血清VEGF、bFGF与阶梯式降压配合引流术治疗慢性硬膜下血肿患者脑组织恢复相关性

曹子轩 王冬杰 祁晓花

慢性硬膜下血肿是指在外伤后3 个星期内，在硬膜和蛛网膜之间形成的带有包膜的血肿，该病常见于中老年人，且随着年龄的增加，其发病率随之增高［1］。外科手术是目前临床慢性硬膜下血肿的主要治疗手段，其主要手术方法为慢性硬膜下血肿钻孔引流术，虽能够提高患者生存率，但术后复发率较高，而术后复发是影响术后预后不良的重要因素［2］。脑内血肿占位及急剧的脑膨胀会引起脑疝，尤其是基底节区内的脑出血，其脑组织受到压迫的时间愈长，其脑组织功能恢复的机率越低。阶梯式降压即分阶段进行减低颅内压处理，能够避免迟发性血肿、脑膨出等并发症的发生。但阶梯式降压为手术过程中实施的操作，难以确保脑组织恢复情况。有研究显示，血清血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor A，VEGF）与脑组织坏死、脑部组织循环障碍相关，在诊断脑部疾病，如急性脑梗死方面具有较高诊断价值［3］。碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）能减轻腹内高压后血脑屏障损害，减轻脑水肿以及促使颅内压下降［4］。本研究将分析血清VEGF、bFGF与阶梯式降压配合引流术治疗慢性硬膜下血肿患者脑组织恢复相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月于廊坊市人民医院神经外科进行住院就诊的104 例慢性硬膜下血肿患者作为研究对象。纳入标准：①受伤的3 周内存在颅内高压、脑受压症状等临床症状；②无脑部外伤史；③符合《临床神经外科学》［5］中慢性硬膜下血肿的相关诊断，并经颅脑CT 检查所证实（图1）；④2 个月内没有出现急性、慢性感染性疾病，未服用任何影响凝血、纤溶的药物；⑤均采用阶梯式降压配合引流术治疗；⑥患者或家属知情同意本次研究。排除标准：①术后颅内积气超过40 mL 者；②硬膜下血肿厚度＜3 mm 者；③有严重的心、肝、肾损害；④继发肿瘤或相关血液所致的慢性硬膜下血肿。其中男86 例，女18 例；平均年龄（67.70±4.32）岁；平均颅骨最长径（156.72±6.32）mm；平均颅骨最长径（130.70±4.14）mm；平均初发血肿最宽径（17.40±1.35）mm；平均初发血肿最长径（115.5±1.75）mm。本研究经院医学伦理委员会批准通过。

图1 术前颅脑CT 检查Figure 1 Preoperative craniocerebral CT examination

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

所有患者都接受常规的监护，包括水电解质、酸碱平衡和营养支持。经头部CT 定位血肿穿刺点，局麻后在颅骨上开一个3 cm 小洞，将硬脑膜表面暴露出来，实现初步减压，电凝止血，用“十”形硬脑膜将陈旧的不凝固的血液抽出来，实现进一步减压，并将一根引流管插在血肿腔中，清理残余血，并用生理盐水反复冲洗，直到液体清澈，切口闭合后，关闭三通阀与无菌袋，封闭式引流。

1.2.2 血清指标检查方法

分别于术前1 d、术后24 h、术后7 d 抽取患者空腹血5 mL，采用低温高速离心机以3 000 r/min 离心10 min（离心半径为10 cm），取上清液。采用全自动酶标仪（仪器厂家：深圳市爱康生物科技有限公司，试剂盒：biorbyt 公司）以酶联免疫吸附法检测血清VEGF、bFGF 水平，严格按试剂盒说明书操作。

1.2.3 脑组织CT 检查

分别于术前1 d、术后24 h、术后7 d 采用CT技术观察并测量初发血肿最宽径、初发血肿最长径以及脑组织与颅骨内板间隙。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间用t检验，多组间比较采用F检验；采用Pearson 相关性分析血清VEGF、bFGF 与患者术后脑组织恢复的相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点血清VEGF、bFGF 比较

与术前1 d 比，术后24 h 及术后7 d 患者血清VEGF、bFGF水平均降低，不同时间点血清VEGF、bFGF水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同时间点血清VEGF、bFGF 比较（±s）Table 1 Comparison of serum VEGF and bFGF at different time points（±s）

表1 不同时间点血清VEGF、bFGF 比较（±s）Table 1 Comparison of serum VEGF and bFGF at different time points（±s）

注：与术前1 d，aP＜0.05；与术后24 h 比，bP＜0.05。

时间术前1 d术后24 h术后7 d F 值P 值n 104 104 104血清VEGF（pg/mL）325.42±75.31 176.54±31.57a 102.95±24.56ab 551.173 0.000血清bFGF（pg/mL）32.73±6.12 27.06±4.21a 18.22±4.53ab 220.390 0.000

