儿童社区获得性肺炎病例病原谱分析

黄小燕 东建亭 曾宪鍫

儿童社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是我国5 岁以下儿童的主要致死疾病，该病大部分缺乏特征性的临床症状，需要借助病原学方法才能确诊；但传统的病原体分离培养和免疫学方法存在很多缺陷，难以及时准确地发现病原体［1-2］。本研究回顾性分析了805 例于2018年12月到2019年11月在广东省人民医院珠海医院（珠海市金湾中心医院）就诊，符合儿童社区获得性肺炎诊断且其呼吸道标本采用多重PCR 和Luminex 液相芯片杂交技术进行了13 种常见呼吸道病原体核酸检测的患儿的数据。通过对不同季节和年龄组的病原体谱分析，总结流行病规律，希望借此帮助临床医生形成更准确的临床诊断，使患儿获得更好的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年12月至2019年11月在广东省人民医院珠海医院（珠海市金湾中心医院）就诊，符合儿童CAP 诊断并进行了13 种常见呼吸道病原体核酸检测的805 例患儿的资料。其中，男性475 例，女性330 例；0～6月龄患儿85 例（10.56%），6～12月龄患儿162 例（20.12%），1～3 周岁患儿267 例（33.17%），3～7 周岁患儿226 例（28.07%），7 周岁以上患儿65 例（8.07%），中位数年龄为2 岁。诊断标准依据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》和《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013 修订）》［2］。

1.2 方法

1.2.1 标本采集患儿咽拭子置于样品保存管中，冷藏（2～8℃）保存，并在2 小时内冷藏运输实验室进行检测。

1.2.2 实验室检测

由广州达安临床检验中心实验室完成，试剂盒覆盖的病原体包括7 种DNA 病原：AdV、hBoV、MP、Hi、BP、MC、SP 和6 种RNA 病毒：RSV、hMPV、FluA、FluB、PIV 和HRV。采用启动液相芯片检测仪（美国Luminex 公司，型号：Mag-Pix50）检测。

1.3 数据分析

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料以（）表示，两两比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，采用Fisher 确切概率法检验，对各年龄组的儿童住院肺炎病例的病原谱进行分析和比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原学检测结果

在805 例儿童CAP 患儿中，病原体核酸阳性的患儿为580 例（72.05%），检出两种或以上病原体核酸阳性的患儿为235 例（29.19%）。在检测覆盖的13 种病原体中，检出率最高的3 种病原体分别是肺炎链球菌（SP）242 例（30.06%）、呼吸道合胞病毒（RSV）118 例（14.66%）和肺炎支原体（MP）101例（12.55%）；而混合感染率排名前5 的病原体分别是SP（18.88%）、RSV（8.49%）、MC（8.32%）、Hi（7.33%）和MP（5.96%）。见表1。

表1 805 例患儿下呼吸道感染标本病原体感染率结果［n（%）］Table 1 Infection rates of pathogens in 805 children with lower respiratory tract infections［n（%）］

2.2 不同年龄组的病原体检出情况

在0～6月龄、6～12月龄和1～3 周岁的患儿中，检出率最高的是RSV，检出率分别达到30.59%、22.22%和17.6%；而3 周岁以上患儿中RSV 检出率大幅下降，不足10%，总体呈现低年龄感染的特点。SP 在3～7 周岁组检出率最高，达到31.42%，在除0～6月龄组外的其他年龄组的患儿中检出率达到20%以上；然而在0～6月龄仅检出10 例（11.76%），检出率明显低于其他年龄组。在＞7 周岁组检出率最高的是MP，阳性患儿占比29.23%；它与SP 的感染特点接近，即随着年龄增加检出率上升。另外要特别注意的是，Adv 在大于3 岁的两个年龄组（3～7 周岁组和＞7 周岁组）检出率均超过10%，而在低龄组的检出率较低，感染规律与MP 类似。13 种呼吸道病原体在各年龄组中的检出率见表2。

