补中益气五苓汤加减联合雷火灸治疗高血压性心力衰竭气虚水停证疗效研究

李光智,林称心,王转转

(海南省中医院,海南 海口 571100)

高血压性心力衰竭是由于长期高血压引起的心脏终末期疾病,以胸闷气喘、浮肿、呼吸费力为主要表现。高血压性心力衰竭好发于中老年人,随着年龄增加患病率迅速增加,患者4年病死率达50%,且呈现年轻化趋势,是导致患者死亡的主要原因[1-2]。高血压所致的心脏负荷增加是引发心力衰竭的基础,表现为心脏射血分数逐渐降低,炎性因子失衡参与该病理过程,表现为肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)高表达[3]。炎性因子失衡持续存在可引起纤维化,最终引发心室重构,因此对于高血压性心力衰竭患者而言,调控炎性因子水平具有重要意义[4]。治疗方面,降血压、强心、利尿、预防心室重构联合应用是本病的一线治疗方案,但远期疗效有限。中医认为心主血脉,心气充足则血行通畅,水液代谢正常,心气虚则可引起浮肿,形成气虚水停证[5]。补中益气五苓汤是由补中益气汤合五苓散化裁而来,雷火灸具有温阳扶正、化瘀通络的功效,笔者采用补中益气五苓汤加减及雷火灸治疗慢性心力衰竭气虚水停证取得较好疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2020年6月至2022年11月海南省中医院收治的高血压性心力衰竭气虚水停证患者,随机分为对照组和观察组,每组68例。对照组年龄39～72岁,平均(52.29±4.91)岁;体重56～94 kg,平均(75.63±5.84)kg;病程1～13个月,平均(5.09±1.87)个月;合并疾病:糖尿病21例,高血脂症25例,慢性支气管炎11例,其他6例。观察组年龄36～74岁,平均(51.85±4.74)岁;体重53～95 kg,平均(76.15±5.57)kg;病程1～14个月,平均(4.87±1.72)个月;合并疾病:糖尿病19例,高血脂22例,慢性支气管炎13例,其他4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。海南省中医院医学伦理委员会已批准本研究,伦理编号20200403。纳入患者均签署知情同意书。诊断标准[6]:①患者有原发性高血压病史,并且存在呼吸费力、肢体浮肿、胸闷气喘、尿少症状,上述症状反复发作,严重时可出现三凹征;②血液N-末端脑钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-proBNP)平显著升高;③肺部湿啰音,心浊音界增大;④心功能降低,心脏彩超示左室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)降低。气虚水停证辨证标准[7]:主要症状包括喘息,胸闷气短,浮肿;次要症状包括乏力,舌淡紫,苔腻,脉细涩。病例纳入标准:符合高血压性心力衰竭诊断标准;患者年龄18～80岁;辨证为气虚水停证。排除标准:急性心力衰竭者;对受试药物过敏者;肝、肾功能障碍者;精神障碍或依从性差者;生命体征不平稳者;精神障碍或治疗依从性差者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:采用西医常规治疗,常规予控制高血压、限制水钠摄入。厄贝沙坦150 mg口服,1次/d;比索洛尔1.25 mg口服,1次/d;呋塞米20 mg口服,1次/d;螺内酯20 mg口服,1次/d;地高辛0.125 mg口服,1次/d。

1.2.2 观察组:在对照组基础上联合补中益气五苓汤加减及雷火灸治疗。补中益气五苓汤由黄芪30 g,白术、党参、猪苓、当归各15 g,陈皮、柴胡、升麻、桂枝、大腹皮、茯苓、泽泻各10 g,炙甘草3 g组成。乏力明显者加人参6 g;畏寒肢冷者加制附片10 g。药材由海南省中医院中药房统一提供并代煎,1剂/d,150 ml/次,2次/d。雷火灸:指导患者取合理体位,选择足三里、气海、膻中穴,将施灸部位充分暴露,雷火灸条点燃后放入雷火灸盒,将灸盒放置于施灸部位距离皮肤6 cm处,测量施灸部位皮肤温度,用大浴巾遮盖。8 min后掀开浴巾观察皮肤并重新计时,施灸过程中加强巡视,皮肤温度超过40 ℃时调整艾盒位置降低局部肤温。治疗过程中观察患者的皮肤情况,询问是否存在不适感。20 min/次,1次/d,两组均治疗8周。

