T2DM合并SCH患者肾功能变化研究

白威峰 张珍

2 型糖尿病（diabetes mellitus，T2DM）易诱发糖尿病肾病、血管神经病变、视网膜病变等并发症，严重危害患者的身体健康，T2DM 发病人数近年来呈明显上升趋势。有研究表明，糖尿病与甲状腺疾病关系密切，两者同属于内分泌疾病且拥有相同的免疫学基础，糖尿病患者的甲状腺疾病发生率和甲状腺抗体阳性率显著高于非糖尿病患者［1］。亚临床甲状腺减退症（subclinical hypothyroidism，SCH）是T2DM 患者最常见的甲状腺疾病［2］，甲状腺激素水平可影响患者的糖脂代谢，进一步加快糖尿病并发症的发展进程［3］。但2 型糖尿病患者是否入院即进行甲状腺功能检测存在争议。本研究主要探讨单独T2DM 及T2DM合并SCH患者肾功能指标的差异，为T2DM 患者是否需要及时行甲状腺功能检测提供数据支持，为临床及时采取干预措施提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年7月安徽省蚌埠市第一人民医院收治的88 例T2DM合并SCH患者作为观察组，其中男31 例，女57 例，年龄29～81岁，平均（60.43±12.57）岁，糖尿病病程0.04～33年，平均（9.92±7.90）年；将同期128 例T2DM（甲状腺功能正常）作为对照组，其中男50 例，女78 例，年龄32～82 岁，平均（58.26±10.97）岁，糖尿病病程0.04～33年，平均（8.72±6.49）年。两组人群的病程、年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者或家属已签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①T2DM 的诊断依据《中国2 型糖尿病防治指南（2017年版）》［4］；②SCH 诊断标准依据2017 版中国甲状腺疾病诊治指南［5］，即血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）＞4.5 μIU/mL，游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）以及游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）水平在正常范围的患者。排除标准：①1 型糖尿病患者；②严重的肝肾功能严重不全患者；③妊娠、哺乳者；④自身免疫系统疾病；⑤既往有甲状腺疾病史或甲状腺疾病家族史者。

1.3 检测方法

采集患者入院24 h 内空腹静脉血3 mL，3 500 r/min，离心半径17 cm，离心5 min，分离血清，上机检测其甲状腺相关指标［FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb 及肾功能相关指标（BUN、CysC、血β2-Mg）］；留取患者新鲜中段尿10 mL，检测其尿β2-Mg 及尿mALb。其中FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、β2-Mg、尿mALb 均采用化学发光法进行检测，仪器为深圳新产业全自动化学发光仪MAGLUMI X8，试剂盒由新产业公司配套提供；BUN、CysC 均采用贝克曼库尔特全自动生化分析仪AU5800 仪器检测，试剂来自上海九强生物科技有限公司。

1.4 各指标正常参考值

以下项目参考范围均来自试剂公司提供：FT3：2.0～4.2 pg/mL；FT4：8.9～17.2 pg/mL；TSH：0.3～4.5 μIU/mL；TGAb：0～95 IU/mL；TPOAb：0～30 IU/mL；血β2-Mg：0.9～2.5μg/mL；尿β2-Mg：0.01～0.19 μg/mL；尿微量白蛋白：0～10 μg/mL；CysC：0～1.03 mg/L。以下参考范围均来自卫生行业标准（WS/T 404.5）［6］：BUN：1.7～8.3 mmol/L。

1.5 统计学处理

使用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。非正态分布的计量资料用四分位数间距［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；相关性分析采用Spearman 秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组甲状腺激素及抗体水平比较

与对照组比较，观察组TSH、TGAb、TPOAb 水平升高，而FT4 水平降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组甲状腺激素及抗体水平比较［M（P25，P75）］Table 1 Comparison of thyroid hormone and antibody levels between the two groups［M（P25，P75）］

2.2 两组肾功能水平比较

与对照组比较，观察组血β2-Mg、尿β2-Mg、尿mALb、BUN、Cys C 水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肾功能水平比较［M（P25，P75）］Table 2 Comparison of renal function between the two groups［M（P25，P75）］

2.3 甲状腺激素及抗体与肾功能指标的相关性分析

Spearman 秩相关分析结果显示：TSH 与血β 2-Mg、尿β2-Mg、尿mALb、CysC 呈正相关（P＜0.05）；FT3、FT4、TGAb、TPOAb 与血β2-Mg、尿β2-Mg、尿mALb、CysC 均无相关性（P＞0.05）。见表3。

