求提高及肿瘤患者年轻化［8］，乳腺微创手术标本和穿刺标本愈发常见。就叶状肿瘤而言，在组织破碎的情况下，进行病理分级难度非常大，而病理分级的准确性直接影响患者的手术方式及预后。因此，在组织学基础上，筛选出一些经济实用的免疫标记物协助判断叶状肿瘤的性质迫在眉睫。

CD34 在梭形细胞及其肿瘤中均有表达。有文献报道［9］，与CD34 阳性的孤立性纤维性肿瘤相比，CD34 阴性者表现出更显著的核异型性及转移潜能，提示CD34 表达缺失可能预示着疾病进展，是肿瘤去分化的标志。本研究结果显示，随着叶状肿瘤分级增加，CD34 表达下降，这与既往研究结果相符［10］。

CD117 对细胞增殖分化至关重要，其异常表达见于胃肠间质瘤、黑色素瘤、急性髓系白血病、乳腺癌等［11-12］，可能与其基因突变致细胞过度增殖有关。有文献报道［10］，随着叶状肿瘤分级增加，CD117 表达上升。本研究结果与其结论相似。

BCL2 与抑制细胞凋亡相关，研究显示［13］，RNA 可调控BCL2基因进而影响宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌等肿瘤的生物学行为。但是关于BCL2 与乳腺叶状肿瘤的研究较少，本研究与Moore 等［14］研究结论类似：BCL-2 免疫表达在恶性叶状肿瘤低于在良性和交界性叶状肿瘤。

Ki67 是重要的细胞增殖标志物，有文献报道［15］，它还能预测肿瘤复发，特别在恶性叶状肿瘤中。Shubham 等［16］的研究显示，Ki67 免疫表达与叶状肿瘤分级相关，尽管其表达在各级叶状肿瘤中存在一定重叠。本研究结果与其结论相似。

本研究进一步将不同级别叶状肿瘤的复发率分别与CD34、CD117、BCL-2、Ki67 的免疫表达进行相关性分析，其中，Ki-67 的表达与叶状肿瘤复发率呈正相关，即Ki67 指数越高，叶状肿瘤复发可能性越大，与张珊珊等［4］的研究结果相似。CD34、BCL2 则相反，两者表达越低，叶状肿瘤复发可能性越大。而CD117 的表达与叶状肿瘤复发率不相关，与Jahangir 等［17］的研究结果相似。可见，对于Ki67 指数高，CD34、BCL2 表达低的叶状肿瘤患者，临床要更警惕其肿瘤复发。

由于激素、炎症、组织固定程度等因素存在，免疫组化在使用时存在一定局限性，且上述免疫组化在不同级别叶状肿瘤中的表达存在一定重叠，故单一测定某种免疫指标，可能无法很好地反映病变性质，需要联合应用一组免疫组化，同时结合肿瘤形态学、影像学、临床病史等综合分析得出结论。

综上，随着乳腺微创手术标本和穿刺标本的日益增加，叶状肿瘤的病理分级难度越来越大，而免疫组化CD34、CD117、BCL-2、Ki67 联合应用可以在形态学基础上辅助判断叶状肿瘤性质，且CD34、BCL-2、Ki67 的免疫表达可能与肿瘤复发存在相关性，联合应用上述免疫组化可能为叶状肿瘤的病理分级提供一些客观指标，从而更好地指导临床诊治。