2.2 不同时间点脑组织恢复情况比较

与术前1 d 比，术后24 h 及术后7 d 患者初发血肿最宽径、初发血肿最长径、脑组织与颅骨内板间隙均减小，不同时间点初发血肿最宽径、初发血肿最长径、脑组织与颅骨内板间隙比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同时间点脑组织恢复情况比较（±s）Table 2 Comparison of brain tissue recovery at different time points（±s）

表2 不同时间点脑组织恢复情况比较（±s）Table 2 Comparison of brain tissue recovery at different time points（±s）

注：与术前1 d，aP＜0.05；与术后24 h 比，bP＜0.05。

时间术前1 d术后24 h术后7 d F 值P 值n 104 104 104初发血肿最宽径（mm）17.40±1.35 11.42±1.21a 4.25±1.31ab 821.742 0.000初发血肿最长径（mm）95.53±10.75 70.26±10.32a 26.18±2.92ab 1666.733 0.000脑组织与颅骨内板间隙（mm）21.12±1.04 15.49±1.01a 8.77±0.52ab 880.132 0.000

2.3 术后7 d 时血清VEGF、bFGF 与脑组织恢复情况的相关性分析

术后7 d 时血清VEGF、bFGF 与初发血肿最宽径、初发血肿最长径、脑组织与颅骨内板间隙均呈正相关（P＜0.05）。见表3。

表3 术后7 d 时血清VEGF、bFGF 与脑组织恢复情况的相关性分析Table 3 Correlation analysis of serum VEGF，bFGF and brain tissue recovery at 7 days after operation

3 讨论

慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%，属于临床常见颅脑损伤疾病，也是神经外科常见疾病。其发病机制目前尚无定论，大部分学者认为，血肿的形成与损害和压力有关，如桥静脉、皮质血管和蛛网膜微粒的损伤；同时还与血肿液增多、血肿包膜毛细血管渗漏、脑萎缩等因素有关［6］。慢性硬膜下血肿以老年人居多，其主要症状与脑梗死、老年性痴呆、血管性神经性头痛等相似，在临床症状出现之前数星期可能有轻微或中等程度的头部创伤史，但也有一些患者无外伤史或无明显的颅内高压，未能引起临床医师足够重视。慢性硬膜下血肿多见于大脑表面，但由于对脑组织压迫时间较长，术后复位比较困难［7］。引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿的主要方法，对大脑组织造成的伤害较低，治愈率高，但仍然存在着各种各样的并发症，其并发症可加重脑组织受损，严重可危及生命安全［8］。

VEGF 是一种血管修复因子，在缺血性脑血管疾病中能够起到一定的保护作用，可以增加脑细胞的供氧和血液供应，保护神经元，进而促进神经和血管的再生［9］。bFGF 能够直接从细胞外分泌或自身分泌，对血管内皮细胞产生影响，从而促进成纤维细胞、血管平滑肌细胞、内皮细胞和神经细胞的生长［10］。赵汉清等［11］研究显示，bFGF 和VEGF 可以通过对脑缺血后脑组织的直接治疗，修复受损的神经元，提高其生存能力，同时也可以诱导缺血区内的新生血管生成，改善缺血区的血流量，减轻脑水肿，间接促进神经功能的恢复。本研究结果显示，与术前1 d 比，术后24 h 及术后7 d 患者血清VEGF、bFGF 水平均降低，不同时间点血清VEGF、bFGF 水平比较，差异有统计学意义，与夏士涛等［12］的动物研究相似。刘文田等［13］研究指出，VEGF 与脑组织损害相关，其水平升高可作为EV71 型手足口病脑组织损害的独立影响因子。本研究还显示，术后24 h 及术后7 d 患者初发血肿最宽径、初发血肿最长径、脑组织与颅骨内板间隙均减小，不同时间点初发血肿最宽径、初发血肿最长径、脑组织与颅骨内板间隙比较，差异有统计学意义。原因推测为与抑制硬膜VEGF、bFGF 表达相关。术后7 d 时血清VEGF、bFGF与初发血肿最宽径、初发血肿最长径、脑组织与颅骨内板间隙均呈正相关。即术后血清VEGF、bFGF 水平越高，脑组织恢复越差。分析其原因，可能是由于阶梯式降压配合引流术后血肿体积缩小、血肿形成的占位作用减弱，使脑缺血和缺氧条件逐步改善，进而降低bFGF 含量，从而导致血清bFGF 水平逐次下降［14］。bFGF 和VEGF 可以直接作用于受损的脑组织，修复受损的神经元，提高其生存能力，同时也可以诱导缺血区内的新生血管生成，改善缺血区的血流量，减轻脑水肿，间接促进神经功能的恢复［11］。

综上所述，慢性硬膜下血肿患者阶梯式降压配合引流术治疗后，脑组织恢复情况仍欠佳，考虑为与术后血清VEGF、bFGF 水平降低相关，术后早期监测其血清VEGF、bFGF 水平，对于脑组织的恢复具有重要意义。