表3 甲状腺激素及抗体与肾功能指标的相关性分析Table 3 Correlation analysis of thyroid hormone and antibody with renal function indexes

3 讨论

T2DM 是多病因导致的以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病［7］，患病率高达10.4%，其发病率亦呈逐年上升的趋势。T2DM 最为常见的并发症是糖尿病肾病，它是导致终末期肾病的主要原因［8］。同属于内分泌疾病的糖尿病和甲状腺疾病拥有相同的免疫学基础，糖尿病患者罹患甲状腺疾病的风险较非糖尿病患者高2～3 倍。大约14.1%的糖尿病患者合并SCH［9］，而SCH 会降低胰岛素敏感性，加快了糖尿病并发症的发展进程［3］。SCH 的临床症状比较隐匿，故容易引起漏诊或误诊。本研究T2DM合并SCH患者中女性为57 例，占总SCH 的比例为64.77%（57/88），这与国内研究［10］一致。因此对于T2DM 患者尤其是女性患者尽早行甲状腺功能检测，对SCH 的早发现、早诊断及适时采取临床干预有较大的临床意义。

本研究发现，观察组FT4 水平显著低于对照组，提示FT4 的变化会影响SCH 的疾病发展过程，这与陈晓蕾等［11］研究结果一致。本研究结果亦显示，SCH 组TGAb、TPOAb 水平显著高于对照组，提示甲状腺抗体水平可能与T2DM 患者的肾功能损害有关，这与李珍梅等［12］研究结果一致。分析可能机制为，SCH 与自身免疫机制异常密切相关，免疫系统的激活是肾脏疾病发生的重要因素，甲状腺自身抗体及抗原可继发并加重肾脏疾病［13］。因此对于入院患者检测甲状腺激素及抗体，对于SCH 的及时发现以及后续尽早干预治疗以减缓T2DM 肾脏损害有重要的临床意义。

β2-MG 作为小分子蛋白，主要经肾小球过滤并在近端肾小管被重吸收分解，仅有少部分通过尿液排出；正常人体内β2-MG 含量较低，其是反映肾小球或肾小管早期损伤的敏感指标。当肾脏早期损伤时，血清及尿β2-MG 水平会明显升高［14］。CysC 主要存在于人体的有核细胞中，其分子质量较小，可完全地经肾小球滤过，且不受性别、年龄、饮食、内分泌等影响［15］，可真实反映出肾小球滤过情况，是较好的早期肾功能评估生物标志物，评估价值优于血尿素氮及肌酐［16］。尿mAlb 绝大部分不能自由透过滤过膜，当尿液中出现mAlb 则表明肾小球滤过膜或肾小管重吸收功能受损，mAlb 亦是早期肾损伤的敏感指标。本研究结果显示，T2DM合并SCH患者的尿mAlb、血β2-Mg、尿β2-Mg、BUN、CysC 水平均显著高于对照组，揭示SCH 与肾功能损害密切相关。这与彭静［17］、沈艳等［18］研究结果一致。其相关机制可能为：①高水平的TSH 可导致血脂异常、血流动力学异常及内皮功能损伤，并导致机体自由基清除系统平衡紊乱，引起肾脏损伤；②SCH 可能会兴奋交感神经释放更多的儿茶酚胺，使得肾脏血流量减少，最终导致eGFR及肌酐清除率减少约1/3［19］。Zhou 等［20］报道了TSH每增加1 mIU/L，糖尿病肾病的患病风险增加1.09倍。因此对于T2DM 新入院患者要尽早检测甲状腺功能，对于SCH 的及时检出及后续对症治疗、减缓T2DM 并发症具有重要临床价值。

进一步Spearman 秩相关分析研究结果显示，TSH 与血β2-Mg、尿β2-Mg、尿mALb、CysC 等肾功能指标关系密切，提示SCH 在T2DM 患者肾脏疾病的发生及发展中起着重要的作用，这与韦艳鸿［21］观点一致。

综上所述，SCH 对于T2DM 患者的肾功能有较大影响，因此T2DM 患者入院应及时进行甲状腺功能检测，如发现合并SCH 者应尽早进行干预治疗，以减缓糖尿病肾脏疾病的发生发展，改善患者生活质量。