剖宫产术后切口妊娠的MRI诊断价值研究

刘清霞

（钦州市妇幼保健院放射科 广西 钦州 535000）

剖宫产切口部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是异位妊娠中的一种类型，具体为胚胎着床到前次剖宫产切口瘢痕部位，在剖宫产率增长下而随之升高[1]。CSP的主要危害性在于可能引发子宫破裂，若诊治不及时可危及患者生命安全[2]。同时，剖宫产切口部位组织薄弱，且多存在愈合不良、子宫蜕膜发育不良等情况，极大增加了CSP阴道流血风险。为此，对于CSP的早期识别在保护患者安全方面至关重要[3-4]。目前多采用影像学技术辅助CSP诊断，尤其以磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）应用广泛。本研究中针对2020年2月—2021年12月院内经手术与病理证实的45例CSP患者的MRI检查资料进行了回顾性分析，探究其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月—2021年12月于钦州市妇幼保健院经手术与病理证实的45例CSP患者为观察对象。患者年龄26～38岁，平均年龄（33.62±1.05）岁；孕次2～3次，平均孕次（2.52±0.21）次；剖宫产次数1～3次，平均（1.50±0.21）次。患者均签署知情同意书。纳入标准：①既往剖宫产史；②尿妊娠试验为阳性。排除标准：①其他异位妊娠类型；②造影剂过敏者；③临床资料不完整者。

1.2 方法

仪器采用联影-UMR580 1.5T MRI扫描仪。6通道相控阵体部线圈进行盆腔扫描，辅助患者取仰卧位，指导其平稳呼吸。盆腔横轴位与矢状位T1WI序列：TR 570 ms，TE 10.2 ms；T2WI序列：TR 3 690 ms，TE 132 ms。预先平扫，后增强扫描，高压注射器静脉注入非离子对比剂钆特酸葡胺2 mL/kg，速率为2.0 mL/s。层厚、间距3.01 mm，扫描延迟67 s，采集动脉期、静脉期、延迟期图像。

1.3 观察指标

①以病理诊断结果为标准，统计MRI诊断符合率。②观察不同类型CSP的妊娠情况，包括距离上次剖宫产时间、阴道出血时间、停经时间、β人绒毛膜促性腺激素（chorionic gonadotropin，β-hCG）。③MRI评估分级：未累及肌层且分界清楚为0级；稍累及且与肌层分界较清楚为1级；处在肌层内，分界不清，未累及浆膜层为2级；团块或孕囊膨出向浆膜层，向膀胱突起为3 级。④总结不同类型CSP影像学特征。⑤观察不同类型CSP临床结局，包括β-hCG转阴时间、清宫术中出血量、子宫动脉栓塞术、子宫切除。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，行t检验，多组间采用方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI诊断CSP符合率

45例患者均经病理检查确诊为CSP，经MRI诊断确诊44例，符合率为97.78%。见表1。

表1 MRI诊断CSP符合率

2.2 比较不同类型CSP妊娠情况

外生型CSP距离上次剖宫产时间（46.52±5.18） 个月、阴 道 出 血 时 间（7.62±1.34）d、停 经 时 间（58.24±5.62） d、β-hCG（23050.41±580.68） mIU/ mL，与内生型CSP的（47.42±6.24）个月、（7.42±1.06）d、（57.68±5.23）d、（23142.50±602.18）mIU/mL对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 比较不同类型CSP MRI表现

外生型孕囊与瘢痕接触面长度长于内生型，孕囊与膀胱间子宫肌层厚度小于内生型，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 比较不同类型CSP MRI表现（± s，mm）

表2 比较不同类型CSP MRI表现（± s，mm）

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2.4 比较不同分级CSP患者MRI表现

不同分级CSP患者孕囊与瘢痕接触面长度、孕囊与膀胱间子宫肌层厚度对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 比较不同分级CSP患者MRI表现（± s，mm）

表3 比较不同分级CSP患者MRI表现（± s，mm）

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2.5 比较不同类型CSP临床结局

外生型患者的β-hCG转阴时间长于内生型，清宫术中出血量比照内生型患者较多，子宫动脉栓塞术治疗构成比高于内生型，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 比较不同类型CSP临床结局

3 讨论

CSP是一种剖宫产并发症，同时也属于宫外孕，需终止妊娠，妊娠时间延长而增加危害性[5-8]。在剖宫产手术分娩率的增长下，产生疤痕妊娠的概率也随之升高，子宫内膜发育不良，受精卵需要吸收更多养分生长在子宫疤痕上，进而形成切口妊娠。关于CSP的临床表现，既往剖宫产史女性常规有停经史，早期多不存在明显表现，部分患者通过B超检查发现。患者在短时间停经后可发生不规则阴道出血，作为患病后首发症状，其特征为点滴状，严重时可见大出血。部分患者有轻微腹部疼痛症状。若患者有突发剧烈腹部疼痛甚至休克，则可能为子宫破裂或破裂风险较高。鉴于CSP的高风险性，早期精准判断病情至关重要。对于切口妊娠以往多采用阴道超声检查，后在彩色多普勒超声技术发展下，可检测切口妊娠局部血流，在一定程度提升了诊断敏感度[9-10]。但容易受到检查手法与医生经验的影响。而近年来MRI技术在切口妊娠诊断中的价值越来越受到关注。