1.3 观察指标 ①比较两组治疗前后血清转化生长因子-β1(Transforming growth factor-β1,TGF-β1)、血栓素B2 (B2 of thromboxane,TXB2)、白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、TNF-α等指标改善情况,空腹状态抽取静脉血标本后采用ELISA法测定。②比较两组治疗前后血清NT-proBNP水、醛固酮(Aldosterone,ALD)、内皮素-1(Endothelin-1,ET-1)改善情况。③采用心脏四维彩超(飞利浦EPIQ7)检测两组治疗前后LVEF、左心室后壁厚度(Left ventricular posterior wall,LVPW)、左室舒张末期内径(Left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)改善情况,由超声科医师统一检测。

1.4 疗效标准 显效:治疗后患者症状明显改善,心功能提高2级以上或达到1级,中医总症状积分降幅70%～94%;有效:治疗后症状缓解,心功能提高1级,中医总症状积分降幅30%～69%;无效:症状体征及实验室指标未改善[7]。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血清TGF-β1、TXB2水平比较 见表1。治疗前两组血清TGF-β1、TXB2水平比较差异无统计学意义(均P>0.05);治疗后两组血清TGF-β1、TXB2水平低于治疗前(均P<0.05);治疗后观察组血清TGF-β1、TXB2水平低于对照组(均P<0.05)。

表1 两组治疗前后血清TGF-β1、TXB2水平比较

2.2 两组治疗前后血清IL-6、TNF-α水平比较 见表2。治疗前两组血清IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后两组血清IL-6、TNF-α水平低于治疗前(均P<0.05);治疗后观察组血清IL-6、TNF-α水平低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组治疗前后血清IL-6、TNF-α水平比较(pg/ml)

2.3 两组治疗前后血清NT-proBNP、ET-1、ALD水平比较 见表3。治疗前两组血清NT-proBNP、ET-1、ALD水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后两组血清NT-proBNP、ET-1、ALD低于治疗前(均P<0.05);治疗后观察组血清NT-proBNP、ET-1、ALD水平低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。

表3 两组治疗前后血清NT-proBNP、ET-1、ALD水平比较

2.4 两组治疗前后心脏超声指标比较 见表4。治疗前两组心脏超声指标LVEDD、LVEF、LVPW比较差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后两组LVEDD、LVPW降低,LVEF升高(均P<0.05);治疗后观察组LVEDD、LVPW低于对照组,LVEF高于对照组(均P<0.05)。

表4 两组治疗前后心脏超声指标比较

2.5 两组临床疗效比较 见表5。对照组总有效率为82.35%,观察组总有效率为94.12%,差异有统计学意义(χ2=8.917,P<0.05)。

3 讨 论

机体长期处于高血压状态可引起左心肥大,是导致慢性心力衰竭的重要原因,目前低龄化趋势明显[8]。心力衰竭的常规治疗药物包括ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂,有助于降低患者的入院率甚至病死率。但是单纯采用西医治疗整体疗效仍不理想,长期应用药物不良反应大,且患者药物敏感性随着病程延长而降低[9-10]。细胞因子活化是高血压性心力衰竭发生的重要机制,Th1/Th2失衡是炎症反应的关键,IL-6是由Th1细胞分泌的炎症启动因子,在炎症反应中发挥着重要作用[11-12]。IL-6高表达导致Th1/Th2平衡倾斜向Th1,促使单核/巨噬细胞活化,肥大细胞脱颗粒,提高血管通透性,刺激炎性渗出[13-14]。IL-6升高时可导致血管受损,血管内皮功能损伤,引起血管收缩,使血压升高,同时IL-6高表达时还可促使氧自由基堆积,对心肌细胞线粒体功能造成严重影响,从而引起心力衰竭[15-16]。TNF-α是炎症网络中的关键因子,可刺激T细胞活化,增强其细胞毒活性,还可影响线粒体功能,加重心力衰竭,此类患者血液中TNF-α、IL-6水平明显升高[17-18]。ET-1是重要的强缩血管物质,其水平升高后可因血管收缩而导致供血供氧障碍,高血压患者体内ET-1水平升高[19-20]。本研究结果显示,治疗后观察组血清ET-1、IL-6、TNF-α等指标低于对照组,提示炎症反应得到有效调控。