表2 不同年龄组下呼吸道感染患儿的病原体检测结果［n（%）］Table 2 Pathogen detection results of children with lower respiratory tract infection in different age groups［n（%）］

2.3 各病原体检出率的季节变化

在13 种病原体中，呈明显季节变化的病原体有SP、HRV、MP、RSV、MC、HI 和ADV。SP 的检出率在2月份和11月份有两个明显的检出高峰，检出率均大于40%；在7～9月份则维持在较低水平，形成波谷。HRV 检出高峰在10月份，检出率接近20%。与其类似的是MP、MC、ADV 和MP 在7～10月也维持较高检出率，达到20%以上；MC 检出高峰期则是10～11月份；Adv 的检出率从1月份开始缓慢上升，在11月份达到峰值，接近20%。与MP、MC 和ADV相反，RSV 的检出高峰在1～3月份；随后一直维持在较低的检出水平。Hi 的检出率亦呈现明显的季节性，5月份达到高峰，之后缓慢下降，在8月份之后维持一个较低的水平。另外的6 种病原体BP、hBoV、PIV、FluA、FluB 和hMPV 无明显的季节变化规律。13种病原体详细的季节变化规律见图1。

图1 805 例患儿标本中13 种呼吸道病原体检出率的季节分布特点Figure 1 Theseasonal distribution of 13 respiratory pathogens in 805 children

3 讨论

CAP 是我国儿童的常见病，其致病病原体多样。在临床上，通过临床症状和影像学资料往往难以判别致病病原体，需要依靠病原学方法进行病原体的确诊。在805 例纳入研究的患儿中，病原体核酸阳性的患儿为580 例（72.05%），检出两种或以上病原体核酸阳性的患儿为235 例（29.19%）。混合感染（两种或以上病原体）对低龄儿童有更高的偏好性［2］；与单一病原体相比，在临床上往往预示更严重的临床症状和更差的预后。本研究中混合感染前5 位的致病微生物中的SP、MP、MC 和Hi 皆为疾病条件致病微生物。该类微生物通常定植于健康人群的呼吸道粘膜中，在原发感染出现或机体免疫力下降之后引起继发性感染。依赖传统检测手段对原发感染病原体进行检测，往往会导致对此类微生物漏诊而延误病情［3-6］。

本研究通过对各年龄组的患儿的病原体谱进行分析，发现随着年龄组的增长，FluB、MP、MC、Adv 和SP 均呈现检出率逐步升高的趋势；而RSV、PIV 的检出率则呈现比较明显的下降趋势。对缺乏病原学检测手段的基层医院或边远地区的儿科临床医生，可参考上述病原体年龄组间差异结果。在选择经验性的治疗组合前，根据不同年龄段儿童的病原体谱特征，合理用药，提高临床诊断过程的效率。

本研究亦表明SP、MP、HRV、RSV、Adv、MC和Hi7 种病原体的检出率呈明显季节变化规律；RSV 检出高峰出现在3月份；SP 的检出率在2月份和11月份有两个明显的检出高峰；Hi 检出率在5月份达到高峰；MP 在7～10月也维持较高检出率；HRV、MC 和ADV 的检出高峰期均是10～12月份。大部分病原体的发病规律与孙志豪等人2017～2018年在东莞地区的研究结果类似，提示珠三角地区邻近区域相近年份的监测结果，可为区域内的疾病流行病学情况提供借鉴［7-9］。

综上所述，基于液相芯片法的流式PCR 技术检测通量更大，与传统培养或免疫学方法相比，具有更高的检出率，可大规模运用于CAP 监测项目，使患者获益［10-13］。但该检测技术对实验室和人员场地要求较高，在基层医院不能开展，这限制了该技术的运用；同时，检测结果的特异性不如传统的病原学分离培养方法。本研究结果提示，临床医生在临床诊疗活动中应注意病原体混合感染对患者疾病影响，病原体流行的季节变化，年龄组常见病原体差异等流行病学规律；从而更快地锁定感染病原体，合理选择药物，使患儿获得更好的治疗。