本研究中以病理结果为标准，45例患者均经病理检查确诊为CSP，经MRI诊断确诊44例，符合率为97.78%。证实了MRI诊断精准度较高。同时对MRI诊断不同类型CSP的价值进行了分析。外生型孕囊与瘢痕接触面长度长于内生型，孕囊与膀胱间子宫肌层厚度小于内生型，组间差异有统计学意义。此结果提示，内生型与外生型CSP在MRI表现上可呈现显著差异，而此种差异性有助于进行两种类型鉴别诊断。MRI的无创性优势是其得以广泛应用，并作为多种疾病常规检查方法的关键。且MRI还可多平面成像，具有较高组织分辨率，针对血流敏感性较高，便于进行胎盘植入类型的鉴别。在盆腔脏器结构检查方面，MRI的优势明显高于超声检查，并能够进行病灶体积测量，为后续治疗提供指导。

在影像学特征方面，其中内生型CSP发生后胚胎可向子宫峡部与宫腔生长，但基于处在瘢痕部位，容易发生大出血。且上次剖宫产分娩后，瘢痕部位肌纤维缺乏，一旦发生出血则止血难度较高，甚至可危及患者生命安全。外生型CSP病情更为复杂，孕囊深植到瘢痕，向子宫肌层生长，孕早期发生大出血风险较高[11]。为此，对于CSP并不建议保胎，需要及时终止妊娠，避免其进一步发展对患者造成更大伤害。总结不同类型CSP的风险性及生长特征存在一定差异，且治疗方法也有所不同，为此，早期进行CSP类型鉴别至关重要。MRI技术软组织检测分辨率较高，可多序列、多方位、多层面显示子宫肌层、子宫切口瘢痕与孕囊关系[12]。同时还有助于早期判断孕囊植入部位，通过增强扫描能够显示孕囊血供情况，从而评估CSP相关性子宫破裂出血。若常规超声检查显示疑似CSP，但无法确诊，可通过MRI检查进一步确诊，并指导后续治疗。但MRI也存在一定缺陷，如检查所用时间较长、所需费用相对较高，对患者个人条件要求高，在检查前需要充分明确是否存在MRI检查禁忌证。关于疾病治疗，根据切口妊娠的情况，是否穿透子宫浆膜层，是否侵犯膀胱，决定是否进行腹部手术或阴道手术。若切口妊娠未穿透子宫浆膜层，侵犯膀胱，可经阴道行局部病变切除。在治疗方案选择方面MRI检查也可提供重要指导。在MRI分级方面，不同分级CSP患者孕囊与瘢痕接触面长度、孕囊与膀胱间子宫肌层厚度对比差异有统计学意义。分级越高提示病情复杂程度及风险性越高。为此，相应的治疗方案也存在一定差异，针对0级患者多采用保守治疗，1级患者结合实际情况可联合清宫术治疗，2级与3级患者多采用联合手术治疗。依据MRI分级结果可精准评估患者病情风险，并选择适合治疗方法，以确保针对性及安全性。

关于不同类型CSP的临床结局差异性，本研究发现，外生型患者的β-hCG转阴时间长于内生型，清宫术中出血量比照内生型患者较多，子宫动脉栓塞术治疗构成比高于内生型，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。此结果进一步证实，外生型CSP患者所面临的风险较高。CSP发展结局可分为两种，首先，妊娠囊向子宫峡部或宫腔内生长，需及时结束妊娠。极少数形成低置胎盘或前置胎盘，可能生长到活产，但胎盘植入风险较高。若植入深且面积大，则需及时切除子宫，避免出现大出血而危及产妇生命。其次，妊娠囊在瘢痕部位向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，妊娠早期可发生大出血事件。在对CSP明确诊断后，可采用多种手段进行治疗。以应用较为广泛的介入治疗为例，选择性髂内动脉或自动动脉栓塞为目前常用疾病诊治方法。针对CSP大出血患者的止血效果显著，且能够保留子宫与生育功能。子宫动脉栓塞术可替代子宫切除用于止血治疗中。将介入治疗与清宫术联合应用，有助于减少CSP患者出血，并降低手术难度及操作风险，保护患者生育功能。清宫术为主要治疗手段，但较少会单独用于CSP治疗中，可与其他诊治方法联合应用。若CSP患者孕周不超过7周，经检查病灶凸向子宫腔，病灶与子宫浆膜面基层厚度超过3.5 mm，可应用选择性腹腔镜辅助下清宫术治疗。术前给予双侧子宫动脉栓塞术治疗有利于减少清宫术后出血，或作为术后出血的补救性治疗手段。

综上所述，MRI对于剖宫产切口部妊娠诊断价值较高，有助于进行内生型与外生型的鉴别，进一步为临床治疗方案提供更好的参考。