高血压性心力衰竭患者存在高凝状态,血管内皮损伤后血小板功能活化,TXB2来源于活化的血小板。高凝状态持续存在可影响治疗效果,诱发血栓形成,高血压性心力衰竭患者血液中TXB2水平升高,调控其水平有助于疗效评估[21]。高血压长期存在会引起心室重构,心肌顺应性降低。多项研究表明,心室重构以纤维化为基础,TGF-β1是多靶点致纤因子,对于纤维化严重程度评估有重要意义[22-24]。TGF-β1/Smads通路激活是引发纤维化的关键机制,通路激活时细胞外基质代谢障碍,高血压患者体内TGF-β1水平升高,高表达时通路激活,进而引起心室肥大[25]。ALD是一种可调节肾素-血管紧张素-ALD系统的神经内分泌激素,可引起水液代谢失常、水钠潴留,参与心衰的发生及发展,高血压性心力衰竭患者血液中ALD呈现高表达[26]。本研究治疗后观察组血清TGF-β1、NT-proBNP、ALD水平更低,纤维化进程得到有效改善。

心力衰竭首次见于《脉经·卷第三》,隶属于中医“怔忡”“痰饮”“水肿”“心水”等疾病范畴,本病病位在心,发病与肺脾肾等脏腑相关,病性本虚标实。肺主宣发肃降,通调水道,脾主运化,肾主开阖,三脏功能正常是保证水液正常代谢的基础。《医宗必读》曰:“虚人水肿,土虚不能制水也”,提出脾虚是引起浮肿的重要机制,强调治水从健脾入手。心主血脉,维持血脉正常运行,心气亏虚则心主血脉失调,心气亏虚日久阳气亦虚,血脉运行无力,水湿不化聚成痰饮,瘀血阻滞。心阳亏虚则水液代谢失调,胸阳不展,故而胸痹;心阳亏虚则痰饮内生,影响血液运行,甚至心脉闭塞;水液代谢失调,故而肢体浮肿。补中益气五苓汤是由补中益气汤和五苓散化裁而来,方中黄芪为君药,有补益肺脾功效,促进元气修复;白术燥湿健脾,与黄芪合用则益气之力增,且有利尿作用;党参益气健脾,与白术合用则补益之力增;茯苓健脾渗湿,利水消肿,与党参、白术合用体现四君子汤之义,合为臣药;猪苓利水消肿;当归养血补血、通络止痛,与黄芪合用则气血同补;柴胡疏肝解郁、升阳,升麻升阳解毒,促进脾气恢复;大腹皮行气消胀、利水消肿;病痰饮者当以温药和之,桂枝温阳散寒,促进水液代谢恢复;陈皮理气健脾、燥湿,促进脾运功能恢复,合为佐药;炙甘草为使药。雷火灸属于中医特色外治法,是多种中药粉末加上艾绒制成艾条,药物透达病灶,透入相关穴位内的一种灸法,具有温经散寒、化瘀止痛、消肿散结功效。雷火灸燃烧时产生的温热效应发散出的红外线网更有渗透力,雷火灸膻中具有宽胸开痹功效。研究表明雷火灸膻中可改善冠脉血供,纠正心肌细胞缺氧状态,提高心脏射血分数[27-28]。雷火灸膻中还可增加心肌收缩力,减少心肌耗氧量,改善左室顺应性,降低前负荷,缓解心力衰竭引起的症状[29-30]。足三里、气海均是人体常用的保健穴,具有扶正固本、强身功效,可促进元气修复。本研究结果显示,治疗后观察组LVEF大于对照组,LVPW、LVEDD低于对照组,治疗后观察组总有效率高达94.12%。提示补中益气五苓汤加减联合雷火灸有助于改善心室重构,提高临床疗效。综上所述,补中益气五苓汤加减及雷火灸的作用机制主要包括:①补中益气五苓汤加减及雷火灸有助于调控炎性因子,减轻炎症反应,降低IL-6表达;②补中益气五苓汤加减及雷火灸可调控TGF-β1水平,预防纤维化;③补中益气五苓汤加减及雷火灸有助于预防心室重构,提高临床疗效。

综上所述,补中益气五苓汤加减及雷火灸治疗高血压性心力衰竭气虚水停证患者有助于减轻炎症反应,改善心功能,延缓心室重构,提高临床疗效。